Гострий вірусний гепатит С

Епідеміологіявгору

Людина є єдиним резервуаром HCV. Відсоток людей із активною інфекцією (з вірусемією, тобто з вірусною РНК у крові) становить у середньому 1,4 % у всьому світі (від 0,9 % в Австралії, через 1,1 % в Європі до 3,7 % в Африці). Це означає, що у світі кількість заражених HCV осіб становить 65–85 млн — 34 млн в Азії, 25,7 млн в Африці та 7,7 млн в Європі. Домінує інфікування генотипом 1 (46 %), потім 3 (22 %), рідше 2 і 4 (по 13 %).

У Польщі у 2017 та 2018 рр. Загалом (сукупні дані щодо гострих та хронічних інфекцій) було діагностовано 4010 та 3442 випадки відповідно (захворюваність 10,44/100 000 та 8,96/100 000), переважно у дорослих; 60–90 % усіх зареєстрованих інфекцій пов’язані з госпіталізацією або амбулаторним лікуванням. Передбачається, що 0,9–1,9 % польського населення (345–570 тис. осіб) мають антитіла проти HCV. Відсоток інфікованих осіб (тобто тих, у кого виявлено РНК HCV) становить 0,4–0,5 % населення (≈150 000 осіб). У Польщі домінує генотип 1b (82 %), інші — це генотипи 3 (11,3 %), 4 (3,5 %) та 1а (3,2 %); у той же час спорадично діагностуються інфекції, спричинені генотипами 2, 5 і 6. Діагностується лише ≈30 % випадків захворювання, а противірусне лікування отримують до 8000 пацієнтів щороку.

Серед ін’єкційних наркоманів ≈40 % інфіковані, часто з супутньою ВІЛ-інфекцією. Зараження відбуваються при контакті з кров’ю та її похідними

 (нестерильні медичні інструменти, немедичне обладнання (наприклад, лезо для бритви або бритва, інгаляційна трубка для кокаїну, зубна щітка, татуювання), трансплантовані органи, гемодіаліз) У >50 % інфікованих фактору ризику встановити не вдається. Скринінгові тести (тестування на антитіла анти-HCV) та визначення РНК HCV у серопозитивних донорів майже повністю усунули проблему заражень в установах переливання крові. Інфекції у людей, які мають ​​постійні гетеросексуальні стосунки, трапляються рідко (≈1,5 %/рік статевого співжиття або 1–11 % партнерів у довготривалих відносинах), тоді як часті зміни статевих партнерів та секс між чоловіками збільшують ризик зараження.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

HCV (табл. III.J.3-1) — це вірус із сімейства Flaviviridae (геном становить односпіральна РНК). Його РНК кодує 10 білків з різними функціями та розмірами; пригнічення синтезу кількох з них є основою сучасної противірусної терапії. HCV має 6 основних генотипів (G 1–6) з підтипами; генотипи відрізняються чутливістю до противірусних ЛЗ. Існує кореляція між інфекцією, спричиненою генотипом 3, та стеатозом печінки. HCV розмножується в гепатоцитах.

Патогенез HCV-інфекції до кінця не вивчений. Гостра інфекція, яка закінчується вилікуванням, характеризується сильною, поліклональною реакцією вірусоспецифічних лімфоцитів на антигени HCV, натомість при хронічній інфекції вона є слабшою.Система вродженої імунної відповіді реагує на HCV стимуляцією генів інтерферону в печінці, що, однак, призводить до ерадикації віруса лише у ≈30 % пацієнтів. Через 4-8 тижнів після зараження в печінці накопичуються HCV-специфічні Т-лімфоцити. При самолімітуючій інфекції спостерігається сильна відповідь CD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів. Відсутність достатньої специфічної відповіді CD4+, виснаження лімфоцитів CD8+ та наявність функціонально порушених NK-клітин є основними ознаками персистуючої інфекції. Вірус розробляє численні стратегії уникнення імунної відповіді (вродженої та набутої), включаючи високу генетичну мінливість через слабку функцію “виправлення помилок” HCV-полімерази та високий потенціал реплікації. Перебіг HCV-інфекції пов’язаний з генетичним фоном господаря (антигени МНС I і II класу, поліморфізм деяких генів). Розвиток фіброзу печінки надзвичайно гетерогенний і залежить від факторів господаря, вірусу та середовища. Симптоми позапечінкових уражень при HCV-інфекції дуже численні (напр., змішана кріоглобулінемія, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, В-клітинна лімфома). Лише незначна фракція антитіл проти HCV має нейтралізуючі властивості. Деструкція гепатоцитів може залежати не тільки від специфічної, антигензалежної активності імунокомпетентних клітин, але й від неспецифічних механізмів.

Клінічна картинавгору

Симптоми такі ж, як при легкому перебігу вірусного гепатиту А або В, але більшість інфекцій протікають безсимптомно. Основним симптомом є незначне та помірне збільшення печінки. Як і при вірусному гепатиті В, хоча й рідше, під час продромального періоду можуть спостерігатись симптоми, що нагадують сироваткову хворобу, пов'язані з наявністю імунних комплексів, які минають після появи жовтяниці.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Вірус усувається в 15–50 % випадків, головним чином при симптомному перебігу гострого вірусного гепатиту С. У решти хворих розвивається хронічне запалення, а у 5–20 % з них протягом 20–25 років розвинеться цироз печінки.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Так як і при вірусних гепатитах А і В, однак, порушення менш виражені.

2. Серологічне та вірусологічне дослідження

РНК HCV вдається визначити через 1–3 тижні, а антитіла анти-HCV — через 4–10 тижнів після зараження (в середньому через 7 тижнів). РНК HCV виявляється в крові періодично, тому на підставі одного негативного результату тесту не можна виключати зараження HCV у пацієнта з гепатитом, і тест необхідно повторити. Додатковим діагностичним методом є визначення корового антигену HCV (HCVcAg) у сироватці крові. На момент маніфестації хвороби антитіла анти-HCV присутні у 50–70 % хворих, а через 3 міс. – у >90 %. Результат може бути негативним у осіб з імунодефіцитом та у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Метод, що дозволяє визначити анти-HCV класу IgM, не розроблений.

3. Морфологічне дослідження

Картина така ж, як і при інших гострих вірусних гепатитах (розд. III.J.3.1). Також можна виявити: ознаки інтралобулярного запалення, скупчення лімфоцитів, що утворюють фолікули в портальних трактах, рідко пошкодження міжчасточкових жовчних проток з інфільтратами лімфоцитів, а в багатьох випадках стеатоз гепатоцитів та їх периста дистрофія, а також окремі тільця Меллорі (рис. III.J.3-3).

Діагностичні критерії

1) доведена експозиція до HCV-інфекції (фактор ризику), впродовж останніх 4-х міс.;

2) підтверджено сероконверсію до анти-HCV (2 результати серологічного дослідження: перший — негативний, другий — позитивний);

3) позитивний результат тестування на наявність РНК HCV;

4) активність АЛТ ≥10-кратно вище верхньої межі норми, при задокументованих значеннях у межах норми впродовж останніх 12 міс.

На практиці у багатьох випадках ці вимоги не можуть бути виконані, і тому важко відрізнити гострий вірусний гепатит С від хронічного. Поява жовтяниці (≈20 % пацієнтів) може мати допоміжну роль, оскільки при цій формі суб’єктивні симптоми спостерігаються частіше (розд. III.J.3.1).

Гістологічне дослідження біоптату печінки, проведене після закінчення гострої фази, може сприяти встановленню остаточного діагнозу, оскільки фіброз, як правило, доказує наявність хронічної інфекції, а регрес ознак запалення та відсутність фіброзу свідчать про те, що гострий процес минає.

Диференційна діагноcтика

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1).

Лікуваннявгору

Немедикаментозне лікування

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1).

Фармакологічне лікування

Терапія без інтерферону рекомендується відповідно до принципів, що застосовуються при хронічному гепатиті С (розд. III.J.5). Оптимального часу для початку лікування не встановлено. Відповідно до клінічних настанов AASLD (2019), його слід застосовувати негайно після постановки діагнозу. Це також стосується людей після трансплантації печінки.

МОНІТОРИНГвгору

Як при вірусному гепатиті А (розд. III.J.3.1). Вірусологічний контроль (РНК HCV) — через 6 міс. з метою виключення хронічного гепатиту, навіть, якщо АЛТ у нормі (розд. III.J.5).

УСКЛАДНЕННЯвгору

Рідко (<1 % випадків) надгострий або фульмінантний гепатит (розд. III.J.15), зазвичай при коінфекції HAV або HBV; таких повідомлень у Польщі не було. Також повідомлялося про гломерулонефрит, асоційований з наявністю імунних комплексів, і, — частіше при хронічному гепатиті С — про змішану кріоглобулінемію.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Ризик зараження новонародженого від серопозитивної матері оцінюється у 2%, натомість становить 4–7 %, якщо РНК HCV виявляється в крові вагітної в день пологів. При коінфекції HCV та ВІЛ без антиретровірусного лікування ризик зараження новонародженого становить 15 %. HCV-позитивна жінка може годувати грудьми.

У разі співіснування ВІЛ-інфекції рибавірин слід додати до лікування гострого вірусного гепатиту С і продовжувати його протягом 24 тижнів.

прогнозвгору

Летальність при гострому вірусному гепатиті С низька, спричинена фульмінантним гепатитом, що розвивається рідко (в основному, при комбінованих інфекціях, спричинених HCV і HAV або HBV).

ВПЛИВ НА ЖИттєву активністьвгору

Ізоляція хворих: не вимагається. Необхідно поінформувати пацієнта про те, як можна зменшити ризик інфікування інших осіб, оберігаючи їх від контакту з його особистими речами, які можуть бути забруднені кров'ю (напр., зубна щітка, бритва, а у випадку наркоманів — голки та шприци). Під час сексуальних контактів слід використовувати презервативи. При неускладненому вірусному гепатиті С повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до <6 міс.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика: відсутні.

Неспецифічні методи

1. Дотримання загальних принципів запобігання інфекціям, що переносяться гематогенним шляхом (як при вірусному гепатиті В — розд. III.J.3.2.1).

2. Обов’язок повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію: так.