Гострий вірусний гепатит Е

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Інфікування вірусом гепатиту Е (HEV), мабуть, є найпоширенішою причиною гострого вірусного гепатиту у всьому світі. За даними ВООЗ, щороку виникає ≈20 млн випадків заражень, у тому числі ≈3,3 млн симптомних та ≈44000 смертей; в Європі кількість заражень оцінюється у ≥2 млн на рік (більшість випадків протікають безсимптомно).

Існує два типи захворюваності:

1) епідемічний — спричинений генотипами 1 та 2 HEV у країнах, що розвиваються; HEV 1 є домінуючим в Азії (ендемічний район — Китай), а HEV 2 в Африці та Мексиці. Шлях передачі: забруднена питна вода, неналежні санітарні норми; контактні інфекції трапляються рідко. У країнах, що розвиваються, анти-HEV виявляється у 30–80 % дорослих.

2) спорадичний — спричинений генотипами 2, 3 та 4, зустрічається у всьому світі. Вважається, що їх джерелом є неадекватна утилізація стічних вод свиноферм та вживання свинини, дичини та морепродуктів без належної термічної обробки. Резервуаром HEV є також олені, кролики, курчата, верблюди, щури, домашні тхори та, можливо, інші види тварин. Також можна заразитися в результаті переливання неперевіреної крові або її компонентів. На сьогоднішній день не повідомлялося про випадки контактного зараження від людини до людини при спорадичній формі.

Фактична епідеміологічна ситуація недостатньо вивчена через рідкісне врахування HEV в ході диференційної діагностики та обмежену доступність визначення РНК HEV. Частота зустрічальності анти-HEV IgG в Європі варіюється залежно від регіону і коливається від 5–10 % (Шотландія, Австрія) до 30 % (Німеччина, південь Франції). На сьогодні у Польщі описані лише поодинокі випадки маніфестного захворювання серед людей азійського походження. Серед польських донорів крові анти-HEV класу IgG було виявлено у 29–61 % людей залежно від регіону, а класу IgM – у 1,5 % людей. Присутність РНК HEV було виявлено у 4,7/10000 донорів крові; вони були заражені генотипом 3i або 3c HEV.

Невиявлена HEV-​інфекція у донорів крові та переливання зараженої крові або продуктів крові хворим із імунодефіцитом пов’язані з високим ризиком розвитку у них хронічної інфекції. EASL рекомендує рутинне тестування на РНК HEV усіх донорів крові, яке до цього часу запровадили 7 країн ЄС (Ірландія, Франція, Нідерланди, Німеччина, Іспанія, Австрія, Люксембург) та Великобританія.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: HEV (одноланцюгова РНК позитивної полярності) належить до сімейства Hepeviridae, може заражати ссавців, птахів та риб. Патогенний для людини штам належить до роду Orthohepevirus A. Існує 8 генотипів HEV, з яких 2 (генотипи 1 і 2) заражають лише людей. Генотипи 3 і 4 є ендемічними для свиней та диких тварин (включаючи диких кабанів), інфекції, спричинені цими генотипами, класифікуються як зооантропонози, як і нещодавно описане інфікування генотипом 7 у людини, яка вживала верблюже м’ясо та молоко.

2. Патомеханізм: патомеханізм зараження HEV недостатньо з’ясований; первинним місцем реплікації є, швидше за все, ШКТ. HEV-інфекція, крім гуморальної відповіді (див. Діагностика), викликає відповідь вродженого та набутого типу за участю CD4+ та CD8+ Т-лімфоцитів. Надмірна індукція прозапального синтезу цитокінів HEV 1 та HEV 2 вважається причиною збільшення летальності у жінок на третьому триместрі вагітності (до 20 %, коли інфікована жінка має гіпотрофію). У людей із імунодефіцитом HEV 3 та HEV 4 можуть викликати хронічні інфекції.

Повторні інфекції можливі, оскільки перенесена гостра HEV-інфекція не дає постійного імунітету.

3. Резервуар та шлях передачі: резервуаром є люди (генотипи 1 і 2) та тварини (генотипи 3 та 4); фекально-оральний шлях передачі (вживання забрудненої води; генотипи 1 і 2), зооноз (вживання м’яса зараженої тварини, контакт із зараженими тваринами; генотипи 3 і 4), гематогенний шлях (генотип 3), можлива вертикальна передача (рідко).

4. Фактори ризику зараження: вживання води, забрудненої фекаліями людини; генотипи 3 і 4 — вживання недовареного м’яса заражених тварин, контакт із екскрементами заражених тварин; інфекції, що передаються гематогенним шляхом від безсимптомних донорів під час віремії. Частинок HEV у калі є більше, ніж у крові. HEV також міститься в сечі, але відсутні дані про його наявність у слині, поті, грудному молоці та спермі.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період становить 15–65 днів. Пацієнт є заразним, доки РНК HEV зберігається у калі (див. Діагностика).

КЛІНІЧНА КАРТИНА Та ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Значущо переважають безсимптомні інфекції (до 80 % заражень генотипом 1 та 2,95 % заражень генотипом 3). Симптоми такі ж, як і при інших вірусних гепатитах. Жовтяниця частіше спостерігається при інфекціях, спричинених HEV 1 і HEV 2. Може зустрічатись холестатична форма.

Клінічно явний гострий вірусний гепатит внаслідок зараження HEV 1 або HEV 2 (в ендемічних районах) виступає в основному у молодих дорослих (15–35 років), 2–5 × частіше серед чоловіків, а летальність оцінюють на 0,2–4 % (до ≈10 % серед дітей віком <2 років та 10–25 % серед вагітних жінок). За винятком вищезазначених регіонів, надгострий гепатит зустрічається рідко.

Гостра інфекція, викликана HEV 3 або HEV 4, частіше є симптомною у чоловіків середнього та похилого віку; перебіг легкий, рідко буває фатальним. Інфікування HEV 3 та HEV 4 також можуть мати (хоча і рідко) позапечінкові прояви, переважно неврологічні у вигляді синдрому Гійєна-Барре, синдрому Парсонажа-Тернера або енцефаліту. Також підозрюється зв’язок між HEV-інфекцією та хворобою трансплантат проти господаря (GvHD).

У людей з імунодефіцитом, особливо після пересадки солідного органу або кісткового мозку, зараження HEV 3 або HEV 4 може спричинити хронічний гепатит.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного фактора

1) серологічні тести:

а) анти-HEV класу IgM — з’являються на ранній стадії зараження та зникають протягом 4–5 міс. (у виняткових випадках до року), свідчать про недавнє зараження

б) анти-HEV класу IgG — з’являються після антитіл класу IgM

в) антиген HEV у сироватці та сечі.

У людей з імунодефіцитом негативні результати серологічних досліджень не виключають зараження, діагностичним методом першої лінії у цій групі пацієнтів є визначення РНК HEV .

2) молекулярні тести — визначення РНК HEV у сироватці крові або в калі (найнадійніше). РНК HEV виявляється в крові через 2–6 тиж. після зараження і зберігається протягом 2-4 тиж.; з’являється в калі ≈1 тижня до появи симптомів (якщо такі є) і зберігається ще наступних 4–6 тиж. після зникнення в крові. Повідомлялося про пролонговану присутність РНК HEV до її спонтанної елімінації (4–42 тиж.) в осіб із імунодефіцитом. Наявність РНК HEV >6 міс. після зараження свідчить про хронічну інфекцію.

2. Інші

Результати біохімічних досліджень такі ж, як і при інших формах гострого вірусного гепатиту.

Диференційна діагностика

Така ж, як і при інших вірусних гепатитах. Мабуть найпоширенішою помилкою при діагностуванні етіології пошкодження печінки є ситуація, коли причиною визнано лікарські засоби, а не HEV-інфекцію.

ЛІКУВАННЯвгору

У пацієнтів без імунодефіциту застосовується лише симптоматичне лікування. Лікування противірусними препаратами не рекомендується.

У разі хронічної інфекції у пацієнтів після трансплантації солідного органу дози імунодепресантів (в першу чергу такролімусу) слід зменшити, якщо це можливо. Противірусна фармакотерапія застосовується лише у пацієнтів, інфікованих генотипом 3 HEV, у яких дози імунодепресантів неможливо зменшити, а також у ситуації, коли РНК HEV все ще виявляється через 3 міс. після модифікації імуносупресивного лікування. Рибавірин застосовують у монотерапії в дозі 300-500 мг 2 × на день протягом 3-х міс. Якщо після цього часу РНК HEV все ще виявляється в крові, лікування слід продовжити ще на 24 тиж. Якщо не досягнуто SVR у пацієнтів після трансплантації печінки, може розглядатися комбіноване лікування рибавірином та Peg-IFN-α протягом 3-х міс.

УСКЛАДНЕННЯвгору

HEV-інфекції пов'язані з можливістю ускладнень. Вони можуть виникати як при гострих, так і при хронічних формах інфекції. Найпоширенішими неврологічними ускладненнями є: периферичні нейропатії, полірадикулопатії, синдром Гійєна-Барре, атаксія, параліч Белла. До ускладнень з іншою органною локалізацією належать: мембранозно-проліферативний і мембранозний гломерулонефрит, тромбоцитопенія, апластична та гемолітична анемія, моноклональні гаммапатії (включаючи кріоглобулінемії); а також (казуїстичні повідомлення): панкреатит, аутоімунний тиреоїдит, артрит.

У людей з іншими захворюваннями печінки зараження HEV 3 та HEV 4 може призвести до швидкого погіршення функції печінки, включаючи печінкову недостатність.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Вакцинація: доступна лише в Китаї.

Неспецифічні методи

1. В епідемічних районах це всі методи поліпшення санітарної якості навколишнього середовища, включаючи питну воду. У розвинених країнах — дбати про правильне вивезення відходів з місць розведення тварин. Людям з імунодефіцитом слід уникати вживання недовареного м’яса (свинини, козулі, оленя та кабана) та сирих морепродуктів.

2. Існують суворі правила захисту персоналу при контакті з інфікованими пацієнтами (гігієна рук, використання засобів індивідуального захисту).

3. Обов’язок повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію: так.