Харчова гіперчутливість — загальна інформація

лат. hypersensitivitas alimentaria

англ. food hypersensitivity

визначеннявгору

Харчова гіперчутливість (раніше: харчові побічні реакції) означає повторну появу об'єктивно підтверджених ознак або суб'єктивних симптомів, спричинених споживанням певної їжі чи харчового компоненту у дозі, яку толерують здорові особи.

класифікаціявгору

Класифікація побічних реакцій на їжу згідно з настановами EAACI i AAAAI (2014), залежно від патогенетичних механізмів, що відповідають за виникнення клінічних симптомів:

1) імунні реакції — алергічна гіперчутливість

а) IgE-залежні (напр., анафілаксія, гостра кропив'янка, оральний алергічний синдром)

б) IgE-незалежні, клітинні (напр., целіакія, ентеропатія індукована харчовими білками)

в) змішаного типу (IgE-залежні та IgE-незалежні, напр., еозинофільний езофагіт, гастроентероколіт)

2) неімунні реакції — неалергічна гіперчутливість (харчова непереносимість)

a) метаболічні (напр. непереносимість лактози)

б) фармакологічні (напр., кофеїн)

в) токсичні (напр., токсини риб з родини скумбрієвих);

г) інші ідіопатичні нескласифіковані (напр. сульфіти).

епідеміологіявгору

Частота алергії залежить від генетичних передумов і популяційної мінливості та значно відрізняється між окремими країнами Європи. За оцінками, харчова гіперчутливість алергічного типу спостерігається у 2,4–4% дорослих та у 5–8% дітей (пік на 1-му році життя), а непереносимість харчових добавок — у 0,01–0,23% популяції. В останні роки у більшості популяційних досліджень спостерігається зростання захворюваності на алергічні хвороби, в основному на харчову алергію (напр., в Європі за останні 10 років — зростання в ~2 рази). Частота алергії, про яку повідомляють пацієнти як про суб'єктивне відчуття непереносимості їжі, становить 12–13%, проте діагноз підтвердити об'єктивними тестами можна у ~3% випадків.

Харчова алергія насамперед спостерігається у дітей, оскільки на більшість харчових алергенів з віком розвивається толерантність (напр., алергія на білки молока спостерігається у 1,8–7,5% немовлят [в середньому 2–3% популяції], у ~19% з них розвивається толерантність на 1 році життя, у 42% до 8 років, а у 79% до 16 р). Факторами ризику подальшої алергії є IgE-залежний механізм, високий титр специфічних IgE, поліхарчова алергія та алергія на горіхи, рибу і продукти моря, а також супутні атопічні захворювання (напр., астма, атопічний дерматит).

Найпоширеніші харчові алергени:

1) у дітей раннього віку — білок коров’ячого молока, яйця, пшениця, арахіс, соя, горіхи, морепродукти

2) у дорослих — морепродукти, арахіс, горіхи, риба.

етіопатогенезвгору

До потенційних факторів ризику виникнення харчової алергії належать: чоловіча стать, раса (жовта, чорна), генетичні фактори (напр., атопічні захворювання в сімейному анамнезі), інші супутні атопічні захворювання (атопічний дерматит, алергічна астма), дефіцит вітаміну D, ожиріння, дисбіоз кишківника. На популяційному рівні це: зміна харчових звичок (зменшення споживання поліненасичених жирних кислот та антиоксидантів), збільшене споживання інгібіторів протонної помпи (вторинне порушення травлення потенційних харчових алергенів), поліпшення умов навколишнього середовища (гігієнічна теорія), зміни в харчуванні немовлят (занадто раннє та/або занадто пізнє введення прикорму, в т.ч. потенційно алергізуючих продуктів).

1. Харчова алергія

Найважливіші та найсильніші харчові алергени — це білки із середньою молекулярною масою 15–40 кДа та водорозчинні глікопротеїни з молекулярною масою 10–70 кДа. Більшість харчових алергенів можуть спричиняти різні алергічні реакції навіть після термічної обробки або часткового протеолітичног травлення. Найпоширеніші алергізуючіі продукти в Польщі:

1) у дітей — білки коров’ячого молока, яєчний білок, пшениця

2) у дорослих — риба, морепродукти та рослинні алергени (горіхи, селера, помідор, спеції).

Можуть спостерігатись перехресні реакції (найпоширеніші — табл. III.M.1-1) внаслідок спільних епітопів алергенів, особливо харчових та інгаляційних. Подібність у структурі різних алергенів, званих паналергенами, призводить до явища, коли антитіла класу IgE, що утворюються в результаті контакту з одним алергеном, розпізнають і зв'язують структурно подібний білок іншого алергену. Наприклад, алергія на білок коров’ячого молока збільшує ризик виникнення алергії на молоко інших копитних тварин, тому пацієнту з підтвердженою алергією слід відтермінувати вживання козячого чи овечого молока. Однак клінічна маніфестація може відрізнятися у окремих пацієнтів, що залежить від типу алергену, рівня специфічних IgE, імунної відповіді на алергени та умов експозиції. До основних груп паналергенів належать гомологи головного алергену берези — Bet v1, профіліни, білки, які транспортують ліпіди (LTP), тауматин-подібні білки (TLP), інгібітори трипсину, полкальцину та вуглеводні детермінанти (CCD).

Гіперчутливість алергічного типу може виникати за різними імунними механізмами:

1) IgE-залежна алергія (тип I за Геллом та Кумбсом) — виникає у людей із особливою генетичною схильністю (атопія) внаслідок утворення специфічних антитіл класу IgE до природних молекул харчових продуктів, які більшість населення добре толерує. Виділені мастоцитами і базофілами медіатори та цитокіни (патомеханізм — розд. VIII.A.2) збільшують секрецію слизу та проникливість епітелію, посилюють перистальтику кишківника, що призводить до діареї. При гіперчутливості пацієнта повторна експозиція на алерген з часом може призвести до розвитку хронічного запалення. IgE-залежні алергічні реакції, які виникають після вживання сенсибілізуючої їжі, можуть спостерігатись у будь-якому органі. Ризик виникнення атопічної хвороби значно зростає у сім'ях з обтяженим алергічним анамнезом (від 5–15% при необтяженому сімейному алергічному анамнезі, до 50–80%, якщо обоє батьків мають однакову атопічну хворобу).

2) IgE-незалежна алергія (тип II, III або IV).

2. Неалергічна гіперчутливість

Серед іншого включає фармакологічні реакції (індивідуальна гіперчутливість на окремі харчові компоненти — табл. III.M.1-2), отруєння токсинами, реакції, спричинені вродженими дефектами метаболізму (напр., непереносимість лактози, фруктози, сорбітолу) та ідіопатичні реакції.

Спожита їжа може одночасно викликати різні за патогенетичним механізмом реакції. Тоді місцеві або генералізовані клінічні симптоми можуть виникати у різний часовий проміжок від моменту вживання їжі.

Клінічна картинавгору

Клінічні форми — табл. III.M.1-3.

1. Анафілактичні реакції

Харчова алергія є основною причиною анафілактичних реакцій, в т.ч. анафілактичногго шоку (розд. VIII.C); найпоширенішою причиною є арахіс, риба, селера, молюски, яєчний білок, кунжут та спеції. Важкість та швидкість реакції залежать від багатьох факторів, таких як доза алергену, вік (найчастіше зустрічається у підлітків, але найважчі реакції у дорослих), супутні захворювання (включаючи астму) та прийняті ліки.

Симптоми з’являються практично відразу після потрапляння алергену в організм і зазвичай мають блискавичний перебіг. Першими симптомами можуть бути: тахікардія та гіпотонія, нудота та блювання, кишкова коліка, раптова діарея, сечовипускання. Не завжди розвивається повний симптомокомплекс анафілактичного шоку.

Окрему групу становлять харчові анафілактичні реакції, спровоковані фізичним навантаженням (т.зв. анафілаксія внаслідок фізичного навантаження, харчова анафілаксія індукована фізичним навантаженням), виникають лише тоді, коли пацієнт виконує фізичне наванження впродовж 2–4 год після вживання алергену. Якщо ж пацієнт не виконує фізичного навантаження, то може безпечно їсти такі продукти. Це явище частіше спостерігається у жінок віком 15–35 років. Діагноз встановлюють на основі анамнезу, наявності алерген-специфічних IgE та провокаційних проб.

2. Пилково-харчовий синдром (в т.ч. оральний алергічний синдром [oral allergy syndrome ])

Симптоми виникають після вживанням свіжих овочів і фруктів, переважно зумовлені перехресними реакціями з пилком рослин, на які у пацієнта є алергія (табл. III.M.1-4). Найбільш типові симптомокомплекси перехресних реакцій: синдром береза-яблуко-горіхи, синдром селера-морква-полин-спеції, синдром типу банан-латекс та кліщі-равлики. Зазвичай термічно оброблені овочі та фрукти (зварені, спечені) добре толеруються. Ці алергени швидко руйнуються під впливом температури або шлункових ферментів, тому більшість пацієнтів відчувають лише симптоми з боку слизової оболонки рота та горла. У деяких пацієнтів з перехресними реакціями на рослинний пилок десенсибілізація може полегшити або ліквідувати шлунково-кишкові симптоми на харчові гомологи інгаляційних алергенів.

Симптоми — свербіж, папули і ангіоневротичний набряк слизової ротової порожнини, губ і горла — як правило з'являються впродовж кількох хвилин після вживання алергену. У деяких пацієнтів виникають труднощі при ковтанні (пов'язані з набряком стравоходу), сильний біль в животі з супутньою блювотою, а також хриплий голос (набряк голосових зв'язок).

3. Рецидивуючий атопічний стоматит

Афтозні зміни слизової ротової порожнини мають хронічний та рецидивуючий характер і погано реагують на стандартне лікування. Діагноз встановлюють на основі результатів тестів in vivo та in vitro і діагностичних елімінаційних проб.

4. Гастроезофагальний рефлюкс алергічного генезу

У разі харчової алергії зміни, характерні для реакції негайного типу, стосуються слизової оболонки шлунка, а поява набряку пілоруса, гіперсекреція слизу та порушення моторики сприяють ретроградному рефлюксу у стравохід та розвитку рефлюксної хвороби.

5. Гостра алергічна реакція слизової оболонки шлунка

Реакція гіперчутливості слизової шлунка до їжі на ранній стадії проявляється набряком, гіперемією та ерозіями, а в подальшому розвитком запалення. Відразу або через декілька хвилин після прийому алергену виникає сильний спастичний біль в животі, часто супроводжується блювотою. Набряк слизової, особливо пілоричної частини шлунка, в деяких випадках настільки інтенсивний, що спричиняє симптоми, які нагадують пілоростеноз.

6. Хронічна алергічна реакція слизової оболонки шлунка

Характерна для алергічної реакції клінічна картина відсутня. Зазвичай — це диспептичні розлади з відчуттям важкості, вздуття, болю в животі, втратою апетиту, порушенням випорожнень і т.д.

7. Еозинофільний езофагіт — розд. III.C.4.

8. Еозинофільний гастроентероколіт

Є складовою алергічної реакції всього травного тракту. Діагностують на підставі характерної гістологічної картини слизової оболонки: численні еозинофіли в слизовій, підслизовому шарі, а часом і у м'язовій та серозній оболонках, базальна гіперплазія, видовження сосочків та відсутність васкуліту. У >70% пацієнтів діагностують алергічний механізм, а у 50% периферичну еозинофілію. Гастроентероколіт маніфестує постійним болем в животі, завчасним відчуттям ситості, блювотою, проносом, мальабсорбцією, втратою ваги, недоїданням, наявністю в калі крові (може спостерігатись сидеропенія) та протеїнвтрачаючою ентеропатією, а при задіянні у процес серозної оболонки — асцитом.

9. Гострі та хронічні кишкові розлади

При гострих формах — домінуючий симптом діарея. Хронічні форми часто діагностують як синдром подразненого кишківника. Вони створюють складну діагностичну проблему, оскільки симптоми, про які повідомляють пацієнти, не патогномонічні. Спостерігаються розлади випорожнень (закрепи, періодична діарея), метеоризм, відчуття дискомфорту або бурчання в животі, спастичний біль. Часто пацієнт не помічає зв’язку симптомів зі споживанням конкретного продукту або їжі.

10. Позакишкові симптоми

Симптоми харчової алергії також можуть спостерігатись зі сторони органів дихання (астма, алергічний риніт), шкіри (кропив'янка і ангіоневротичний набряк, атопічний дерматит), ЦНС, сечової системи, опорно-рухового апарату, органів зору (алергічний кон'юнктивіт). Можуть виникати паралельно з шлунково-кишковими симптомами або бути єдиною маніфестною ознакою харчової гіперчутливості.

діагностикавгору

Встановити відповідний діагноз буває важко і часто це можливо лише завдяки ретельному аналізу анамнестичних даних і результатів шкірних тестів, імунологічних обстежень та елімінаційних і провокаційних проб.

1. Анамнез

Слід врахувати: атопічні захворювання у найближчих родичів, зв’язок зі споживанням їжі, повторну поява симптомів після вживання цієї їжі. Діагностика синдрому оральної алергії на основі анамнезу — рис. III.M.1-1

2. Лабораторні обстеження

Корисні для діагностики алергічної харчової гуперчутливості:

1) визначення алергенспецифічних IgE (sIgE; розд. VIII.B.1.1)

а) методом RAST та неізотопними імунохімічними методами

б) технікою мікрочіпа/мікрометоду (ImmunoCAP ISAC)

Віизначення загального рівня IgE має обмежене значення.

2) алергічні шкірні тести (розд. VIII.B.2) — додатній результат лише вказує на харчову алергію (є доказом сенсибілізації, але не причини появи клінічних симптомів)

3) визначення кількості еозинофілів в периферичній крові

4) тест активації базофілів (BAT) — у випадку деяких харчових алергенів — завдяки високій чутливості та специфічності — є альтернативою до провокаційних проб

3. Морфологічні обстеження

При гістологічному дослідженні зразків слизової оболонки (напр., стравоходу) виявляють високий відсоток еозинофілів і мастоцитів у ділянці запальних змін, що зазвичай підтверджує їх алергічний характер.

4. Елімінаційна проба

Найпростішим і часто корисним у повсякденній практиці діагностичним тестом харчової алергії є елімінаційна дієта. Швидка регресія скарг і патологічних симптомів підтверджує етіологічну роль елімінованих харчових продуктів. Тим не менше, варто підтвердити причинно-наслідковий зв’язок між даним харчовим компонентом та клінічними симптомами за допомогою провокаційної проби, щоб уникнути не потрібної строгої елімінаійної дієти.

5. Провокаційні проби

В даний час золотим діагностичним стандартом вважають оральну провокаційну пробу, проведену подвійно сліпим, плацебо контрольованим методом. Іншим методом є ендоскопічний тест провокації алергеном слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Дані анамнезу та результати шкірних тестів або визначення алергенспецифічних IgE вказують на продукти, які слід застосувати для провокаційної проби. Відкриту або одноосібно сліпу провокаційну пробу часто використовують для оцінки реакції на продукти, які навряд чи викликають алергічну реакцію.

Щоб збільшити ймовірність отримання однозначних результатів провокаційної проби, даний продукт слід виключити з раціону за 7–14 днів до проби, а у випадку деяких IgE-незалежних шлунково-кишкових розладів (напр., еозинофільного езофагіту, гастроентериту) — навіть раніше. Слід відмінити лікарські засоби, які можуть впливати на результати проби (включаючи антигістамінні та β-міметики).

 При деяких IgE- незалежних алергіях (напр., ентероколіті, спричиненому харчовими білками) під час провокаційної проби обов'язково потрібно ввести білок у дозі 0,3–0,6 г/кг 1 або 2 рази і спостерігати за пацієнтами впродовж 4 год. У ~15% пацієнтів, яким проведена проба, спостерігається зниженя артеріального тиску, тому необхідно забезпечити можливіть довенної інфузії рідини. При інших IgE-незалежних розладах (напр., еозинофільному запаленні), поява клінічних симптомів може вимагати кількаразового, впродовж 1–3 днів, прийому пацієнтом їжї, що містить алерген. Період спостереження залежить від типу передбачуваної реакції.

У пацієнтів з загрозливою для життя анафілаксією в анамнезі, провокаційну пробу слід проводити лише у випадку, коли анамнез та лабораторні дослідження не дозволяють однозначно визначити продукт, який викликає реакцію, або є ознаки розвитку клінічної толерантності.

лікуваннявгору

1. Елімінація шкідливого продукту з дієти: єдиний ефективний метод лікування задокументованої харчової гіперчутливості. У немовлят і малих дітей з метою оцінки ефективності лікування, в більшості випадків, достатньо застосувати елімінаційну і/або провокаційну пробу з ймовірним харчовим алергеном. При еозинофільному езофагіті і/або гастроентериті додатково рекомендована ендоскопічна і гістологічна оцінка, оскільки суб'єктивне покращення клінічних симптомів не завжди корелює зі зменшенням запального стану, включаючи еозинофільну інфільтрацію.

2. Навчання пацієнта: пацієнтів з харчовою алергією необхідно навчити уникати алергенів (читати етикетки, уникати ситуацій з ризиком експозиції, напр., харчування в буфетах), швидко розпізнавати симптоми алергії і лікувати анафілактичні реакції.

3. Антигімтамінні ЛЗ: можуть забезпечити часткове покращення при оральному алергічному синдромі та IgE-залежних шкірних проявах, але не гальмують системні реакції.

4. Глюкокортикостероїди (ГК) на загал ефективні при системному (п/о або парентеральному) застосуванні для лікування хронічних IgE-залежних та IgE-незалежних захворювань травного тракту, включаючи еозинофільний езофагіт, еозинофільний гастроентерит, а також харчову ентеропатію. Зазвичай ГК застосовують з метою ремісії важких симптомів, коли інші доступні методи не дають очікуваного результату.

5. Особи з харчовою алергією і підтвердженою астмою, у яких в анамнезі спостерігались важкі алергічні реакції або реакції на арахіс, інші горіхи, насіння чи морепродукти, завжди повинні мати при собі шприц-ручку з адренадіном для самостійного введення при появі анафілактичної реакції, а також письмовий план дій у випадку неусвідомленого вживання шкідливого для них алергену.

Тактика при анафілактичному шоці — розд. VIII.C.

профілактикавгору

Згідно з „теорією харчового програмування” адекватне харчування жінки під час вагітності і лактації та дитини грудного віку (табл. II.M.1-5) забезпечує не лише відповідній приріст ваги і оптимальну відживу, а й має віддалені наслідки, включаючи зменшення ризику алергічних захворювань. Раннє введення не великої кількості (мінімальна ефективна доза алергену не відома) сенсибілізуючого продукту дітям з групи ризика може спричинити розвиток толерантності, хоча останні дослідження демонструють, що раннє введення алергену не оберігає від нових форм алергії і не змінює природній перебіг алергічного захворювання. Це доведено для арахісу, курячих яєць і риби; натомість раннє введення глютену не мало впливу на ризик виникнення целіакії.

Вторинна профілактика полягає у спробі десенсибілізації — сублінгвальній і оральній імунотерапії (розд. VIII.K).