Цитологічне дослідження

Цитологічне дослідження щитоподібної залози полягає у мікроскопічній оцінці матеріалу, забір якого здійснено під час тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ), оптимально – проведеної під контролем УЗД з метою візуалізації положення дистального кінця біопсійної голки у вогнищевому утворенні (прицільна ТАПБ). Головною метою ТАПБ є класифікувати пунктоване утворення ЩЗ до категорії доброякісного, підозрілого або злоякісного утворення, а отже — більш точно визначити показання до оперативного лікування. ТАПБ може бути також виконана для спорожнення рідинних утворень у ЩЗ, і є корисною при постановці діагнозу у випадках тиреоїдитів. У разі наявності будь-яких підозрілих шийних лімфатичних вузлів – також слід виконувати ТАПБ.

оПИС ДОСЛІДЖЕННЯвгору

Виконанню ТАПБ передує пальпаторне обстеження шиї та УЗД щитоподібної залози, що дозволяє точно визначити місце пункції та відстежувати рух голки у паренхімі щитоподібної залози під час ТАПБ. Зазвичай кілька разів (≥2 разів) проколюють різні ділянки вогнища, з використанням шприців місткістю 2-10 мл, спеціального аспіратора та голки із зовнішнім діаметром 0,4-0,6 мм.

Отриманий матеріал розміщують на предметних скельцях. Препарати фіксують у 96% етиловому спирті або за допомогою аерозольних фіксаторів, а далі фарбують гематоксиліном та еозином, або за методом Папаніколау. У випадку фарбування за методом Мая-Грюнвальда-Гімзи мазок висушують.

Препарати мають відповідати прийнятим критеріям діагностичної придатності мазка, тобто містити конкретну мінімальну кількість фолікулярних клітин щитоподібної залози для вірогідної оцінки. У порівнянні з біопсією інших органів, під час ТАПБ щитоподібної залози відносно часто можна отримати неінформативний мазок (5-10% усіх біопсій), у такому разі рекомендується повторити дослідження, проте не раніше, аніж через 3 місяці.

Показаннявгору

Згідно з рекомендаціями PTE (2018), головним показанням до виконання ТАПБ є наявність ознак підвищеного ризику малігнізації вогнищевого утворення ЩЗ (клінічних [розд. IV.B.7.2] і ультразвукових [розд. IV.B.2.3.2]). У випадку наявності вузла великих розмірів необхідно виконати ТАПБ у різних ділянках утворення. Критерії вибору вузла для проведення ТАПБ при вузловому зобі – розд. IV.B.7.2.

Окрім того, показанням до ТАПБ є наявність дифузної ділянки, яка містить мікрокальцифікати, а також зоб, болісний при пальпації, або з чітко підвищеною щільністю.

У разі наявності частково кістозних утворень – кісти слід спорожнити та виконати ТАПБ солідної частини, якщо це технічно можливо. Аспіровану під час ТАПБ фолікулярну рідину можна відцентрифугувати та зробити мазок з осаду. У разі підозри при УЗД або цитологічному дослідженні на пухлину паращитоподібної залози – корисним є визначення паратиреоїдного гормону (ПТГ) у промивній воді з біопсійної голки.

ТАПБ можна не виконувати у хворих з явним або субклінічним гіпертиреозом та вузлом діаметром <3 см за даними УЗД, якщо при сцинтиграфії щитоподібної залози він відповідає критеріям «гарячого вузла», оскільки ризик виникнення раку в цьому вузлі низький (<2%), а подальша тактика передбачає радикальну терапію радіоактивним йодом або оперативне лікування. ТАПБ можна не виконувати також у випадку простої кісти або вогнищевого утворення, яке має губчастий характер на ≥50% від свого об’єму, якщо немає клінічних чи ультразвукових ознак ризику злоякісності. Для губчастих або частково кістозних утворень, що не мають ознак підвищеного ризику, можна зважити виконання ТАПБ, якщо їх найбільший розмір становить ≥2 см; це зміни з дуже низьким ризиком злоякісності (<3%).

Відмінності в показаннях до ТАПБ у дітей: у щитоподібній залозі дитини розмір вогнищевої зміни, яка не відчутна при пальпації, не є критерієм відбору зміни до ТАПБ, оскільки щитоподібна залоза дитини з віком поступово збільшується. Самий розмір зміни, та навіть її збільшення, не дозволяють спрогнозувати злоякісність. Рішення про проведення ТАПБ у дитини має ґрунтуватися на клінічній та ультразвуковій картині вузлової патології. Окрім того, у дітей не слід відмовлятися від виконання ТАПБ «гарячого вузла», оскільки у цій віковій групі ризик раку при такій зміні досягає навіть 30%.

Підготовка до дослідженнявгору

Перед запланованою ТАПБ щитоподібної залози необхідно відмінити антикоагулянти:

1) низькомолекулярний гепарин – за 8 год

2) дабігатран — за 12 год

3) ривароксабан — за 24 год.

ТАПБ можна виконувати у пацієнта, що отримує лікування аценокумаролом чи варфарином, якщо МНВ становить ≤3. Якщо є кардіологічні протипоказання до відміни клопідогрелю, ТАПБ можна проводити під час прийому цього препарату за умови, що показання до цитологічного дослідження є абсолютними. Не слід відміняти ацетилсаліцилову кислоту, що приймається у дозі ≤0,3 г/добу.

РЕЗУЛЬТАТИвгору

Результат цитологічного дослідження повинен складатися з двох частин: описової та діагностичного висновку. Його слід інтерпретувати разом з даними об’єктивного обстеження та УЗД щитоподібної залози.

Описова частина результату містить інформацію про клітинний склад аспірату та характеристики клітин, а також про тип аспірованого неклітинного матеріалу. У документі повинно бути чітко зазначено, чи дозволяє кількість матеріалу провести достовірну цитологічну оцінку. Для того, щоб цитологічний мазок вважався діагностичним, він повинен містити ≥5 груп по ≥10 фолікулярних клітин щитоподібної залози, добре фіксованих та забарвлених. Оскільки цитологічна картина не завжди дозволяє сформулювати діагностичний висновок, у деяких випадках отриманий результат не стільки дозволяє встановити остаточний діагноз, скільки полегшує диференційну діагностику чи вибір діагностично-терапевтичних рекомендацій.

Цитолог повинен визначити приналежність результату цитологічного дослідження щитоподібної залози до однієї з 6 діагностичних категорій (табл. IV.B.2-5). Ці категорії були визначені Національним інститутом раку і є базою для цитологічної діагностики щитоподібної залози, заснованої на системі Бетесда (англ. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 2017), прийнятої також і в польських рекомендаціях щодо раку щитоподібної залози (2018).

Хворих з діагнозом категорії IV — «підозра на фолікулярну неоплазію» – слід дуже ретельно оцінювати, щоб не упустити розвиток раку щитоподібної залози, особливо при вузлах діаметром ≥1 см, що часто пов’язане з необхідністю хірургічного втручання, з метою отримання матеріалу для гістологічного дослідження. Діагноз «підозра на фолікулярну неоплазію» також включає підклас «підозра на пухлину з клітин Гюртле», тобто варіант фолікулярної пухлини, що складається з онкоцитів, який раніше називався оксифільним (онкоцитарним) вузлом. Тільки у вузлах, які при сцинтиграфії ЩЗ проявляють автономну активність, ризик злоякісності вважається незначним (у дорослих осіб). Цитологічний діагноз «підозра на фолікулярну неоплазію» є відносним показанням до оперативного лікування. Передопераційно, на підставі самого цитологічного дослідження, неможливо провести диференційну діагностику між доброякісною пухлиною (такий цитологічний діагноз може бути при гіперпластичному вузлі, тиреоїдиті або фолікулярній аденомі, яка є доброякісним новоутворенням) та раком щитоподібної залози. Вирішальне значення має післяопераційне гістологічне дослідження, в якому визначальним для підтвердження або виключення фолікулярного раку є оцінка інфільтрації кровоносних судин та пухлинної капсули. Найпоширенішим типом раку, що зустрічається при цитологічній підозрі на фолікулярну неоплазію, є фолікулярний варіант папілярного раку, рідше можна зустріти фолікулярний рак, у тому числі з клітин Гюртле, та навіть медулярний рак.

Цитологічний діагноз «підозра на пухлину з клітин Гюртле» пов'язаний з 15-25% ризиком раку, тому він є сильнішим показанням до оперативного лікування. Оксифільність пов'язана з великою кількістю мітохондрій у тиреоциті, та може свідчити як про папілярний, так і про фолікулярний рак. Слід однак пам’ятати, що виявлення ознак онкоцитарної (оксифільної) метаплазії не є рівнозначним з діагнозом «підозра на пухлину з клітин Гюртле» (хіба що у препараті переважають онкоцити [>75% клітин]); оксифільна метаплазія часто зустрічається при хронічних тиреоїдитах і вузловому зобі. Щоб уникнути труднощів при інтерпретації та зберегти узгодженість діагностики, прийнято термін «підозра на пухлину з клітин Гюртле» застосовувати лише до діагнозів із категорії IV системи Бетесда, натомість у решті ситуацій, коли цитологічне дослідження виявляє фолікулярні клітини з ознаками оксифільної (онкоцитарної) метаплазії, напр., при запальних процесах, термін "клітини Гюртле" не повинен вживатися.