українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат. hepatitis viralis chronica B
англ. chronic viral hepatitis B
|
1971 — встановлення зв'язку між хронічною HBV-інфекцією і первинним раком печінки (Sherlock) 1975 — використання α-інтерферону при лікуванні хронічних HBV-інфекцій 1976 — використання пуринових нуклеозидів для лікуванні хронічних HBV-інфекцій 1998 — використання ламівудину, першого аналога нуклеозидів |
ВИЗНАЧЕННЯвгору
Хронічний вірусний гепатит В — це хронічне (>6 міс.) захворювання печінки, що характеризується некрозапальними ураженнями, спричиненими персистуючою HBV-інфекцією.
Епідеміологіявгору
Загальні дані, як про гострий вірусний гепатит В. Кількість хронічно інфікованих HBV у Польщі точно не визначена.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору
Як і при гострому вірусному гепатиті В. При хронічних інфекціях ДНК HBV зустрічається у формі, інтегрованій з геномом гепатоцита та інших клітин, та в епісомальній формі — cccДНК (covalently closed circular DNA). HBV є онкогенним вірусом — хронічна інфекція викликає гепатоцелюлярну карциному. Її розвиток пов’язаний з білком X, продуктом геному HBV із властивостями, що активують транскрипцію ДНК. Фактори, що сприяють трансформації від гострого вірусного гепатиту В до хронічного запалення:
1) перинатальна інфекція або інфікування в ранньому дитинстві
2) висока заражаюча доза (кількість частинок вірусу, що викликають інфекцію)
3) безжовтяничний перебіг гострого періоду
4) легкий перебіг гострого періоду
5) низька активність АЛТ у гострому періоді
6) чоловіча стать
7) старший вік
8) імуносупресія
9) вживання глюкокортикостероїдів у період продромальних симптомів та розвиненого захворювання.
Клінічна картинавгору
Більшість пацієнтів не мають жодних симптомів. Найпоширенішим проявом є відчуття втоми, досить часто – знижений настрій.
Спочатку перебіг, як правило, безсимптомний. При фізикальному огляді часто спостерігається незначне збільшення печінки, а у більш тяжких випадках помірно виражена жовтяниця, стійка або періодична. Збільшення селезінки може з’явитися через багато років як один із ранніх симптомів портальної гіпертензії. У деяких пацієнтів перші симптоми пов’язані з уже розвиненим цирозом печінки або з позапечінковими ускладненнями, пов’язаними з наявністю імунних комплексів (вузликовий поліартеріїт, лейкоцитокластичний васкуліт, гломерулонефрит). Періодичні загострення можуть нагадувати гострий вірусний гепатит.
ПРИРОДНИЙ перебігвгору
Характеризується індивідуальною варіабельністю і повільним прогресуванням змін; залежить від динаміки фіброзу, що призводить до циротичної трансформації паренхіми печінки. Відповідно до клінічних настанов EASL (2017) розрізняють 5 фаз захворювання, які, як правило, чергуються:
1) хронічна HBeAg-позитивна інфекція (фаза I) — крім високої концентрації HBsAg, у сироватці крові присутній HBeAg, а ДНК HBV досягає високої концентрації (>107 МО / мл) при нормальній або дещо підвищеній активності АЛТ. Запальні та некротичні зміни, а також фіброз у біоптаті печінки незначно виражені або можуть бути відсутніми. У заражених у пізньому дитинстві та дорослих цей високоінфекційний період може бути нетривалим.
2) HBeAg-позитивний хронічний гепатит (фаза II) — причинами його виникнення є зміни в експресії антигенів HBV. Кількість ДНК HBV у сироватці крові є варіабельною, але нижчою, ніж у попередній фазі. Активність АЛТ періодично підвищується. У печінковій тканині некрозапальні зміни помірні або інтенсивні, з різним ступенем вираженості фіброзу (він може посилюватися). Цей період триває місяцями або роками і може закінчитися зникненням HBeAg із сероконверсією в цій системі (у 2–15 %). У ≈4% пацієнтів відбувається HBeAg реверсія. Чим частіше виникають періоди загострення, тим більше посилюється фіброз печінки.
3) хронічна HBeAg-негативна інфекція (фаза III; раніше т. зв. неактивне носійство HBV) — присутні антитіла анти-HBe, кількість ДНК HBV низька — зазвичай <2000 МО/мл, але іноді вище, або ДНК може не виявлятись. Активність АЛТ залишається нормальною. Гістопатологічні зміни залежать від частоти та «глибини» змін у попередньому періоді, саме тому різним є ступінь тяжкості фіброзу та запалення. Існує ризик розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Спонтанне зникнення HBs та поява анти-HBs антитіл оцінюються в 1–3%/рік після багатьох років виявлення ДНК HBV у сироватці крові. Концентрація HBsAg (кількісна оцінка HBsAg-qHBs) становить <1000 МО/мл при генотипі D, але зазвичай вона вища у людей, інфікованих генотипом А, який є найпоширенішим у Польщі.
4) HBeAg-негативний хронічний гепатит (фаза IV) — антитіла анти-HBe присутні, а концентрація ДНК HBV є змінною, що також стосується активності AЛT та некрозапальних уражень печінки. Ознаки активного запалення виявляються у 10–30 % пацієнтів, а у ≈0,5 % розвивається печінкова недостатність. Періоди загострень чергуються з періодами ремісії, що є найважливішою ознакою цієї фази інфекції. У більшості пацієнтів у цій фазі виявляються мутації гена precore/core promoter HBV, які унеможливлюють синтез HBeAg.
5) латентна інфекція (HBsAg-негативна) (фаза V; латентна інфекція) — ДНК HBV у крові найчастіше не виявляється (або періодично в дуже низькій концентрації); присутні антитіла анти-HBc, а також можуть бути присутніми анти-HBs. Зникнення HBsAg знижує ризик цирозу печінки та печінкової недостатності, але ризик гепатоцелюлярної карциноми залишається підвищеним порівняно із загальною популяцією. Стан імуносупресії може призвести до реактивації вірусу через наявність cccДНК HBV.
Визначення клінічних станів та явищ, що спостерігаються при фазному перебігу хронічної HBV-інфекції — табл. III.J.4-1.
ДІАГНОстикавгору
Допоміжні дослідження
1. Ідентифікація етіологічного фактора
1) серологічні тести — наявність у сироватці крові HBsAg (також проводяться кількісні визначення — qHBsAg) та анти-HBc класу IgG (сумарні анти-HBc). Залежно від фази захворювання також можна виявити HBeAg або анти-HBe, а в періоди інтенсивної реплікації вірусу також ДНК HBV (розд. III.J.3.2). Кількісна оцінка HBsAg (qHBsAg) у нелікованих пацієнтів дозволяє визначити т. зв. справжніх носіїв (нормальна активність AЛT, ДНК HBV <2000 МО/мл, HBsAg <1000 МО/мл) та тих, хто потребує лікування або має ризик рецидиву. Почали застосовуватись визначення генотипу HBV. Також вимірюється концентрація корового антигенного комплексу (HBcrAg [HBVcore related antigen], який корелює з ДНК HBV у сироватці та внутрішньопечінковою cccДНК, а також концентрація HBeAg.
2) молекулярні тести — визначається генотип HBV та концентрація РНК HBV у сироватці крові.
2. Інші лабораторні дослідження
Лабораторні дані часто є нормальними до появи ускладнень. Найбільш поширеним є підвищення рівня трансаміназ (АЛТ >АСТ), як правило, помірне (<100 ОД/л), а у більш тяжких випадках — підвищення рівня білірубіну, стійке або виникаюче під час загострень.
3. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки
Див. розд. III.J.2.3.
4. Морфологічне дослідження
Метою гістологічного дослідження є оцінка вираженості ураження печінки (запально-некротичних змін та фіброзу) та виключення інших причин захворювання. При хронічному гепатиті виявляється запальна інфільтрація з мононуклеарних клітин у портальних трактах та інтралобулярний некроз гепатоцитів із запальною реакцією та різним ступенем фіброзу (рис. III.J.4-1; рис. III.J.4-2; рис. III.J.4-3; див. також розд. III.J.2.2). Визначення етіологічного фактора хронічного гепатиту вимагає демонстрації експресії антигенних білків HBV та HDV (для виключення ко-інфекції) в гепатоцитах (рис. III.J.4-4; рис. III.J.4-5; рис. III.J.4-6; рис. III.J.4-7; рис. III.J.4-8; рис. III.J.4-9).
Діагностичні критерії
Див. табл. III.J.4-2.
Діагностичний алгоритм
Первинна оцінка пацієнтів, хронічно інфікованих HBV, включає:
1) анамнез та фізикальне обстеження
2) лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з оцінкою кількості тромбоцитів, АЛТ, АСТ, ПЧ, загальний аналіз сечі з оцінкою протеїнурії
3) оцінка реплікації вірусу (HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК, qHBsAg)
4) виключення HCV-, HDV- інфекції, а в обґрунтованих випадках (група ризику) також ВІЛ
5) біопсія печінки (для оцінки стадії поширення фіброзу та гепатиту) або еластографія (розд. III.J.2.3).
Диференційна діагностика
Інші причини підвищення активності AЛT/AСT:
1) гострий гепатит;
2) хронічний вірусний гепатит С або коінфекціяння HDV (вірусний гепатит D);
3) аутоімунний гепатит;
4) медикаментозно-індуковане пошкодження печінки
5) алкогольна хвороба печінки;
6) неалкогольний стеатогепатит
7) хвороба Вільсона-Коновалова;
8) гемохроматоз
9) цироз печінки;
10) первинний склерозуючий холангіт
11) первинний біліарний холангіт (ПБХ).
Лікуваннявгору
Загальні принципи
1. Заборона вживання алкоголю, який посилює пошкодження печінки та прискорює прогресування до цирозу.
2. Пацієнтам із хронічним вірусним гепатитом В, сприйнятливим до вірусного гепатиту А, слід робити щеплення проти HAV.
Фармакологічне лікування
1. Цілі лікування
Кінцева мета — ерадикація HBV. У даний час це неможливо реалізувати через нечутливість епісомальної форми cccДНК HBV до доступного лікування, тому слід прагнути досягнути повну супресію реплікації HBV (підтвердженої ПЛР-тестом у режимі реального часу [real time PCR]) з наступною елімінацією HBsAg та появою антитіл анти-HBs. Вміст cccДНК відображає концентрацію qHBsAg та HBcrAg більшою мірою, ніж рівень реплікації HBV; ці тести можна використовувати для неінвазивної оцінки вмісту вірусної ДНК у печінці. Зниження концентрації qHBs є хорошим маркером ефективності лікування. Таким чином, метою лікування є запобігання розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми, продовження життя та поліпшення його якості, а також загальмування розповсюдження інфекції.
Конкретні цілі залежать від ступеня поширення змін:
1) хронічний гепатит без цирозу — регрес, можливо загальмування або сповільнення запальних змін та фіброзу печінки;
2) компенсований цироз печінки — загальмування прогресування до декомпенсованого цирозу печінки;
3) декомпенсований цироз печінки та наявність протипоказань до трансплантації печінки — продовження тривалості життя;
4) позапечінкові прояви HBV-інфекції — загальмування або регрес.
Проміжні цілі:
1) нормалізація біохімічних показників гепатиту;
2) у хворих HBeAg(+) сероконверсія до анти-HВe.
2. Відбір до лікування — як пацієнтів HBeAg(+), так і HBeAg(–) — необхідним є підтвердження присутності HBsAg впродовж ≥6 міс. та відповідність ≥2-м із 3-х критеріїв, оцінених у той самий час:
1) ДНК HBV >2000 МО/мл (≈10 000 копій/мл);
2) активність АЛТ вище верхньої межі норми
3) ознаки запалення або фіброзу печінки- ознаки хронічного запалення оцінюються під час гістологічного дослідження печінки (на сьогодні обмежене використання). Для оцінки ступеня поширення фіброзу можна використовувати еластографічні методи для визначення жорсткості тканини печінки, виміряної в кПа (фільм III.J.2-1, фільм III.J.2-2), але у разі співіснування інших захворювань печінки або розбіжностей між отриманим результатом та клінічним станом гістологічне дослідження біоптату печінки залишається клінічним еталонним методом.
Пацієнти, які знаходяться у фазі імунотолерантності до HBV-інфекції (див. вище), особливо віком <30 років, без клінічних ознак захворювання печінки та без позитивного сімейного анамнезу щодо гепатоцелюлярної карциноми та/або цирозу печінки нез’ясованої етіології не потребують біопсії печінки або противірусного лікування. Їх активність АЛТ слід вимірювати кожні 3 міс., а стадію поширення фіброзу печінки слід періодично оцінювати неінвазивним методом. Лікування розпочинають лише за наявності підвищення активності АЛТ або підтвердження фіброзу печінки.
У хворих із обтяженим сімейним анамнезом (наявність ГЦК і/або цирозу печінки нез’ясованої етіології) необхідно провести біопсію печінки та, у випадку наявності ознак хронічного запалення, негайно почати лікування. Також необхідно негайно почати лікування у хворих із підтвердженим цирозом печінки, незалежно від рівня віремії HBV.
Лікування, що запобігає рецидивам прихованої HBV-інфекції також слід розглянути перед або в ході протипухлинної хіміотерапії чи імуносупресії у всіх хворих, в яких виявлено HBsAg або тільки анти-HBc, навіть за відсутності ДНК HBV.
3. ЛЗ
1)інтерферони-α (п/ш, не викликають стійкості до HBV): ІФН-α2a, ІФН-α2b та пегільовані (Пег-ІФН-α2a). Протипоказання: аутоімунні захворювання (зокрема нелікований гіпертиреоз), тяжка депресія (резистентна до лікування), запущена серцева недостатність, декомпенсований цироз печінки, стан після трансплантації органу, тромбоцитопенія (<100 000/мкл), вагітність. Побічні ефекти: найчастіше – грипоподібні симптоми, втома, погіршення апетиту, зменшення маси тіла, надмірна втрата волосся; рідше – мієлосупресивні ефекти (нейтропенія, тромбоцитопенія), тривога, дратівливість, депресія (також суїцидальні думки).
2) нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (аналоги нуклеозидів/нуклеотидів — AN; застосовуються п/о): адефовір (ADV), ентекавір (ETV), ламівудин (LMV), тельбівудин (LDT), тенофовіру дизопроксил (TDF) та тенофовіру алафенамід (TAF). Як правило, вони добре переносяться, лише при ADV та TDV спостерігається (рідко) нефротоксичність (необхідний контроль функції нирок, особливо під час терапії TDV).
4. Принципи та тривалість лікування
ЛЗ першої лінії у пацієнтів із хронічною HBV-інфекцією, які раніше не отримували лікування, повинен бути один із препаратів із максимально доведеною ефективністю та найліпшим профілем безпеки у даній групі: серед ІФН це повинен бути Пег-ІФН-α2a, а з АN — ETV, TDF або TAF. LMV не повинен бути препаратом першої лінії через високий ризик селекції стійких штамів, який спостерігається у 70 % лікованих пацієнтів через 5 років. Це також створює стійкість до інших АN та обмежує можливість їх використання, а також збільшує ризик поширення заражень штамами, стійкими до лікарських засобів. Стійкість HBV до ETV дещо перевищує 1 % після кількох років використання, тоді як про стійкість до TDF та TAF поки не повідомлялося.
1) У досі нелікованих пацієнтів застосовується монотерапія Пег-ІФН-α2a (краща відповідь у пацієнтів, інфікованих генотипом А, який є домінуючим у Польщі). Лікування проводять протягом 48 тиж. (1 ін’єкція/тиж.). У разі припинення або неефективності лікування у пацієнтів, яким воно й надалі показано (відповідність критеріям), застосовують ETV, TDF або TAF. AN є ЛЗ першої лінії у хворих із протипоказаннями до лікування ІФН (зокрема з декомпенсованим цирозом печінки).
2) Якщо у пацієнтів, які отримують лікування АN, є підозра на медикаментозну резистентність, необхідне тестування на наявність специфічних мутацій HBV. Якщо стійкість до лікарських засобів підтверджена, замініть застосовуваний ЛЗ іншим сильним АN (незалежно від статусу HBeAg/анти-HBeAg): LMV → TDF або TAF; ETV → TDF або TAF; ADV, TDF або TAF → ETV. У пацієнтів, які отримують один АN, у разі виявлення вторинної медикаментозної резистентності або часткової вірусологічної відповіді слід виключити наявність суперінфекції/коінфекції HDV; рекомендовані принципи заміни АN у таких випадках: LMV → TDF або TAF; ETV → TDF або TAF; TDF або TAF → ETV; ADV → ETV, TDF або TAF (особливо, якщо пацієнт раніше приймав LMV). У пацієнтів із частковою вірусологічною відповіддю також може бути розглянута можливість додавання другого АN до вже застосовуваного АN. Завжди слід зважити лікування Пег-ІФН-α2a.
3) Пацієнтів із цирозом печінки та наявністю ДНК HBV (незалежно від вірусного навантаження та активності АЛТ) слід терміново лікувати за допомогою ETV, TDF або TAF.
4) Пацієнтам, що пройшли відбір на трансплантацію печінки, слід негайно призначити ETV (1 мг/добу), TDF або TAF, а після трансплантації (якщо визначається ДНК HBV) продовжувати лікування безтерміново.
5) Пацієнтів із декомпенсованою (у даний час або в анамнезі) функцією печінки (клас B і C за класифікацією Чайлда-П’ю) слід терміново лікувати ETV (1 мг/добу) або TDF, незалежно від активності АЛТ.
6) Однозначні критерії закінчення лікування AN відсутні; вважається, що у HBeAg(+) хворих таким є сероконверсія в системі „е”, яка зберігається протягом 12 міс. безперервного лікування з нормалізацією активності АЛТ та віремією <2000 МО/мл. У хворих із HBeAg(–) єдиним серологічним критерієм ефективності лікування є зникнення HBsAg та поява анти-HBs; такий ефект досягається рідко, тому на практиці лікування проводиться безперервно, з визначенням HBsAg і ДНК HBV кожних 3–6 міс. У хворих із початковим HBeAg(+) при припиненні лікування AN слід кожні 3–6 міс. визначати ДНК HBV, HBeAg та антиHBe, а HBsAg — кожні 12 міс.
Спроба відміни ЛЗ не завжди закінчується успіхом — лікування часто триває багато років, і навіть пожиттєво.
МОНІТОРИНГвгору
Моніторинг з метою виявлення гепатоцелюлярної карциноми
Див. розд. III.J.17.4.
Моніторинг переносимості антивірусної терапії
Лікування ІФН: спочатку через тиждень, потім кожні 4 тиж. Слід контролювати кількість лейкоцитів, нейтрофілів та тромбоцитів — у випадку зниження зменшіть дозу ЛЗ або пропустіть одну дозу; тяжка лейкопенія, нейтропенія та тромбоцитопенія (<2% пацієнтів) вимагають припинення лікування. Кожні 4 тиж. Слід визначати АЛТ, а рівень ТТГ —кожні 12 тиж.
Лікування АN: під час лікування ADV або TDF слід контролювати параметри функції нирок — концентрацію креатиніну та екскрецію фосфату з сечею — кожні 3 місяці (частіше у пацієнтів із ураженням нирок). Лікування ETV, TDF та TAF, як правило, дуже добре переноситься та є безпечним. Припинення лікування АN може призвести до загострення захворювання та рецидиву вірусного навантаження HBV (>70 % випадків). У таких пацієнтів слід ретельно контролювати активність АЛТ та клінічні параметри (спочатку кожні 4 тижні), а у разі збільшення активності АЛТ слід визначити ДНК HBV та розглянути можливість повторного лікування.
Оцінка ефективності лікування
Критерії ефективності лікування:
1) біохімічний — нормалізація активності АЛТ
2) вірусологічний — втрата ДНК HBV у сироватці крові (поріг виявлення 15 МО/мл), а у пацієнтів з HBeAg(+) зникнення HBeAg з виробленням анти-HBe
3) гістологічний — зменшення інтенсивності некрозапальних змін у печінці на ≥2 бали порівняно з тестом до лікування.
Повна відповідь (що називається стійким імунним контролем) означає відповідність біохімічному та вірусологічному критерію, що супроводжується кліренсом HBsAg та появою анти-HBs антитіл.
Лікування ІФН: ДНК HBV та qHBsAg вимірюють через 12 та 24 тижні лікування. Критерії відсутності відповіді:
1) пацієнти з HBeAg(+)
а) інфіковані генотипом A або D — концентрація qHBsAg не знизилась через 12 тиж.
б) заражені генотипом В або С — концентрація qHBsAg становить >20 000 МО/мл через 12 тиж.
в) незалежно від генотипу (або якщо він невідомий) — рівень ДНК HBV не знизився на ≥2 log10 через 12 тиж. або концентрація qHBsAg становить >20 000 МО/мл через 24 тиж.
2) пацієнти HBeAg(-) — концентрація qHBsAg не знизилась через 12 тиж., рівень ДНК HBV не знизився на ≥2 log10 через 12 тиж.
Цільовий ефект лікування ІФН (елімінація HBsAg та сероконверсія до анти-HBs) зазвичай виявляється через багато років після його завершення, і рідко під час терапії, тому досягнення віремії HBV <2000 МО/мл вважається задовільним. У таких пацієнтів АЛТ, ДНК HBV та HBsAg слід визначати кожні 6 міс. Якщо активність АЛТ та/або HBV ДНК зростає вище граничних значень, лікування слід розпочинати з AN (ETV, TDF або TAF); лікування ІФН не повторюють.
У пацієнтів, у яких відбулося зникнення HBsAg, моніторинг також включає рівень анти-HBs через ризик повторної появи HBsAg.
Лікування АN: лікування, яке зменшує реплікацію HBV нижче порогу виявлення ДНК HBV у сироватці крові (15 МО/мл), вважається ефективним. Зазвичай це пов'язано з біохімічним та гістологічним поліпшенням функції печінки. АЛТ і ДНК HBV вимірюють кожні 3–6 міс. Критерії відповіді на лікування:
1) повна відповідь — невизначальний рівень віремії, зникнення HBsAg та поява анти-HBs
2) вірусологічна відповідь — невизначальний рівень вірусного навантаження HBV, визначальний рівень HBsAg
3) часткова вірусологічна відповідь — зменшення вірусного навантаження на >1 log10 МО/мл порівняно зі стартовим значенням та його збереження >6 міс. тривалості лікування, після виключення недотримання пацієнтом принципів лікування
4) вірусологічний прорив — збільшення вірусного навантаження на ≥1 log10 МО/мл у пацієнтів із раніше невизначальним рівнем віремії (після виключення недотримання пацієнтом принципів лікування); зазвичай асоціюється з селекцією штаму з медикаментозною резистентністю
5) первинна медикаментозна стійкість до лікування — відсутність зменшення вірусного навантаження на ≥1 log10 МО/мл порівняно зі стартовим значенням у перші 3 міс. лікування, після виключення недотримання пацієнтом принципів лікування.
Спостереження за пацієнтами, що не пройшли відбір для противірусного лікування
1. Пацієнти з хронічною HBeAg-позитивною інфекцією (HBV ДНК ≥107 МО/мл, АЛТ в нормі)
1) визначення АЛТ кожні 3 міс. протягом першого року для оцінки стабільності реплікації, потім кожні 3–6 міс.
2) біопсія/еластографія печінки або лікування, коли активність АЛТ зростає.
2. Носії HBsAg (хронічна HBeAg-негативна інфекція)
1) визначення АЛТ та HBV ДНК кожні 6–12 міс. для оцінки стабільності реплікації
2) якщо активність ALT або концентрація HBV ДНК зростають — визначення qHBsAg і виключення іншої причини гепатиту та розгляд проведення відбору для противірусного лікування
3) для оцінки можливого розвитку фіброзу печінки щороку можна проводити еластографічне дослідження.
Моніторинг реактивації HBV-інфекції у пацієнтів, які лікуються з приводу гепатиту С
Ризик реактивації та загострення HBV-інфекції у пацієнтів із коінфекцією HCV, які отримують DAA (розд. III.J.5), присутній здебільшого у HBsAg (+) пацієнтів. Перед початком лікування вірусного гепатиту С у HBsAg(+) або анти-HBc(+) пацієнтів бажано визначити ДНК HBV, а під час лікування — вимірювати активність АЛТ кожні 2–4 тиж.
1) невизначальний рівень ДНК HBV перед початком лікування гепатиту С:
а) у разі збільшення активності АЛТ під час лікування DAA слід негайно визначити ДНК HBV і, не чекаючи результату, почати лікування АN (ETV або TDF), продовжуючи лікування DAA
б) якщо активність АЛТ знижується протягом перших 4-х тиж. лікування DAA, регулярне тестування на ДНК HBV слід проводити до кінця лікування вірусного гепатиту С, а якщо виявлено ДНК HBV — слід негайно почати лікування АN
2) визначальний рівень ДНК HBV перед початком лікування вірусного гепатиту С — лікування АN (ETV або TDF) слід починати за 1 місяць до початку лікування DAA
3) пацієнти, які до початку лікування гепатиту С отримували лікування з приводу вірусного гепатиту В — терапію слід продовжувати незалежно від лікування DAA.
УСКЛАДНЕННЯвгору
1. Цироз печінки
Цироз печінки: розвивається впродовж 5 років у 8–20 % хворих на хронічний вірусний гепатит В. Фактори ризику: інтенсивна реплікація HBV, супутнє інфікування HCV і ВІЛ, середній або старший вік, чоловіча стать, часті загострення, вживання алкоголю.
2. Гепатоцелюлярна карцинома
Спостерігається як у пацієнтів із цирозом (2,2 % хворих на рік при компенсованому цирозі печінки, до 10 % на рік при декомпенсованому цирозі печінки [максимальна оцінка]), так і без цирозу печінки (0,1 % на рік); частіша у хворих віком >45 років, HBeAg(+), з позитивним сімейним анамнезом, інтенсивною реплікацією HBV, які вживають алкоголь та курять.
3. Хвороби, спричинені імунними комплексами
Виникають рідко, найчастіше: хронічний гломерулонефрит, вузликовий поліартеріїт та змішана кріоглобулінемія.
ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору
Вагітність та лактація
HBV-інфекція не є абсолютним протипоказанням до вагітності, але більшість ЛЗ (крім TDF) протипоказані при вагітності або їх профіль безпеки невідомий. Якщо пацієнтка без запущеного фіброзу печінки планує вагітність найближчим часом, лікування можна відтермінувати до моменту народження дитини. У разі запущеного фіброзу (стадія F3-F4) слід розпочати лікування (рекомендується Пег-ІФН-α2a) та застосовувати ефективну контрацепцію. Якщо під час лікування настає вагітність, можна застосовувати лише TDF (або слід розглянути можливість припинення лікування, якщо фіброз не запущений).
Ризик вертикальної передачі становить 5–15 %. Факторами ризику зараження новонароджених, найчастіше перинатальними, є вірусне навантаження HBV у вагітної жінки >200 000 МО/мл. На межі II та III триместру слід визначити концентрацію ДНК HBV — якщо вона перевищує це значення, пропонується використовувати TDF у III триместрі та розглянути питання кесаревого розтину. Незалежно від вірусного навантаження HBV, кожний новонароджений, народжений HBV-інфікованою матір’ю,, повинен отримувати анти-HBV імуноглобулін (за винятком першої рутинної дози вакцини, що застосовується у всіх новонароджених). Для новонароджених із масою при народженні <2000 г рекомендуються 4 дози вакцини. У віці від 9 до 18 місяців HBsAg, анти-HBs та анти-HBc тестують в класі IgG. Для неінфікованих немовлят, що не реагують на вакцинацію, рекомендується додаткова серія щеплень та повторне тестування на анти-HBs.
Протипоказань для годування груддю немає.
Профілактика реактивації HBV-інфекції під час імуносупресивної терапії
Реактивація HBV визначається як раптове збільшення концентрації ДНК HBV щонайменше в 100 разів у осіб із раніше визначальним рівнем ДНК HBV або повторне виявлення ДНК HBV у особи, яка не мала віремії до початку імуносупресивної, біологічної терапії або хіміотерапії з приводу новоутворення .
Застосування імунодепресантів у людей із латентною HBV-інфекцією (див. Природний перебіг) може спричинити реактивацію реплікації HBV, що призведе до тяжкого гепатиту та/або печінкової недостатності у 25–50 % пацієнтів. Ризик реактивації при застосуванні окремих лікарських засобів є різним (табл. III.J.4-3). Найчастіше реактивація інфекції виявляється у пацієнтів, які проходять терапію ЛЗ, що викликають деплецію В-лімфоцитів (зокрема ритуксимабом), особливо у пацієнтів із онкогематологічними захворюваннями. У HВsAg(+) пацієнтів, які проходять стандартну хіміотерапію, цей відсоток сягає 70 %; це стосується і хіміотерапії солідних пухлин.
Також реєструються реактивації (у сер. 0,3-9 %, макс. до 22 % у разі лімфоми) у пацієнтів після перенесеного вірусного гепатиту В із серологічним профілем: HBsAg(-), анти-HBc(+) та HBV ДНК(-). Низький ризик (<1 %) пов’язаний із застосуванням азатіоприну, меркаптопурину, метотрексату або низьких доз топічних чи системних глюкокортикостероїдів; у цих випадках профілактичне лікування не потрібне, за винятком пацієнтів з визначальним рівнем ДНК HBV у крові. Ризик реактивації для різних біологічних ЛЗ — табл. III.J.4-3.
Перед запланованим імуносупресивним лікуванням кожному пацієнту слід виконати діагностику щодо потенційної HBV-інфекції: спочатку слід визначити анти-HBc та HBsAg. Пацієнтам із HBsAg(+) необхідно визначити ДНК HBV. Позитивний результат визначення ДНК HBV є абсолютним показанням для профілактичного лікування АN (ETV або TDV) протягом усього періоду імуносупресивного лікування та додатково протягом ≥18 міс. після його завершення. Рекомендується продовжувати спостереження за пацієнтом протягом 12 міс. після закінчення лікування АN. В осіб із HBsAg (+) з невизначальним рівнем віремії та у тих, у кого є маркери перенесеної HBV-інфекції, тобто HBsAg(-) та анти-HBc(+), лікування АN слід застосовувати у тому разі, якщо вони отримують імунодепресанти з високим або середнім ризиком реактивації HBV-інфекції. У всіх пацієнтів, які отримують імунодепресанти, активність ДНК HBV та АЛТ слід визначати кожні 3 міс., незалежно від того, чи застосовується одночасно AN. У пацієнтів, які не отримують AN (лікуються ЛЗ з низьким ризиком реактивації), у разі виявлення ДНК HBV, лікування АN слід розпочати якомога швидше. Якщо прогнозується більш тривалий час очікування результату ДНК HBV, слід розглянути можливість призначення AN невдовзі після того, як буде виявлено збільшення активності АЛТ. AN першої лінії для використання в умовах, що загрожують реактивацією HBV, є ETV або TDF.
В осіб анти-HBs(–), яким заплановано імуносупресивну терапію, слід розглянути вакцинацію проти вірусного гепатиту В.
прогнозвгору
Лікування Пег-ІФН через рік викликає сероконверсію до анти-HBe у ≈30 % пацієнтів. Зникнення HBsAg з появою анти-HBs антитіл виявляється у 3–5 % пацієнтів через 12 міс. лікування та у макс. 30 % через кілька років після закінчення терапії.
У >90 % пацієнтів, які отримували терапію тенофовіром та ентекавіром, рівень ДНК HBV є невизначальним через 3–5 років.
Серйозні ускладнення (цироз печінки, печінкова недостатність, гепатоцелюлярна карцинома) розвиваються у 15–40 % хронічно інфікованих HBV. Впродовж 5 років помирають 14–20 % хворих із компенсованим цирозом печінки, а з декомпенсованим — до >80 %.
ВПЛИВ НА життєву активністьвгору
Як і при гострому вірусному гепатиті В. Немає протипоказань до продовження професійної діяльності (за винятком посад, що вимагають особливого фізичного навантаження), відвідування рекреаційних занять та занять спортом.
профілактикавгору
Така ж, як гострого вірусного гепатиту В.
