Виразкова кровотеча з ШКТ

łac. sanguinatio ex ulcere peptico (ulcus pepticum sanguinans)

ang. ulcer bleeding

Алгоритм дій – рис. III.L.2-1.

первинне лікуваннявгору

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі вимагають інтенсивних діагностичних та лікувальних дій

1. Перш за все слід оцінити та стабілізувати загальний стан хворого – розд. III.L.1.

2. Слід оцінити прогностичні фактори за допомогою  шкали Glasgow-Blatchford (GBS). Вона дозволяє оцінити ймовірність необхідності трансфузії КЕ, виконання ендоскопії або хірургічного лікування. Оцінюються наступні параметри (у дужках – кількість призначених пунктів):

1) концентрація гемоглобіну у чоловіків <13 г/дл (≥1 пт),у жінок <12 г/дл (≥1 пт);

2) концентрація сечовини у сироватці ≥6,5 ммоль/л (≥2 пт);

3) пульс >100/хв (≥1 пт);

4) систолічний артеріальний тиск <110 ммHg (≥1 пт);

5) ЧСС >100/хв (1 пт);

6) дьогтеподібний стілець (1 пт);

7) синкопе (2 пт);

8) захворювання печінки (2 пт);

9) серцева недостатність (2 пт). Ризик визнається низьким, якщо результат ( сума пунктів, призначених за параметри 1-9) складає 0-1 пт.

3.  Після досягнення гемодинамічної стабільності слід виконати ендоскопію верхнього відділу ШКТ (протягом 24 годин, якщо стан хворого не вимагає прийняття рішення про лікування  раніше) з метою визначення джерела кровотечі, оцінки ризику рецидиву кровотечі та вибору способу лікування. До несприятливих ендоскопічних прогностичних чинників після кровотечі (активної чи в анамнезі) належать:

1) наявність крові у шлунку

2) активна кровотеча

3) помітно судину, яка не кровоточить

4) тромб на дні виразки

За винятком наявності крові у шлунку, що сама по собі є важливим прогностичним фактором, всі інші чинники є підставою для класифікації ендоскопічних змін у верхньому відділі ШКТ за шкалою Forrest et al. ( таб. III.L.2-1).

Для оцінки ризику рецидиву кровотечі і смерті у хворого з симптомами кровотечі з верхнього відділу ШКТ  використовується також шкала Rockall (таб. III.L.2-2), у якій  особливий акцент зроблено на похилий вік хворого, симптоми шоку, супутні захворювання та ендоскопічні прогностичні  чинники кровотечі. Застосування шкали GBS дозволяє ідентифікувати 98% випадків, що не вимагають інтервенції (95% CI: 89–100%), а шкалі Rockall – 83% випадків (95% CI: 71–91%).

етіологічне лікуваннявгору

Ендоскопічне лікування

Показання:

1) активна кровотеча ( ступінь Ia i Ib за Forrest )

2) наявність в ділянці джерела кровотечі тромбованої судини ( ступінь IІa за Forrest )

3) тромб на дні виразки ( ступінь IІb за Forrest), хоча результати ендоскопічного лікування у цих хворих непевні.

Методи:

1) ін’єкційні (обколювання адреналіном, чистим спиртом,  хлоридом натрію, облітеруючими лікарськими засобами)

2) контактні термічні (моно- або біполярна діатермокоагуляція)

3) безконтактні термічні ( аргоноплазмова коагуляція)

4) механічні ( судинні кліпси і гумові кільця )

5) гемостатичний порошок

Одночасне використання двох ендоскопічних методів (наприклад, обколювання та коагуляції) дає кращі результати, ніж застосування тільки одного методу.

Для обколювання місця кровотечі найчастіше вживається адреналін у розчині 0,9% NaCl( 1:10 000), концентрований розчин NaCl або чистий спирт. Додавання облітеруючого засобу до адреналіну не покращує гемостатичні показники, а роль інших препаратів (переважно тромбіну і фібринового клею) непевна. Не слід застосовувати обколювання розчином адреналіну як єдиний метод зупинки кровотечі – його слід  поєднувати з іншими методами ендоскопічного лікування.

Добрі результати спостерігаються при лікуванні за допомогою накладення судинних ( гемостатичних) кліпсів, як в якості монотерапії, так і в комбінації з іншими методами.

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки  на теперішній час обмежені та включають:

1) гемодинамічну нестабільність попри інтенсивне лікування

2) рецидивну кровотечу після 2-х ендоскопічних втручань та неможливість виконання ангіографії з емболізацією

профілактика рецидивіввгору

Ефективність ендоскопічних методів лікування виразкових кровотеч дуже висока й перевищує 90%. На жаль, після ефективної стабілізації гемодинаміки у ~20% хворих спостерігаються рецидиви кровотеч, які є однією з головних причин смертності ( таб. III.L.2-1).

1.  Гамування шлункової секреції.

З метою зниження ризику рецидиву кровотечі у хворих, в яких гемостаз перед початком лікування досягнуто за  допомогою ендоскопічних методів, рекомендується застосування інгібітору протонної помпи (ІПП) в/в (доступними є езомепразол, омепразол або пантопразол)  - на початку лікування в ін’єкції 80 мг, а далі— у  інфузії 8 мг/год впродовж 72 годин або  ін’єкційно 40-80 мг  2 × д.    Корисним є також лікування ІПП п/о, що в великих дозах демонструють таку саму ефективність, як і в/в (можна розглянути варіант призначення  20–40 мг 2 × на день п/о). Ефективність ІПП після вдалих ендоскопічних втручань не залежить від шляху (в/в або п/о) або способу застосування. Користі з призначення ІПП – це зменшення кількості рецидивів кровотеч та хворих, котрі потребують хірургічного лікування, однак ці препарати не впливають на  смертність від кровотеч з ШКТ.

Після 72 годин від початку кровотечі слід продовжувати прийом ІПП п/о у дозі 20–40 мг 1 × д протягом 8-12 тижнів (при виразці шлунка) або  4-8 тижнів  (при виразці дванадцятипалої кишки).

Якщо після досягнення гемостазу відбувається рецидив кровотечі, слід  повторно застосувати один з ендоскопічних методів. Однак наступні рецидиви вимагають проведення ангіографії з емболізацією або хірургічного лікування.

2. Лікування інфекції Helicobacter pylori

На теперішній час всім хворим з кровотечею з ШКТ рекомендується проводити дослідження на наявність H. Pylori та лікування пацієнтів з діагнозованою інфекцією H. Pylori (розд. III.D.4). Уреазний тест слід проводити під час ендоскопії з приводу кровотечі, але слід пам’ятати, що наявність крові у шлунку може бути причиною хибнонегативного результату (при отриманні  негативного результату його завжди слід верифікувати). З огляду на це, при активній кровотечі краще виконати гістологічне дослідження  з застосуванням спеціальних технік забарвлення або серологічне дослідження. Ерадикаційне лікування слід розпочати одночасно з застосуванням орального харчування. 

3. Лікування хворих, які приймають антикоагулянти

При виразковій кровотечі слід припинити лікування антикоагулянтами (антиагрегантами та антитромбоцитарними препаратами) до моменту досягнення гемостазу. Немає антидотів антитромбоцитарних препаратів, але у хворих, які приймають антагоністи вітаміну К (АВК) слід розглянути призначення вітаміну К або трансфузію концентрату  активованого протромбінового комплексу (розд. I.R.4). Масивна кровотеча у хворих, котрі отримують вітамін-К незалежні пероральні коагулянти (НОАК), може викликати необхідність застосування  препарату – антидоту НОАК  - ідаруцизумабу – у пацієнтів, котрі отримують лікування дабігатраном, та  андексанету α - у пацієнтів, котрі отримують лікування  ривароксабаном або апіксабаном

Хворі з низьким ризиком рецидиву кровотечі(FIIc lабо FIII за шкалою Forrest), котрі постійно приймають ацетилсаліцилову кислоту (АК) для профілактики серцево-судинних захворювань, повинні відновити прийом препарату після досягнення гемостазу.  Хворі з високим ризиком рецидиву (FIa, FIb, FIIa, FIIb),можуть почати прийом АК вже на 3 добу. У хворих, що отримують монотерапію іншим  антитромбоцитарним препаратом (клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) слід розглянути тимчасову заміну його на АК.

У хворих, що отримують АК у  низькій дозі з метою первинної профілактики рекомендується оцінка балансу ризику-користі дальшого прийому препарату, і з огляду на це –прийняття рішення про припинення або продовження терапії АК.

Хворі з показаннями до подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT), у яких була кровотеча з ШКТ, повинні продовжувати прийом АК у  низькій дозі, а повторне додавання другого антитромбоцитарного препарату залежить від оцінки необхідності  застосування DAPT. Як хворі, що приймають тільки АК, так і хворі, що вимагають продовження DAPT, повинні постійно приймати ІПП.

У хворих, що потрібують лікування антиагрегантами з використанням АВК,  лікування після кровотечі залежить від ризику тромботичних ускладнень та ризику рецидиву кровотечі. У хворих, стабільних гемодинамічно, з  високим ризиком тромботичних ускладнень та  низьким ризиком рецидиву кровотечі, можна розглянути повернення до терапії АВК з моменту досягнення ефективного гемостазу. При великому ризику рецидиву кровотечі рекомендується повернення до терапії АВК  протягом 7-15 днів; можливо також розглянути  застосування гепарину до цього моменту.

Якщо хворий приймав НОАК, повернення до терапії повинно відбутися через 48-72 годин від досягнення гемостазу. У таких хворих рекомендується постійне застосування ІПП.

моніторінгвгору

Не рекомендується контрольна ендоскопія ≤24 год у всіх хворих, що отримували ендоскопічне лікування. Виконання цього дослідження можна розглянути у хворих з великим ризиком рецидиву кровотечі, при неповній оцінці стану слизовій оболонки внаслідок  застою крові, неможливості визначити джерело кровотечі, або невпевненості у досягненні стабільного гемостазу. Якщо джерелом кровотечі була виразка шлунка, обов’язково слід виконати контрольну гастроскопію ~4 тиж. після першого дослідження

Контроль ефективності ерадикаційного лікування слід проводити ≥4  тижні після його закінчення.