Гострий вірусний гепатит А

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Єдиним резервуаром вірусу гепатиту А (HAV) є людина. Інфекція, викликана HAV, щороку є причиною ≈1,4 мільйона випадків гострого гепатиту в усьому світі. Країни з високою ендемічністю (>90 % серопозитивного населення віком до 10 років) включають країни Південної Азії та Центральної і Південної Африки з поганими санітарними умовами. Регіони з проміжним ендемізмом (≥50 % серопозитивного населення віком <15 років) — це Центральна Азія, Латинська Америка, Північна Африка та Близький Схід. Низький ендемізм (≥50 % серопозитивного населення віком <30 років) фіксується у Східній та Південно-Східній Азії, Карибському басейні та Центральній і Східній Європі. Трапляються спорадичні та групові (спричинені зараженою їжею) захворювання. У Європі антитіла анти-HAV класу IgG (що вказує на перенесене інфікування HAV) виявляються у 7 % дітей віком до 15 років та у 70 % людей у віці старше 20 років (у Скандинавії у 15 % загальної популяції). У Польщі антитіла анти-HAV IgG виявлено у 48 % досліджуваних у віці ≤44 років і у 72 % у віці >44 років. Ризик зараження в оточенні пацієнта становить 15–20 %.

З 1980-х по 2017 рік Польща належала до зони з низьким рівнем ендемізму; на початку XXI століття захворюваність становила 0,09–1,7 (у середньому 0,4)/100 000 осіб (напр., у 2016 році було діагностовано 35 випадків). В основному хворіли люди, які подорожували до високоендемічних районів (найчастіше до Єгипту). У 2017 році різко зросла захворюваність у 85 разів: до кінця 2017 року було діагностовано 3006 випадків, а в 2018 році — 1455 випадків (захворюваність 3,79 на 100 000 осіб). Збільшення захворюваності також зафіксовано в інших розвинених країнах (зокрема в Європі, Північній Америці та Австралії).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

HAV — це РНК-вірус із сімейства Picornaviridae (табл. III.J.3-1). Зараження відбувається найчастіше фекально-оральним шляхом, також можливе зараження під час статевого контакту (особливо анального) та (дуже рідко) через заражені голки у наркоманів або при переливанні крові. HAV виділяється з калом впродовж 1–2 тиж. перед появою клінічних симптомів і ≈1 тиж. після їх появи. Віремія спостерігається під час інкубаційного періоду та до 30 днів гострої фази. Початково хвороба є, ймовірно, наслідком руйнування гепатоцитів внаслідок цитопатичного ефекту вірусу, а пізніше — клітинної відповіді (Т- і NK-лімфоцити) на його антигени.

Фактори ризику

1) близький контакт із хворим (особливо у випадку співмешканців)

2) домашній або професійний контакт із дітьми, які відвідують дитячі ясла або дитячі садочки

3) подорож до ендемічних щодо HAV територій (напр., басейн Середземного моря, країни Східної Європи та Росія, країни, що розвиваються)

4) вживання морепродуктів, особливо ракоподібних та сирих устриць

5) сексуальні анальні контакти (особливо MSM)

6) утилізація комунальних та рідких побутових відходів, а також консервація пристроїв, які для цього служать.

Клінічна картинавгору

Залежно від домінантних симптомів виділяють такі форми:

1) безжовтянична (найпоширеніша)

2) жовтянична

3) холестатична

Захворювання часто протікає безсимптомно або субклінічно. Суб’єктивні симптоми гетерогенні; найпоширенішими з них є: втома, нудота, блювання, біль у животі, м’язах та суглобах, а при холестатичній формі — свербіж шкіри. У період продромальних симптомів можливе незначне збільшення печінки, при жовтяничній формі — потемніння сечі та посвітління калу.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Гострі симптоми зникають через кілька днів. Підвищена активність трансаміназ зберігається в середньому 3–4 тижні. Трапляються рецидиви до 3 міс. від першого епізоду. У пацієнтів із жовтяницею хвороба триває, у середньому, 6 тиж. і рідко >3 міс. (холестатичні форми). HAV не викликає хронічного гепатиту.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора

У гострій фазі інфекції в сироватці визначаються анти-HAV антитіла класу IgM (можуть зберігатися до 4–6 міс.), які поступово замінюються анти-HAV класу IgG (залишаються пожиттєво).

2. Інші лабораторні дослідження:

Як при симптомній, так і при безсимптомній формі, є різного ступеня збільшення активності АЛТ та АСТ (з переважанням АЛТ). Жовтянична форма найчастіше протікає без холестазу, зі змішаною гіпербілірубінемією (підвищення рівня вільного та кон’югованого білірубіну). При холестатичній формі додатково спостерігається збільшення активності ЛФ та ГГТ. Подовження ПЧ >5 с припускає розвиток гострої печінкової недостатності.

3. Морфологічне дослідження:

Біопсія печінкидля діагностики гострого гепатиту, як правило, не є обов’язковою, за винятком сумнівних випадків. Гострий гепатит характеризується генералізованою балонною та ацидофільною дистрофією гепатоцитів (особливо навколо центральних вен, а також інтралобулярно), некрозом гепатоцитів навколо центральних вен із запальною реакцією за участю мононуклеарних клітин, численних макрофагів та нечисленних гранулоцитів у межах всієї часточки (рис. III.J.3-1).

Діагностичні критерії

Через можливість безсимптомних форм та подібність клінічної картини вірусних гепатитів незалежно від їх етіології, єдиним діагностичним критерієм є виявлення анти-HAV антитіл класу IgM в сироватці крові (або РНК HAV, однак це дослідження не є рутинно доступним в клінічній практиці). Це завжди свідчить про наявність поточного зараження, незалежно від активності сироваткових трансаміназ.

У зв'язку зі збільшенням частоти захворюваності на гострий вірусний гепатит типу А, а також можливістю його безсимптомного перебігу необхідно провести визначення анти-HAV антитіл класу IgM та IgG в осіб із випадково виявленою підвищеною активністю амінотрансфераз. Якщо присутні тільки антитіла класу IgG, особливо при підвищенні активності АЛТ, обов'язково необхідно повторити дослідження через місяць. Зниження концентрації антитіл може свідчити про пізню фазу інфекції (у фазі розрішення, після зникнення анти-HAV антитіл класу IgM). Наступні визначення анти-HAV антитіл класу IgG потрібно виконати ще через місяць.

Диференційна діагноcтика

1) гострий гепатит або загострення хронічного запалення іншої інфекційної етіології (вірусної, бактеріальної [лептоспіроз, лістеріоз, бруцельоз, туляремія, бартонельоз, туберкульоз])

2) токсичні ураження печінки, такі як: медикаментозно-індуковані, алкогольні, отруєння блідою поганкою

3) холедохолітіаз

4) цироз печінки

5) аутоімунний гепатит

6) неалкогольна жирова хвороба печінки

7) хвороба Вільсона-Коновалова

8) гостра ішемія печінки (напр., в результаті шоку)

9) гостра жировий гепатоз вагітних

10) метастазування новоутворень в печінку

ЛІКУВАННЯвгору

Причинного лікування не існує, а симптоматичне лікування застосовується у випадках з тяжчим перебігом або з ускладненнями, при яких також може виникати необхідність госпіталізації. Метою лікування є зберігання відповідного харчового статусу та гідратації.

Немедикаментозне лікування

1. Відпочинок

Обмеження фізичної активності у гострий період та впродовж місяця ранньої реконвалесценції. У разі сильної втоми — постільний режим у гострій фазі.

2. Дієта та рідинна терапія

Дієта, відповідна потребам енергії (для дорослих 8400 кДж/добу, тобто 2000 ккал/добу): 70 % легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів і 10 % білка, з поступовим розширенням відповідно до індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної дієти відбувається впродовж півроку. У випадку посиленого блювання та появи симптомів зневоднення необхідне наводнення та живлення через зонд (шлунковий або кишковий) або парентеральне. Забороняється вживати алкоголь впродовж півроку, а також значно обмежується його вживання до року.

3. Уникання деяких ліків

У гострий період та в період реконвалесценції слід уникати лікарських засобів, які метаболізуються в печінці або викликають холестаз (розд. III.J.6).

Фармакологічне лікування

Специфічного противірусного лікування не існує.

У разі сильного свербежу під час стійкого холестазу можна спробувати призначити холестирамін (8–16 г/добу, розділених на 3–4 прийоми, п/о) або урсодезоксихолеву кислоту (УДХК, 15 мг/кг/добу, розділених на 2–3 прийоми п/о). Однак ефективність холестираміну не була доведена в рандомізованих дослідженнях, а результати досліджень щодо УДХК при свербежі, що супроводжує інші захворювання печінки з холестазом, неоднозначні.

МОНІТОРИНГвгору

Протягом гострого періоду захворювання щотижневе обстеження включає клінічну оцінку (включаючи наявність симптомів енцефалопатії) та визначення ПЧ для раннього діагностування розвитку гострої печінкової недостатності. Клінічний контроль, визначення активності амінотрансфераз і — у разі необхідності — концентрації білірубіну в сироватці крові щомісяця, до моменту нормалізації результатів.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Дуже рідко (0,2 ≈% випадків), частіше у людей віком старше 50 років та з хронічним захворюванням печінки іншої етіології, спостерігається надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність – розд. III.J.15). Пошкодження нирок імунними комплексами також є рідкістю, і при генетичній схильності інфікування HAV може індукувати аутоімунний гепатит (розд. III.J.7).

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Захворювання може мати тяжчий перебіг у людей віком старше 50 років, із хронічним захворюванням печінки та гіпотрофією.

Воно не впливає на перебіг вагітності та не є протипоказанням до грудного вигодовування, хоча можна розглянути можливість введення немовляті нормального людського імуноглобуліну.

прогнозвгору

Прогноз задовільний, хоча перебіг може бути подовжений до декількох місяців із рецидивами. Летальність оцінюється в 0,14 %. Однак ризик смерті, найчастіше від надгострого або фульмінантного гепатиту (гострої печінкової недостатності), у пацієнтів віком старше 40 років у 20 разів вищий, ніж у молодших пацієнтів.

ВПЛИВ НА ЖИттєву Активністьвгору

Впродовж тижня після появи клінічних симптомів хворий не повинен готувати їжу для інших, ані вступати у статеві контакти. При неускладненому вірусному гепатиті А повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до 6 міс.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика – розд. XI.M.2.1.3. У Польщі щорічно вакцинують <40 000 людей (дані за 2012 рік) з тенденцією до зниження, що може призвести до збільшення частоти захворювань. У зв'язку з ростом захворюваності з 2017 року потрібно інформувати про рекомендацію щеплення контактних осіб (постекспозиційна профілактика до 14 днів після контакту) та чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками (MSM).

Неспецифічні методи

1. Підтримка високого рівня гігієни відіграє основну роль. Особливо важливим є старанне миття рук після знаходження поза домашніми умовами та після відвідування громадських приміщень санітарно-гігієнічного призначення. Контактна ізоляція пацієнтів протягом ≈1 тижня від початку симптомів (період виведення вірусу з калом)

2. Обов’язок повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію: так.