Гострий апендицит

лат. appendicitis acuta

англ. acute appendicitis

епідеміологіявгору

Гострий апендицит є найпоширенішою причиною розвитку гострого живота. Гострий апендицит може розвинутися в будь-якому віці, але пік захворюваності припадає на 2-гу і 3-тю декади життя. Хвороба зустрічається насамперед у високорозвинених країнах і рідко зустрічається у бідних регіонах світу.

Етіопатогенезвгору

Причини:

1) оклюзія просвіту апендикса (30-40 % усіх випадків) каловим конкрементом або, рідше, гіперплазією лімфоїдної тканини, паразитами або пухлиною; слиз, що накопичується в просвіті апендикса, спричинює підвищення тиску, що призводить до утруднення відтоку венозної крові та порушення артеріального кровопостачання і некрозу — спочатку слизової оболонки, а потім всіх шарів стінки відростка.

2) виразка слизової оболонки апендикса — збудник виразки ще не визначений (розглядалися віруси та бактерії).

Пошкодження слизової оболонки апендикса спричинює бактеріальну інвазію бактеріями, які знаходяться в його просвіті, що призводить до гангрени, перфорації стінки та перитоніту. Весь патологічний процес розвивається впродовж 12–48 год, але може тривати до декількох днів. Якщо прогресування захворювання відбувається повільніше, сусідні органи (сліпа кишка, клубова кишка та сальник) прилягають до відростка і обмежують поширення запалення. Таким чином формується периапендикулярний інфільтрат (пластрон), який може розсмоктатись, якщо вчасно наступить спонтанне розблокування відтоку з апендикса, або ж формується місцевий абсцес.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Суб'єктивні симптоми:

1) біль у животі — зазвичай є першим симптомом захворювання, спочатку складно визначити його локалізацію, як правило, розлитого характеру в ділянці пупка, в міру розвитку перитоніту впродовж кількох або кільканадцяти годин локалізується найчастіше (>80 %) у правій клубовій ділянці. На пізніх термінах вагітності біль може визначатися у правому верхньому квадранті, а при ретроперитонеальному розміщенні апендикса — також і в інших місцях. При ретроцекальному розташуванні відростка біль у животі є менш вираженим і відсутні місцеві клінічні маніфестації перитоніту. Запалення апендикса, що розташовується в ділянці малого таза, викликає сильний біль у животі (іноді лівосторонній) і позиви до сечовипускання та дефекації

2) зниження апетиту, нудота або легке блювання (≈ 95 % усіх хворих).

Об'єктивні симптоми:

1) локальна болючість і захисне напруження м'язiв черевної стiнки при пальпації

2) локальний біль під час кашлю

3) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (біль при швидкому знятті пальпуючої руки з передньої черевної стінки після легкого натискання)

4) прискорення пульсу

5) підвищення температури тіла до ≈ 38 °C.

Біль під час кашлю і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга свідчать про перехід запальної реакції на очеревину. Пальцеве ректальне дослідження не виявляє специфічних відхилень, але не слід ним нехтувати, оскільки воно може виявити інші причини болю.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностику і визначення показів до хірургічного лікування необхідно провести якнайшвидше — у разі локальних симптомів до 12–24 год від початку хвороби. Якщо є сумніви слід спостерігати за хворим декілька годин. Якщо хірургічне лікування не було проведено впродовж 12–24 год, або наявні симптоми дифузного перитоніту (паралітична непрохідність — розд. III.K.1) — необхідна невідкладна хірургічна операція.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) загальний аналіз крові — у 80–85 % усіх випадків лейкоцитоз з нейтрофілією; підвищення рівня СРБ через 6–12 год; якщо симптоми зберігаються >24 год, то нормальний рівень СРБ свідчить проти діагнозу гострого запалення.

2) загальний аналіз сечі — проводиться з метою диференційної діагностики; може викликати підозру на наявність іншої причини скарг, але гематурія може бути супутньою апендициту, якщо апендикс розміщений близько до сечоводу чи сечового міхура.

2. Візуалізаційні дослідження 

1) УЗД методом поступової компресії з високою ймовірністю підтверджує діагноз, якщо виявлено патологічне утворення діаметром >6 мм, яке не підлягає компресії, без перистальтики і оточене прошарком рідини (незмінений хворобливим процесом апендикс під час УЗД зазвичай не візуалізується). Клінічне значення має тільки позитивний результат дослідження. Цей метод дослідження рекомендований у вагітних жінок та у дітей.

2) КТ вважається найточнішим діагностичним методом дослідження і з покращенням рівня доступності її роль зростає, особливо у хворих з атиповими симптомами, але її виконання не повинно відтерміновувати рішення про лікування.

Диференційна діагностика

Інші причини гострого болю у животі (розд. III.A.1).

ЛІКУВАННЯвгору

1. Основним методом лікування є хірургічне видалення апендикса лапароскопічним або відкритим методом. Заборона призначення анальгетичних ЛЗ перед операцією є необґрунтованою, оскільки вони не ліквідують об’єктивних симптомів. З метою зменшення ризику нагноєння рани і сепсису перед операцією призначається в/в антибіотик з ширшим спектром дії у поєднанні з ЛЗ, активним щодо анаеробних бактерій, напр., гентаміцин 2 мг/кг і метронідазол 7,5 мг/кг. Якщо перфорації немає, антибіотики застосовують впродовж 24 год після операції; в інших випадках впродовж 5-ти днів.

2. Периапендикулярний абсцес слід дренувати.

3. Периапендикулярний інфільтрат лікують в стаціонарних умовах антибіотиками в/в до моменту зникнення загальних симптомів і вираженого зменшення опору в клубовій ділянці; потім продовжують антибіотикотерапію п/о в домашніх умовах, і, зазвичай, через 8 тижнів виконують планову апендектомію.

4. Симптоми гострого апендициту можуть регресувати під впливом інтенсивного лікування антибіотиками, але у ≈40 % хворих вони швидко рецидивують. Тому консервативне лікування застосовується виключно тоді, коли швидке проведення хірургічної операції є неможливим.