Кровотеча з нижнього відділу ШКТ

ang. lower gastrointestinal bleeding

визначеннявгору

Кровотеча з нижнього відділу ШКТ (НВШКТ) – це кровотеча з джерела, яке знаходиться у ШКТ нижче зв’язки Трейца. Деякі автори обмежують термін «нижній відділ ШКТ» товстим кишківником, визначаючи тонкий кишківник як т.зв. середній відділ ШКТ.

етіологія і патогенезвгору

Причини кровотечі з НВШКТ – розд. III.A.6.

За оцінками, у хворих, госпіталізованих з підозрою на гостру кровотечу з НВШКТ, причина кровотечі у 11-15% випадків знаходиться у верхньому відділі ШКТ (НВШКТ), у 2-15% випадків – у тонкому кишківнику, а в усіх інших випадках – у товстому кишківнику.

клінічна картинавгору

Кровотеча з НВШКТ може проявлятися як:

1) гостра (активна) кровотеча – явна, з кривавимі випорожненнями, може мати тяжкий перебіг та призводити до гемодинамічної нестабільності і шоку, та постгеморагічної анемії, що розвивається швидко.

2) хронічна кровотеча – характеризується постійною або періодичною втратою невеликих об’ємів крови; може призводити до анемії (або дефіциту заліза). Клінічно проявляється домішками невеликої кількості свіжої крові або є безсимптомною (присутність крові можна виявити тільки за допомогою дослідження на приховану кров у калі).

При гострій кровотеча часто необхідна госпіталізація. Діагностику хронічної та прихованої кровотечі можна проводити амбулаторно.

Криваві випорожнення є головним симптомом кровотечі з НВШКТ. Дьогтеподібні випорожнення є нетиповим симптомом, що спостерігається при кровотечі невеликої інтенсивності із тонкого кишківника або з правої половини товстого кишківника. Інші симптоми (біль у животі, діарея, гемодинамічна нестабільність), якими може супроводжуватися кровотеча, залежать від її інтенсивності та етіології.

Клінічні ознаки найчастіших кровотеч НВШКТ в залежності від джерела :

1. Дивертикули товстого кишківника

Клінічно значуща кровотеча спостерігається у ≤15% з дивертикулами ободової кишки; звичайно проявляється кров’янистими випорожненнями і має гострий, але самообмежувальний перебіг. Вона не супроводжується болем у животі. Діагноз зазвичай ставиться після виключення інших причин кровотечі у пацієнта з дивертикулами товстого кишківника.

2. Судинні зміни

Частота судинних змін (ангіектазії, ангіодисплазії) у нижньому відділі ШКТ зростає з віком. Найчастіше вони локалізуються у правій половині товстого кишківника. Кровотеча без судинних змін перебігає без болю. В залежності від їх локалізації та інтенсивності крововтрати може призводити до кров’янистих, дьогтеподібних випорожнень або прихованої крові у калі.

3. Рак товстого кишківника

Кровотеча зазвичай має хронічний характер. Найчастіше проявляється як прихована кров у калі, рідше (особливо у пухлинах, розташованих у лівій половині ободової кишки) призводить до явної кровотечі.

4.Запальні зміни

 Ішемічний коліт з локалізацією у ободовій кишці спостерігається переважно у осіб похилого віку. Кровотечі передує гострий, спазматичний біль у животі. Запальні зміни найчастіше локалізуються у ділянці селезінкового згину ободової кишки або ректосигмоподібного згину, а пряма кишка не має ознак захворювання. Кровотеча при інфекційному або запальних захворюваннях кишківника звичайно супроводжується іншими симптомами основного захворювання ( діарея, біль у животі, гарячка)

5.Геморой

Є причиною 5-10% кровотеч з НВШКТ. Крововтрата невелика та має хронічний, рецидивуючий характер. Типовою є наявність невеликої кількості свіжої крові у стільці (не змішаної з випорожненнями) або на туалетному папері. Гострі, клінічно значущі кровотечі трапляються зрідка.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1.Колоноскопія

Це основний діагностичний метод. Дає можливість оцінювання товстого кишківника, а також дистального відділу клубової кишки (ілеоколоноскопія). При гострій кровотечі з НВШКТ дозволяє викрити джерело крововтрати у 45-90% випадків. Дозволяє візуалізацію патологічних змін, взяття зразків матеріалу та лікувальні дії. Недоліками є необхідність відповідної підготовки кишківника (може бути складно в умовах гемодинамічно значущої кровотечі), неможливість оцінки тонкого кишківника, та наявність ризику ускладнень.

2. Ангіо-КТ

Дозволяє з великою ефективністю візуалізувати джерело активної кровотечі, якщо швидкість крововтрати складає ≥0,5 мл/хв. Це малоінвазивне дослідження, яке застосовується все частіше. Недоліками є неможливість лікувальних дій та ризик, пов'язаний з контрастуванням.

3.Класична ангіографія

Є ефективною при крововтраті 0,5–1,5 мл/хв. Дає можливість діагностики і лікування (емболізація). Недоліками є обмежений доступ та ризик серйозних ускладнень (гостра мезентеріальна ішемія, ушкодження кровоносних судин, гематоми, нефротоксичність контрасту)

4. Сцинтіграфія з еритроцитами, міченими технецієм

Має найвищу чутливість з усіх радіологічних методів, дозволяє діагностувати крововтрату з об’ємом 0,1 мл/хв. Немає ризику ушкодження кровоносних судин, не вимагає контрастування. Головні недоліки – проблематична точна локалізація місця кровотечі та визначення причини крововтрати.

5. Капсульна ентероскопія

Дозволяє оцінити зміни слизової оболонки по всій довжині тонкого кишківника. Це безпечний та мінімально інвазивний метод, який застосовується передусім при діагностиці хронічної або рецидивуючої кровотечі. Недоліками є неможливість взяття зразків матеріалу та лікувальних дій. Не слід застосовувати у пацієнтів з підозрою на механічну кишкову непрохідність високого ступеня.

6. Ендоскопічна ентероскопія

1) ентероскопія типу „push” – виконується перорально за допомогою довгого ендоскопу (найчастіше – педіатричного колоноскопу); уможливлює оцінку всіх відділів дванадцятипалої кишки , та часто – проксимального відділу порожньої кишки, та лікувальні дії

2) ентероскопія з використанням спеціальних ендоскопів (з 1 або 2 балонами), що дозволяє оцінку тонкого кишківника і лікувальні дії; недоліками є інвазивність та обмежена доступність методу; зазвичай застосовується у діагностиці та лікування хронічної та рецидивуючої кровотечі.

3) інтраопераційна ендоскопія

7. Дослідження на приховану кров у калі

Можна виконати імунохімічний тест, який має більшу чутливість, або   гваякову пробу, для якої потрібно дотримуватися спеціальної дієти (розд. III.B.1.8). Позитивний результат тесту свідчить про приховану кровотечу з ШКТ, натомість негативний результат не виключає її, тому цей тест не замінює ендоскопічних досліджень у випадку підозри на кровотечу з ШКТ.

8. Проктологічне дослідження з оцінкою ділянки анусу (обстеження per rectum, аноскопія)

Діагностичний алгоритм

1. Гостра кровотеча з НВШКТ

 У всіх хворих слід провести фізікальне обстеження (включно з обстеженням per rectum), призначити лабораторні дослідження, та проводити реанімацію. Протоколами BSG (2019) рекомендується визначення індексу Альговера (шоковий індекс, ШІ; відношення частоти серцевих скорочень до систолічного артеріального тиску) та дальші дії в залежності від того, чи хворий є гемодинамічно стабільним (ШІ≤1),чи нестабільним ( ШІ >1). Кровотечу у гемодинамічно стабільного хворого можна класифікувати як значну або незначну (напр., на підставі шкали Oakland https://www.mp.pl/kalkulatory/230822,skala-oakland). У разі масивної кровотечі слід починати діагностику з гастроскопії – при кровотечах з тяжким перебігом джерело кровотечі найчастіше розташовано у верхньому відділі ШКТ, і такі кровотечі можуть перебігати як кров’янисті випорожнення. Алгоритм дій – рис. III.L.4-1.

2. Незначна кровотеча з НВШП

Джерело хронічної рецидивуючої кровотечї, яке проявляється домішкою невеликої кількості свіжої крові у калі або на поверхні випорожнень, зазвичай розташоване у ділянці задньопрохідного каналу (геморой, анальна тріщина) або у прямій кишці (зміни після радіотерапії, рак, великий поліп, виразкування). Істотне значення має ретельна оцінка аноректальної ділянки (обстеження per rectum, аноскопія, ректоскопія). При симптомах, що потрібують негайного втручання (анемія, зміна частоти випорожнень, втрата маси тіла) або істотно обтяженому родинному анамнезі слід виконати колоноскопію навіть у пацієнтов <40 р.ж. Алгоритм дій - рис. III.L.4-2.

лікуваннявгору

Лікування у разі гострої кровотечі з НВШКТ полягає в негайній стабілізації стану пацієнта (розд III.L.1) та припиненню кровотечі або (якщо кровотеча припинилася сама) профілактиці її рецидивів. Немає специфічної фармакологічної терапії, а лікувальні дії, спрямовані на стабілізацію гемостазу, обмежені інвазивними методами. Застосовуються:

1) ендоскопічні методи

а) обколювання джерела кровотечі розчином адреналіну

б) термічні методи (термічний зонд, моно- або біполярна діатермокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція)

в) судинні кліпси

г) гемостатичний порошок

д) селективна емболізація судини, що кровоточить

3) хірургічне лікування – як планове (дивертикул Меккеля, новоутворення ШКТ), так і ургентне (кровотеча, яку не вдається припинити іншими методами).