Гепатит, спричинений інфікуванням вторинно гепатотропними вірусами

Інфекції вторинно гепатотропними вірусами мають дуже різноманітну клінічну маніфестацію: від безсимптомних (більшості) інфекцій до надзвичайно тяжких і навіть фатальних гепатитів. Імунний статус пацієнта відіграє дуже важливу роль у патогенезі цих інфекцій. В осіб із імуносупресією, включаючи ятрогенну, наприклад, після трансплантації органу, картина захворювання інша і, як правило, тяжча, ніж в імунокомпетентних людей.

1. Герпесвіруси — інфекція дуже часто протікає з гепатитом

1) цитомегаловірус (ЦМВ) — в імунокомпетентних осіб гостра інфекція нагадує інфекційний мононуклеоз. Збільшення активності АЛТ та АСТ незначне; в осіб із порушеним імунітетом рівень ГГТ та ЛФ у сироватці крові зростає через 2–4 дні; білірубін, як правило, незначно підвищений. Серологічний діагноз, заснований на кількісному визначенні анти-CMV антитіл класу IgM (якісне тестування є ненадійним у 30 % випадків), крім того, може використовуватися ПЛР-тестування або виявлення антигену pp65 у крові. ЦМВ-інфекція є найпоширенішою вірусною інфекцією після трансплантації солідного органу (напр., розд. V.P.3) і може мати дуже тяжкий перебіг, включаючи фатальний. ЛЗ вибору є ганцикловір в/в (5 мг/кг кожні 12 год), або валганцикловір п/о

2) вірус Епштейна-Барра (ВЕБ) — при симптомних інфекціях (інфекційний мононуклеоз) печінка уражена у 10–80 % дорослих пацієнтів. Активність АЛТ перевищує норму в 2–3 рази, рідше до 10 разів; жовтяниця присутня в ≤5 %. Діагностика та лікування — розд. XI.D.9.

3) вірус простого герпесу 1 і 2 типу (ВПГ-1 і ВПГ-2) — зміни на шкірі та слизових оболонках можуть супроводжуватися гепатитом без жовтяниці, що проявляється лихоманкою, болем у животі та грипоподібними симптомами, підвищена (часто значущо) активність АЛТ та АСТ, без гіпербілірубінемії. Постановка діагнозу на основі серологічних тестів та ПЛР-тестування; для лікування гепатиту використовується ацикловір в/в (розд. XI.D.8). Рідко після трансплантації солідного органу розвивається тяжкий, іноді фатальний гепатит; в обґрунтованих випадках застосовується профілактичне лікування ацикловіром, валацикловіром, ганцикловіром або валганцикловіром.

4) вірус герпесу 6 (ВГЛ-6) — первинна інфекція має самообмежуючий характер; описані випадки хронічної інфекції та фульмінантного гепатиту. У людей із порушенням імунітету (особливо після трансплантації органу), крім гепатиту може виникатиенцефаліт, пневмонія та запалення органів ШКТ. Можливі рецидиви. Лікування: в першу чергу ганцикловір та фоскарнет в/в.

5) віруси герпесу 7 та 8 (ВГЛ-7 та ВГЛ-8) — інфекції рідко вражають печінку

6) вірус вітряної віспи і оперізуючого герпесу (VZV) — розд. XI.D.6 та розд. XI.D.7. У реципієнтів трансплантованих органів інфекція, як правило, виникає внаслідок реактивації первинної інфекції. У ≈30 % імунокомпетентних осіб зростає активність сироваткових трансаміназ. Тяжкий гепатит може виникнути після спленектомії та трансплантації органу. При діагностиці (крім типових клінічних симптомів) важливим є виявлення антигенів VZV у клітинах (зішкріб) та в крові, а в імунокомпетентних осіб — визначення антитіл різними методами (розд. XI.D.6). Стандартним лікуванням є швидке введення ацикловіру; специфічний імуноглобулін проти VZV (розд. XI.M.2.1.5) модифікує перебіг захворювання, якщо його вводити протягом 72 годин після експозиції.

2. Аденовіруси (розд. XI.D.13) можуть викликати запалення пересадженої печінки.

3. Ентеровіруси: віруси ECHO (еховіруси) та віруси Коксакі. Гепатит виникає переважно у новонароджених, його перебіг легкий, рідко — дуже тяжкий (з гострою печінковою недостатністю). Інфікування вірусами Коксакі у дорослих (розд. XI.D.12), крім міокардиту та перикардиту, асептичного менінгіту та інших органних уражень, може спричинити нежовтяничний гепатит. Еховірус 11 типу може спричинити тяжкий гепатит у надгострій формі. Специфічного лікування не існує.

4. Параміксовіруси: в т.ч. вірус кору та вірусу парагрипу. Гепатит в ході кору (розд. XI.D.3) зустрічається у ≈80 % молодих пацієнтів, є легким та спонтанно минає.

5. Парвовірус B19 (розд. XI.D.10) відповідає за ≈2% усіх гепатитів після трансплантації органу. Для лікування використовуються внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ) 400 мг/кг/добу протягом 5 днів.

6. Вірус краснухи (розд. XI.D.5): симптоми гепатиту з холестазом виникають, окрім інших органних уражень, при вроджених інфекціях. У дорослих ураження печінки трапляються рідко, іноді з біохімічними ознаками холестазу з підвищеною активністю ЛДГ у сироватці крові.

7. Вірус денге (розд. XI.D.15.1): викликає захворювання з гетерогенною клінічною картиною — від легкої гарячкової форми до тяжких форм геморагічної лихоманки. На додаток до серйозних уражень печінки можуть спостерігатися більш легкі гепатити (частіше у жінок) з жовтяницею та підвищеними рівнями трансаміназ (АСТ>АЛТ) з максимальною вираженістю ≈9-ї доби, з нормалізацією через ≈3 тижні. Специфічного лікування не існує.

8. Вірус жовтої лихоманки (розд. XI.D.15.2): основним гістопатологічним ураженням печінки є масивний (до 80 %) некроз гепатоцитів. Зазвичай хвороба протікає у 3-х фазах: початковій, ремісії та пошкодження внутрішніх органів при геморагічних формах із тяжкою токсемією (у ≈15% пацієнтів). Високий рівень амінотрансфераз (АСТ>АЛТ) з’являється ще в перший період (48–72 год від початку захворювання) і значущо посилюється у 3-й фазі. Жовтяниця та підвищений рівень амінотрансфераз можуть зберігатися протягом декількох місяців. Причинного лікування не існує. Для профілактики використовується вакцина (розд. XIV.B.1.1.1).

9. Філовіруси Ебола та Марбурга викликають тяжкі геморагічні лихоманки з летальністю на рівні 40–90 % (розд. XI.D.15.3); супроводжуються мультифокальним некрозом гепатоцитів зі збільшенням активності AСT > AЛT в сироватці крові.

10. Інші: симптоми гепатиту можуть також проявлятися при ряді інших, більш рідкісних вірусних інфекцій, напр., лихоманці Ласса.