Гістологічна оцінка

ОПИС дослідженнявгору

Фіксація та транспортування тканинного матеріалу

Відповідно до рекомендацій AASLD (2009), оптимальні розміри біоптату печінки, забір якого здійснено голкою, у дорослих становлять 20–30 мм у довжину та ≥1,2 мм у діаметрі (голка 16 G або грубша). Біоптат печінки, зібраний за допомогою голки, має набагато вищу діагностичну цінність, ніж отриманий хірургічним способом, оскільки забір останнього обов’язково здійснюється субкапсулярно, що впливає на оцінку фіброзу. Крім того, відсікання фрагмента печінки під час операції спричиняє пошкодження двох інших боків біоптату, а, додатково, під час операції на печінці виникає клітинна реакція під назвою «хірургічний гепатит», яка спотворює гістологічну картину.

Якщо планується дослідження заморожених тканин, зразки біопсії слід доставити в патоморфологічну лабораторію патології, не фіксуючи їх, не пізніше ніж через 3 години після забору. Відразу після забору біоптат слід помістити в скляну посудину між марлевими серветками, змоченими фізіологічним фосфат-буферним розчином (PBS), і зберігати в холодильнику (8-12°C) до моменту транспортування. Стандартне патоморфологічне дослідження не вимагає заморожування матеріалу, і його цілком дотатньо помістити в забуферений 4% розчин формаліну.

Співпраця лікаря з патологоанатомом вимагає надання такої повної базової інформації про пацієнта, як:

1) результати серологічних та вірусологічних тестів на зараження гепатотропними вірусами

2) результати біохімічних тестів (включаючи ліпідний профіль та дані про порушення вуглеводного обміну)

3) індекс маси тіла (ІМТ)

4) інформація про застосовувані ЛЗ, зловживання алкоголем

5) суттєві дані з сімейного анамнезу

6) результати візуалізаційних досліджень печінки.

Ці дані дозволяють правильно інтерпретувати гістологічні зміни у біоптаті печінки.

Методи фарбування зрізів з біопсії печінки

Стандартне фарбування:

1) фарбування зрізів гематоксилін-еозином (HE)

2) фарбування сполучнотканинних волокон (напр., 2R хромотропом-аніліновим блакитним - CAB)

3) імпрегнування сріблом ретикулярних волокон методом Гоморі.

Рішення про додаткове фарбування (напр., для виявлення заліза методом Перлса, фарбування PAS та PAS-реакція після оброблення діастазою) та методи дослідження (напр., електронна мікроскопія) приймає патоморфолог на основі оцінюваних гістологічних зображень.

У багатьох випадках дуже важливу роль відіграє імуногістохімічне фарбування із застосуванням біологічних реагентів (полі- та моноклональних антитіл). Вони дозволяють ідентифікувати гепатотропні антигени вірусу, α1-антитрипсин, мікроорганізми, фенотип запальних клітин або клітинні структури.

РЕЗУЛЬТАТИвгору

Бажано вказати довжину біоптату та кількість портальних трактів, які містяться у досліджуваному матеріалі, що важливо для підтвердження його репрезентативності. Результат гістологічного дослідження печінки повинен містити опис виявлених змін та їх інтерпретацію, результати імуноморфологічних тестів (включаючи картину, інтенсивність та ступінь експресії антигенних білків гепатотропних вірусів, експресію інших молекул - цитокератинів, убіквітину, молекул, що визначають фенотип клітин імунної системи або тип новоутворення) та заключення.

Словник основних гістопатологічних термінів

Запальна активність - вираженість некрозапальних уражень, розташованих інтралобулярно або в граничній пластинці, і щільність запального інфільтрату в портальних трактах. Вираженість (оцінка [grading] - G) оцінюється в різних бальних системах, починаючи від найпростіших: від 1 до 4 балів і до найточніших: від 1 до 18 балів (табл. III.J.2-1).

Апоптоз - запрограмована загибель клітини; спосіб загибелі клітин, морфологічно розрізняють на основі ущільнення і фрагментації ядра та цитоплазми з утворенням апоптотичних тілець як заключної стадії процесу (рис. III.J.2-1). Вважається, що ацидофільні тільця (т. зв. тільця Каунсільмана) у печінці є залишком гепатоцитів, які загинули в процесі апоптозу.

Тільце Меллорі - аморфне, еозинофільне клітинне включення з домінуючою білковою структурою, що утворилося в результаті руйнування проміжних фібрил цитоскелета гепатоцитів (рис. III.J.2-2).

Дуктопенія - відсутність жовчних проток у ≥50 % портальних трактів (рис. III.J.2-3). Це стосується групи захворювань жовчних шляхів, які називаються синдромом зникаючих жовчних проток (vanishing bile duct sydrome).

Лімфоїдні фолікули - скупчення лімфоїдних клітин з фенотипом CD 20 (лімфоцити В) та нечислених Т-лімфоцитів і дендритних клітин центрів розмноження (рис. III.J.2-4 та рис. III.J.2-5). Вони присутні у портальних трактах під час хронічних запальних процесів та первинного холангіту, а це явище відоме як лімфаденоплазія.

Одноядерні (лімфоїдні) клітини - загальне визначення складу запального інфільтрату в печінці. В основному це клітини лімфоцитарної (Т і В) та моноцитарно-макрофагальної систем.

Ступінчастий некроз (piecemeal necrosis, interface hepatitis) - некроз гепатоцитів у граничній пластинці із запальною реакцією (рис. III.J.2-6) Оцінюється в балах як категорія запальної активності: від мінімальної, через слабко виражену та помірну до високої.

Вогнищевий некроз - некротичні зміни паренхіми печінки, розташовані інтралобулярно (рис. III.J.2-7). Поодинокі загиблі гепатоцити супроводжує запальна реакція, що складається переважно з мононуклеарних клітин. Ступінь вираженості вогнищевого некрозу оцінюється в балах як категорія запальної активності: від слабко вираженої через помірну до тяжкої.

Мостовидний некроз - смуговий некроз деяких часточок (рис. III.J.2-8), поширеність та розташування якого визначаються як:

1) порто-портальний - зона некрозу з’єднує суміжні портальні тракти

2) порто-центральний - зона некрозу проходить між портальним трактом і центральною веною

3) центрально-центральний - смужка некрозу з'єднує найближчі центральні вени.

Колікваційний некроз - механізм загибелі клітин, відмінний від апоптозу. Морфологічно він проявляється як посилена базофілізація цитоплазми, розмитість контурів цитоплазматичної мембрани, збільшення об’єму клітинного ядра та розрідження ядерного хроматину (рис. III.J.2-9).

Перипортальна ділянка - анатомічний елемент структури печінки. Складається з: жовчної протоки, артеріальної судини, венозної судини та лімфатичної судини. Каркас портального тракту складається з колагенових волокон, ретикулярних волокон, фіброцитів та фібробластів (рис. III.J.1-2). За звичайних умов поодинокі одноядерні клітини можуть візуалізуватися в портальному тракті.

Дуктулярна реакція - утворення численних жовчних проток на периферії портальних трактів (часто без видимого просвіту — т. зв. неохолангіоли), що супроводжуються запальною інфільтрацією з мононуклеарних клітин і гранулоцитів, а при більш тривалому процесі - і фіброзом (рис. III.J.2-10). Таке зображення іноді називають біліарним ступінчастим (biliary piecemeal necrosis) некрозом (рис. III.J.2-11). Дуктулярна реакція є морфологічним симптомом холестазу.

Стеатоз - накопичення жиру (переважно тригліцеридів) у гепатоцитах. Морфологічно розрізняють мікро- та макровезикулярний стеатоз (рис. III.J.2-12 та рис. III.J.2-13). Гістопатологічний опис визначає його локалізацію та вираженість. У звичайних умовах стеатоз вражає окремі гепатоцити. Вираженість стеатозу оцінюється у третинах відсотків (приблизно: 0-33%; 33-66%; 66-100%).

Стеатоз з домінуванням макровезикулярного може бути морфологічним маркером метаболічного синдрому (з супутньою жировою дистрофією печінки), цукрового діабету, пошкодження алкогольного ґенезу, вірусного гепатиту С та дії деяких лікарських засобів.

Мікровезикулярний стеатоз, що виникає рідше, спричинений токсичним впливом екзогенних речовин (ЛЗ, інших хімічних сполук), метаболічними порушеннями (гострий жировий гепатоз вагітних, порушення циклу синтезу сечовини, спадкові порушення обміну жирних кислот, мітохондріальні цитопатії).

Псевдогландулярні структури - порушення трабекулярної структури часточки печінки - сусідні гепатоцити, розташовані навколо круглої ділянки, створюють зображення, що нагадує поперечно перерізану залозисту трубку. Це явище виникає при холестазі та високоактивних гепатитах, ймовірно, як вираження регенерації гепатоцитів (рис. III.J.2-14 та рис. III.J.2-15).

Фіброз - утворення нових колагенових волокон. Найбільш частою причиною фіброзу є ураження паренхіми печінки. Ступінь поширення (стейджинг [staging] – S) оцінюють в балах у більшості систем за шкалою від 0 до 4 (табл. III.J.2-1), де 4 — цироз печінки (рис. III.J.2-16). Залежно від розташування колагенових волокон у печінці розрізняють:

1) портальний фіброз - збільшена кількість колагенових волокон у портальних трактах

2) перипортальний фіброз - займає не тільки портальний тракт, але й перипортальну зону часточки

3) перисинусоїдальний, перицелюлярний фіброз - депонування колагенових волокон в пазухах навколо окремих гепатоцитів (рис. III.J.2-17); найчастіше зустрічається при алкогольних та неалкогольних стеатогепатитах та при хронічних токсичних ураженнях печінки

4) мостовидний фіброз - є морфологічним маркером перенесеного некрозу в ході гепатиту з високою активністю (рис. III.J.2-18); завдяки розташуванню виділяють підтипи, які є аналогами підтипів мостовидного некрозу.

Балонна дистрофія - це прояв пошкодження гепатоцита та порушень водно-електролітного балансу. Гепатоцит явно збільшується в розмірах, його цитоплазма розріджена, ядра можуть бути збільшені, з пухкою структурою хроматину (рис. III.J.2-19). В результаті балонної дистрофії може розвинутися колікваційний некроз гепатоцита. Зустрічається при гострих та хронічних ураженнях печінки вірусної, алкогольної, токсичної, метаболічної етіології.

Ацидофільна дистрофія - пошкодження гепатоцитів в результаті процесу апоптозу. Гепатоцит зморщений, його ядро ​​зменшується, а хроматин фрагментований (рис. III.J.2-20). Кінцевою стадією ацидофільної дистрофії гепатоцитів є апоптотичне тільце (рис. III.J.2-1).

Периста дистрофія - гепатоцити мають трохи збільшений об’єм, заокруглені, їх цитоплазма на периферії клітини чітко прояснюється, а всередині клітини вона містить тонкі ниткоподібні або зернисті структури (рис. III.J.2-14 та рис. III.J.2-21). Це морфологічний маркер холестазу.