Гострий вірусний гепатит В

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Єдиним резервуаром HBV є людина. Існує 3 шляхи зараження: парентеральний (переважно через кров), статевий та перинатальний. За даними ВООЗ, близько 2 мільярдів людей у ​​всьому світі інфіковані HBV, а в 2015 році 257 мільйонів хворіли на хронічний гепатит В (розд. III.J.4), і ≈600 000 щорічно помирають через гострий гепатит або його пізні ускладнення. Значна поширеність у: країнах Східної Європи та Південно-Східної Азії, Китаї, Росії, колишніх азійських республіках Радянського Союзу, Африці, Центральній та Південній Америці та на островах Тихого Океану.

У Польщі наприкінці 1970-х та в середині 1980-х років середня захворюваність становила ≈40/100 000 і з тих пір поступово зменшувалась — у 2018 році було зареєстровано 40 випадків гострого гепатиту В (захворюваність 0,10/100 000) та 3156 нових випадків хронічного гепатиту (захворюваність 8,22/100 000). Це пов’язано з поліпшенням стерилізації медичного обладнання та матеріалів, а також із загальнодоступною програмою вакцинації.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

HBV належить до сімейства Hepadnaviridae (9 генотипів, A-I з домінуванням A; табл. III.J.3-1). Ампліфікація HBV ДНК відбувається на матриці РНК за рахунок активності РНК-залежної ДНК-полімерази з ознаками ревертази. У процесі реплікації утворюється дволанцюгова кільцева сссДНК (cccDNA — covalently closed circular DNA; 10–15 копій в 1 гепатоциті). Вона дуже стійка до противірусних препаратів, а її персистенція відповідає за рецидив інфекції після анти-HBV лікування.

На поверхні HBV знаходиться зокрема глікопротеїн «s» (антиген HBs –HBsAg), а в ядрі, що містить ДНК HBV і ДНК-полімеразу — антигенний матеріал HBcAg. Інфікований гепатоцит виробляє неінфекційні частинки HBsAg та цілісні, заразливі віріони у співвідношенні від 1000:1 до 10 000:1. Окрім цілісних віріонів i HBsAg у крові, біологічних рідинах та виділеннях міститься також HBeAg, що походить зі спільної з HBcAg білкової молекули (деякі мутанти не утворюють HBeAg). У той же час сироватка не містить HBcAg, який знаходиться лише всередині гепатоцитів (рис. III.J.4-8). HBeAg та ДНК HBV є маркерами інтенсивної реплікації вірусу та високої контагіозності хворого.

Інфекція, спричинена HBV, пов'язана з синтезом антитіл проти антигенів вірусу: анти-HBc у класах IgM та IgG, анти-HBe та анти-HBs. Імунні комплекси, що утворюються за їх участю (особливо HBsAg-анти-HBs), є причиною деяких позапечінкових симптомів та ускладнень гепатиту В (напр., вузликовий поліартеріїт, гломерулонефрит, а під час продромального періоду нагадує сироваткову хворобу).

HBV не має прямого цитопатичного ефекту. При гострому вірусному гепатиті В, який закінчується одужанням, спостерігається сильна цитотоксична реакція Т-лімфоцитів і NK-клітин; руйнування гепатоцитів цитокінами, вивільненими у рамах неспецифічної відповіді, також має важливе значення, як і пригнічення реплікації HBV без спричинення загибелі зараженої клітини. Розвиток хронічного гепатиту пов’язаний із занадто слабкою, неадекватною потребам ерадикації HBV, імунною реакцією на його антигени, головним чином HBcAg та HBeAg.

Фактори та групи ризику (у ≈30 % пацієнтів відсутні відомі фактори ризику):

1) тісний контакт із хворим на гострий або хронічний гепатит В (спільне проживання, статевий партнер)

2) інвазивні діагностичні або терапевтичні процедури, лікування препаратами крові, гемодіаліз, татуювання та інші процедури, що порушують цілісність шкіри

3) багато статевих партнерів

4) залежність від ін’єкційних наркотиків

5) професійна експозиція до контакту з кров’ю та біологічними рідинами (медичні працівники, персонал закладів для догляду за особами з інтелектуальною недостатністю)

6) в'язні.

Клінічна картинавгору

Клінічна картина суттєво не відрізняється від вірусного гепатиту А з тенденцією до більш повільного наростання симптоматики. Під час продромального періоду (від кількох днів до декількох тижнів) у 5–15 % пацієнтів можуть спостерігатися симптоми, схожі на сироваткову хворобу, включаючи стійкий біль у м’язах та суглобах (пов’язаний з наявністю імунних комплексів), які зникають після появи жовтяниці. Інфекція також може мати безсимптомний перебіг.

ПРИРОДНИЙ перебіГвгору

Порівняно з вірусним гепатитом А перебіг загалом тяжчий. Особливо це стосується жовтяничних форм (включаючи холестатичну). Середня тривалість гіпербілірубінемії становить ≈4 тижні, але підвищена активність АЛТ може тривати в 2–4 рази довше. При холестатичній формі симптоми можуть зберігатися навіть до 24 тижнів. У деяких пацієнтів, особливо в осіб похилого віку, впродовж перших 3-х міс. може спостерігатись кілька епізодів загострення підгострого гепатиту (розд. III.J.4). У дорослих у 2–5 % випадків (за деякими спостереженнями навіть до 10 %) гострий вірусний гепатит В переходить у хронічне запалення (розд. III.J.4).

HBeAg присутній у крові до ≈10 тижнів, а HBsAg — до 3 місяців; у ході їх зникнення з’являються анти-HBe та анти-HBc антитіла класу IgG. Анти-HBs виявляються в період реконвалесценції. З часом зникають — спочатку анти-HBe, пізніше анти-HBs. анти-HBc класу IgG зберігається пожиттєво (рис. III.J.3-2). Невеликі кількості ДНК HBV (т. зв. міні-реплікація) у крові, а також cccДНК та інтегрована ДНК HBV можуть бути присутніми у клітинах печінки протягом багатьох років.

При одночасній гострій інфекції, спричиненій HBV та HDV (коінфекція), перебіг не відрізняється від ізольованого інфікування HBV. При суперінфекції HDV у пацієнта, хронічно зараженого HBV, первинний процес посилюється і може призвести до гострої печінкової недостатності (особливо у безсимптомних носіїв HBV).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора

1) молекулярні дослідження — визначення ДНК HBV, що є першим маркером інфікування HBV, який можна виявити; в середньому, з'являється в крові через 30 днів після інфікування;

2) серологічні дослідження — в залежності від часу, що пройшов з моменту інфікування, і фази хвороби в сироватці крові можна виявити антигени HBV (HBsAg, HBeAg; HBcAg не з'являється в крові, проте можна непрямо його оцінити у формі HBcrAg, тобто комплексу HBcAg, HBeAg і p22cr) та специфічні антитіла (aнти-HBc класів IgM i IgG, анти-HBe, анти-HBs) у різних конфігураціях (рис. III.J.3-2, табл. III.J.3-2).

HBsAg з'являється як перший серологічний маркер; його можна виявити за допомогою високочутливих методів (з порогом виявлення ≤0,6 нг/мл) через 1,5–4 тижні після появи ДНК HBV (7–9 тижнів при використанні методів з нижчою чутливістю).

HBeAg з'являється невдовзі після HBsAg і є хорошим показником активної реплікації. У тих випадках, коли імунотолерантність не розвинеться, він зберігається протягом ≈3–9 тижнів і зникає в період реконвалесценції.

Анти-HBc антитіла з’являються під час фази клінічних симптомів гострого вірусного гепатиту В, спочатку класу IgM (вони зникають через 3–12 місяців; в окремих випадках зберігаються до 2-х років). Антитіла IgG (які визначають разом з IgM як сумарні анти-HBc [total]) зберігаються пожиттєво.

Антитіла анти-HBe з’являються, як тільки HBeAg зникає (сероконверсія в системі антигену е) і виявляються протягом декількох років після перенесеного зараження.

Анти-HBs антитіла з'являються останніми — одночасно зі зникненням або після зникнення HBsAg. Час між зникненням HBsAg і виявленням антитіл до HBs відомий як корове вікно.

2. Інші лабораторні дослідження

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1).

3. Морфологічне дослідження

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1). У випадках із тяжким перебігом некроз вражає передусім 3-ю зону печінкового ацинуса.

Діагностичні критерії

Основою діагнозу інфекціЇ, спричиненої HBV, є підтвердження наявності HBsAg та антитіл анти-HBc класу IgM. У випадку корового вікна антитіла анти-HBc класу IgM є єдиним доказом гострого інфікування HBV. Серологічні моделі інфікування HBV та їх інтерпретація — табл. III.J.3-2.

Диференційна діагноcтика

Диференційна діагностика: як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1).

Лікуваннявгору

Немедикаментозне лікування

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1).

Фармакологічне лікування

Противірусні препарати рутинно не застосовуються. ГК протипоказані, зважаючи на підвищення ризику трансформації гострого гепатиту в хронічний.

Немає переконливих даних щодо лікування гепатиту В з надгострим перебігом. Основою є можливість трансплантації печінки. У таких випадках рекомендується використання аналогів нуклеозидів/нуклеотидів, передусім ентекавіру, дизопроксилу або тенофовіру алафенаміду. Тривалість терапії чітко не встановлена, але вважається, що вона повинна тривати ≥3 місяці після досягнення сероконверсії до анти-HBs або 12 місяців після сероконверсії до анти-HBe, коли HBsAg не зникає.

МОНІТОРИНГвгору

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1). Серологічний контроль через 6 міс. з метою виключення хронічного гепатиту, навіть якщо АЛТ в нормі (розд. III.J.4, табл. III.J.3-2).

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) надгострий і фульмінантний гепатит — найбільш серйозне ускладнення (≈1 %, частіше у молодих жінок; розд. III.J.15); HBV спричиняє >50% усіх випадків фульмінантного гепатиту, а 30–40 % пацієнтів мають одночасне інфікування HDV

2) позапечінкові ускладнення — пов’язані з наявністю імунних комплексів

а) вузликовий поліартеріїт (дуже рідко)

б) гломерулонефрит та нефротичний синдром — частіше у дітей; у дорослих хвороба може прогресувати, з поганою реакцією на глюкокортикостероїди та інтерферон α

в) інші (рідко) — ревматична поліміалгія, змішана кріоглобулінемія, міокардит, синдром Гійєна-Барре

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Перебіг вагітності в інфікованих та неінфікованих жінок здебільшого не відрізняється. HBV не є тератогенним. Ризик інфікування немовляти від HBeAg-позитивної матері становить ≈90 %, а HBeAg-негативної, HBsAg-позитивної ≈10 %. Введення специфічного імуноглобуліну проти HBsAg (200 МО в/м) новонародженому відразу після народження знижує цей ризик у 10 разів (незалежно від обов’язкової у Польщі вакцинації проти HBV усіх новонароджених у 1-шу добу життя). Гепатит В не є протипоказанням до грудного вигодовування.

прогнозвгору

90 % заражень у новонароджених та немовлят переходить у хронічну форму. Цей ризик знижується до ≈30 % у дітей віком 1–5 років, а у дітей старшого віку та дорослих становить 2–5 % (за деякими даними <10 %). Ознакою одужування є зникнення HBeAg та HBsAg та поява анти-HBe і анти-HBc класу IgG. Впродовж 3-х міс. можливі рецидиви, особливо в осіб похилого віку, після надто раннього повернення до надмірної активності або зловживання алкоголем.

Летальність <1 %, в основному з приводу гострої печінкової недостатності в ході надгострого або фульмінантного гепатиту. Суперінфекція HDV у хронічного носія HBV значно погіршує прогноз, збільшує ризик фульмінантного гепатиту та смерті (до 2–20 %) та прискорює прогресування до цирозу печінки.

ВПЛИВ НА ЖИттєву активністьвгору

Ізоляція хворих: не вимагається. Необхідно поінформувати пацієнта, як можна зменшити ризик інфікування інших осіб, оберігаючи їх від контакту з його особистими речами, які можуть бути контаміновані кров'ю (напр., зубна щітка, бритва, а у випадку наркоманів — голки та шприци). Необхідно порекомендувати утримання від статевих контактів до моменту елімінації зараження HBV або закінчення повної вакцинації партнера. При неускладненому гострому вірусному гепатиті В повне повернення до нормальної життєвої активності та працездатності відбувається в терміні <6 міс.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика — розд. XI.M.2.1.2.

Неспецифічні методи

1. Суворе дотримання правил запобігання інфікування у системі охорони здоров'я та поза нею (перукарні, косметичні, тату-салони та ін.): використання одноразових інструментів та відповідне забезпечення матеріалів, що інфіковані кров'ю або іншими біологічними рідинами, використання презервативів під час статевих контактів, обстеження донорів крові та обмеження показань до трансфузії препаратів крові.

2. Обов’язок повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію: так.