Гіпотиреоз

лат. hypothyreosis

англ. hypothyroidism

Історична довідка

1877 – вперше застосовано термін мікседема – важка форма гіпотиреозу (Ord)

Найбільш частою формою гіпотиреозу був ендемічний кретинізм у зонах різкого дефіциту йоду (зоб, дуже низький ріст, зміни зовнішнього вигляду обличчя та значна розумова відсталість, спричинена дефіцитом йоду у внутрішньоутробному періоді та гіпотиреозом матері).

визначеннявгору

Гіпотиреоз - це сукупність клінічних симптомів, спричинених дефіцитом Т4 і внаслідок цього – недостатньою функцією Т3 в клітинах організму, що призводить до генералізованого сповільнення метаболічних процесів.

епідеміологіявгору

Гіпотиреоз спостерігається ~5 разів частіше у жінок, аніж у чоловіків, діагностують гіпотиреоз у 1–6% осіб до 60 р і частота захворювання зростає з віком.

класифікаціявгору

Форми гіпотиреозу розрізняють з огляду на локалізацію пошкодження, яке веде до зниженого синтезу і вивільнення ГЩЗ:

1) первинний – спричинений пошкодженням щитовидної залози (майже  99% випадків)

2) вторинний – внаслідок дефіциту або відсутності секреції  TSH при пошкодженні гіпофізу

3) третинний – спричинений відсутністю або гіпофункцією тиреоліберину гіпоталамусу (TRH).

етіопатогенезвгору

Причини первинного гіпотиреозу:

1) хронічний аутоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото)

2)  інші тиреоїдити:

а) підгострий тиреоїдит – 3 фаза (гіпотиреозу)

б) післяпологовий тиреоїдит

в) безболісний (тихий) тиреоїдит

3) тотальна або субтотальна тиреоїдектомія (іноді після операції можливе пошкодження залишкової паренхіми щитовидної залози аутоімунним процесом)

4) лікування 131I (пізній ефект, але спостерігається у >80% пацієнтів, яких лікували цим методом; щораз частіша причина гіпотиреозу)

5) опромінення ділянки шиї (напр., лімфома або рак грудної залози, незважаючи на те, що опромінення не захоплює ділянку щитовидної залози); на загал гіпотиреоз розвивається через кілька років

6) надмірне споживання йодидів, які у високих концентраціях інактивують тиреопероксидазу, що веде до пригнічення окислення йодидів з 1 до 0 стадії та їх включення в тирозин. Цей феномен відомий як ефект Вольфа-Чайкова, це транзиторне явище і, зазвичай, функція щитовидної залози швидко нормалізується, що називають «вислизанням» від ефекту Вольфа-Чайкова. Якщо „вислизання” не відбувається - розвивається гіпотиреоз.

7) прийом аміодарону (особливо в районах зі збереженим або високим вмістом йоду в дієті) та йодвмісних контрастних речовин

8) значний дефіцит йоду в середовищі

9) вроджений гіпотиреоз у дітей, народжених жінками з нескорегованим гіпотиреозом під час вагітності (в основному випадки ендемічного кретинізму в районах з важким дефіцитом йоду)

10) вроджені або (рідше) набуті ферментативні дефекти синтезу ГЩЗ

11) дефекти ембріогенезу: аплазія або гіпоплазія щитовидної залози, ектопія щитовидної залози

12) передозування антитиреоїдних препаратів (тиреостатичних) – спричиняє транзиторний, зворотній гіпотиреоз, що минає після відміни препарату, який став причиною гіпотиреозу

13)               хронічний вплив природніх зобогенних  (гойтрогенів) речовин - гоїтрину (1,5-вініл-2-тіо-оксазолін), маніоки; або з інших джерел: перхлорати (ClO4−), тіоціанати (SCN−), селеноціаніди (SeCN−), нітрати (NO3−), перренати (ReO4−), тетрафторборарати (BF4−); ці аніони пригнічують нагромадження йодидів у щитовидній залозі

14) прийом деяких медикаментів:

а) сполук літію - блокування секреції Т4 і Т3

б)  нітропрусиду натрію

в)  фенітоїну – препарат підвищує катаболізм  ГЩЗ у печінці

г) деяких інгібіторів тирозинкінази (сунітинібу, сорафенібу)

д)  α-інтерферону.

Клінічні симптоми гіпотиреозу можуть також виникати при периферичній резистентності до ГЩЗ або при дефектах транспортування ГЩЗ (розд.IV.B.10), незважаючи на нормальний, або і збільшений синтез цих гормонів.

У 80-х і 90-х рр ХХ ст в умовах дефіциту йоду в Польщі найчастіше спостерігався лише гіпотиреоз внаслідок дефіциту йоду і поопераційний гіпотиреоз як з нетоксичним, так і з токсичним вузловим зобом. В даний час, після нормалізації споживання йоду, поступово збільшується частота гіпотиреозу внаслідок хронічного аутоімунного тиреоїдиту (хвороба Хашимото), який виступає на перше місце.

Вторинний гіпотиреоз рідко спостерігається як ізольоване захворювання, частіше як одна зі складових полігормонального гіпопітуїтаризму в результаті пошкодження гіпофіза пухлиною, внаслідок запальних чи інфільтративних захворювань, післяпологового некрозу гіпофіза, травми (інсульти) чи дії ятрогенних факторів (опромінення, нейрохірургічні операції, медикаменти [напр. іпілімумаб]).

Найбільш поширеною причиною третинного гіпотиреозу є пухлини гіпоталамусу, запальні та інфільтративні захворювання (напр., саркоїдоз) і стани, що ведуть до порушення цілісності ніжки гіпофіза.

Гіпотиреоз є причиною генералізованого сповільнення метаболічних процесів і зменшення розпаду глікозаміногліканів (переважно гіалуронової кислоти). Нагромадження глікозаміногліканів у тканинах призводить до затримки в них води, що є основною причиною інтерстиціального набряку, особливо власне сполучної тканинини, напр., шкіри (обличчя - навколо повік!), а також міокарда та смугастих м’язів.

Гіпотиреоз може виникати при наявності гемангіом або інших неопроцесів, що експресують діодазу 3 типу, яка викликає сильну деградацію Т4 і Т3 (англ. consumptive hypothyroidism).

Клінічна картинавгору

Клінічна картина маніфестного (явного) гіпотиреозу досить характерна (див. нижче). Симптоми легкого гіпотиреозу можуть бути незначно виражені (див. Субклінічний гіпотиреоз). Симптоми вторинного гіпотиреозу, як правило, менш виражені, ніж у випадку первинного гіпотиреозу, і загальна клінічна картина залежить від того, чи  недостатність гіпофіза ізольована, чи є складовою генералізованої недостатності аденогіпофіза. Гіпотиреоз може також виникати як один із компонентів поліендокринного синдрому аутоімунного генезу (розд. IV.K.1).

Суб'єктивні симптоми

Нижче наведені симптоми, перш за все пов'язані зі сповільненим метаболізмом:

1) збільшення маси тіла

2) слабість, втома і знижена толерантність до фізичного навантаження

3) сонливість, загальна загальмованість

4) знижена здатність концентрувати увагу

5) порушення пам'яті

6) відчуття холоду, мерзлякуватість (особливо рук і стоп, більше проявляється після обіду і ввечері)

7) закрепи

Окрім того у жінок спостерігаються: порушення менструального циклу (скорочена тривалість циклу, рясні менструації, безпліддя, часто невиношування вагітності), а у чоловіків – знижене лібідо, іноді еректильна дисфункція.

Об'єктивні симптоми

1. Шкіра і придатки

1) суха, холодна, бліда, з жовтуватим відтінком, гіперкератоз епідермісу, напр., на ліктях (наслідки зниженої теплопродукції, зменшеного кровотоку, пригнічення потових і сальних залоз та порушення метаболізму каротину)

2) підшкірний набряк (т. зв. мікседема), в основному в ділянках значного нагромадження еластичної тканини - грубі риси обличчя, набряк повік, рук (внаслідок відкладання у підшкірній клітковині фібронектину і гідрофільних глікозаміногліканів, синтез яких пригнічує T3)

3) сухе, ламке, рідке волосся, іноді — втрата брів.

2. Серцево-судинна система

1) брадикардія

2) знижене наповнення пульсу, приглушені серцеві тони (наслідки зниженого хвилинного об'єму серця, що пов'язано з брадикардією і зниженою скоротливістю міокарду)

3) збільшення серцевої тіні (в результаті наявності рідини в порожнині перикарду, інтерстиціального набряку, набряку волокон міокарду і дилатації лівого шлуночка)

4) аномальний артеріальний тиск - тенденція до гіпотонії, рідше – гіпертензія.

3. Органи дихання

1) хрипкий, глухий голос (потовщення голосових струн, збільшення язика)

2) знижена глибина і частота дихання

3)  симптоми дихальної недостатності. (розд. II.O) –у тяжких випадках (гіпометаболічна кома).

4. Травна система

1) хронічні закрепи, внаслідок значного сповільнення перистальтики кишківника, у тяжких випадках кишкова непрохідність

2) асцит (при запущеній хворобі), як правило, рідина також з’являється у інших порожнинах (перикарді, плевральній порожнині).

5. Сечовидільна система

Набряк тканин внаслідок зниженої екскреції води (особливо помітно у місцях нагромадження еластичної тканини), що пов'язано як з нирковими факторами (сповільнення ниркової фільтрації за рахунок зменшеного ниркового кровотоку), так і з гормональними (збільшена секреція вазопресину у відповідь на гіповолемію); ризик водної інтоксикації) при надмірному надходженні „вільної” води.

6. Нервова система

1) мононейропатії (напр., карпальний тунельний синдром)

2) парестезії

3) гіпорефлексія

4) іноді — знижений слух

5) у крайніх випадках – деменція і навіть кома.

7. Опорно-рухова система (див. також розд.VII.N.1.2.2)

1) знижена сила м'язів, іноді з ознаками псевдогіпертрофії і псевдоміотонії, швидка втомлюваність

2) набряк суглобів, особливо колінних (внаслідок потовщення синовіальної оболонки та ексудату)

Нетипові симптоми

Іноді на перший план виступають:

1) парестезії, м'язові судоми і знижена м'язова сила

2) катаральні симптоми верхніх дихальних шляхів

3) стани субклінічної або явної депресії, біполярні розлади, емоційна лабільність, іноді навіть симптоми параноїдального психозу, слабоумство

4) порушення росту та/або затримка статевого дозрівання за наявності гіпотиреозу у пубертатному віці (ці симптоми у дітей не спостерігаються або минають при адекватній терапії).

Природній перебігвгору

Симптоми нелікованого гіпотиреозу посилюються і в крайній стадії може розвиватися гіпометаболічна кома.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) дослідження гормонів

а) рівень TSH у сироватці — підвищений при первинному гіпотиреозі, знижений при вторинному і третинному

б) рівень TSH у сироватці при пробі з TRH — надмірна секреція TSH при первинному гіпотиреозі, відсутність істотного підвищення TSH (концентрація <4 мМОд/л) при вторинному гіпотиреозі, помірне та сповільнене підвищення TSH при третинному гіпотиреозі

в) знижений рівень FT4 у сироватці (часто також T4)

г) рівень FT3 і T3 в сироватці досить часто нормальний, іноді знижений

2) інші обстеження

а) підвищений рівень антитиреоїдних антитіл (в основному anty-TPO) при аутоімунному тиреоїдиті з гіпотиреозом (AITD)

б) поглинання йоду щитовидною залозою – в нормі або знижене (обстеження без діагностичного значення)

в) анемія, причиною якої може бути: порушений синтез гемоглобіну, дефіцит заліза (мальабсорбція, підвищені втрати при рясних менструаціях),  дефіцит фолієвої кислоти (мальабсорбція) та злоякісна анемія, яка часто супроводжує інші аутоімунні захворювання

г) підвищений рівень загального холестеролу і фракції LDL та тригліцеридів, зниження рівня вільних жирних кислот

д) збільшення активності аспартатамінотрансферази (AST) у сироватці

е) зниження активності лужної фосфатази у сироватці (іноді)

є) підвищення активності лактатдегідрогенази (LDH) та креатинкінази (CK) у сироватці, а також амілази в сечі (помірно), нормалізуються через 2–4 тижні лікування

ж) іноді гіпонатріємія та незначне підвищення рівня сироваткового кальцію.

2. Візуалізуючі обстеження

1)      УЗД щитовидної залози — картина залежить від причини гіпотиреозу (наявність чи відсутність зобу не заперечує гіпотиреоз)

2) УЗД черевної порожнини — при запущеній хворобі — рідина у перитонеальній порожнині;

3) РГ органів грудної клітки — при запущеній хворобі — рідина у плевральній порожнині, збільшення серцевої тіні.

3. ЕКГ

Синусова брадикардія; низький вольтаж зубців, особливо шлуночкових комплексів, сплощення або інверсія зубців Т; подовження інтервалу PQ, рідко повна AВ-блокада; подовження інтервалу QT.

Діагностичні критерії

Про первинний гіпотиреоз свідчить знижений рівень  FT4 i підвищений рівень TSH в сироватці; при вторинному і третинному гіпотиреозі рівень TSH не зростає, навіть може бути низьким, незважаючи на зниження FT4.

Алгоритм діагностики різних форм гіпотиреозу на підставі визначення в сироватці концентрації FT4, TSH і проби з TRH – рис. IV.B.4-1.

Диференціальний діагноз

1) нефротичний синдром

а) спільними ознаками є набряки і гіперхолестеринемія

б) для нефротичного синдрому характерні протеїнурія і гіпоальбумінемія

2) перніціозна анемія (злоякісне недокрів'я) (хвороба Аддісона-Бірмера)

а) диференціацію утруднює можливий супутній гіпотиреоз аутоімунного походження

б) спільними симптомами є (окрім анемії): блідість шкіри, набряки, парестезії, знижена кислотність шлункового соку

в) наявність антитіл до парієтільних клітин шлунка підтверджує діагноз перніцинозної анемії (наявні у >90% пацієнтів, але іноді їх можна виявити і у здорових осіб)

г) у ~40% пацієнтів з перніцинозною анемією у сироватці виявляють антитиреоїдні антитіла, при чому у ряді випадків з часом розвивається маніфестний гіпотиреоз

3) серцева недостатність

а) спільними симптомами є набряки та ексудація у порожнини тіла, слабо виповнений пульс, збільшення тіні серця, гіпотонія

б) на відміну від серцевої недостатності іншої етіології під час гіпотиреозу зберігається реакція серцево-судинної системи на фізичне навантаження - під час фізичного навантаження збільшується серцевий викид

в) симптоми серцевої недостатності при гіпотиреозі не минають після застосування глікозидів наперстянки і сечогінних, натомість спостерігається покращення після лікування ГЩЗ

лікуваннявгору

Незалежно від причини захворювання, маніфестний гіпотиреоз є абсолютним показом до замісної терапії. Препарат вибору - лівообертаючий ізомер тироксину натрію (левотироксин, L-T4) як монотерапія, у індивідуально встановленій для кожного пацієнта добовій дозі. Препарат слід приймати вранці натще, за 30-60 хв до сніданку. Пацієнтам, які приймають багато медикаментів натще або з інших причин мають труднощі з прийомом препарату вранці, L-T4 можна застосовувати перед сном ≥3 год після останнього прийому їжі. Не рекомендуються комбіновані препарати, що містять L-T4 та лівообертаючий ізомер трийодтироніну (L-T3). Препарати йоду не слід застосовувати для лікування гіпотиреозу в районах з адекватним споживанням йоду.

Зазвичай лікування розпочинають з низької дози L-T4 (25–50 мкг/добу), яку поступово підвищують кожні 2–4 тиж., щоб досягти оптимальної дози впродовж ~3 міс., хоча іноді цей період необхідно продовжити – у пацієнтів похилого віку, або з супутнім захворюванням серця. Принципи лікування гіпотиреозу в окремих ситуаціях – див. нижче. Починати лікування з більш високих доз може бути небезпечним для пацієнта через надмірну чутливість міокарда до екзогенного гормону в умовах тривалого дефіциту ГЩЗ. Іноді на початку лікування доцільно додати бета-блокатор (пропранолол). Лікування є простішим і безпечнішим у молодих людей, в яких, при добрій переносимості L-T4,  період досягнення оптимальної дози можна суттєво скоротити, а за відсутності інших супутніх захворювань можна розглянути можливість початку лікування з повної замісної дози.  Чим старший пацієнт, чим довше триває хвороба і чим важчий її перебіг, тим нижчими повинні бути початкові дози L-T4. Середня замісна доза у дорослих становить 1,7 мкг/кг/добу, а у літніх людей навіть 1,0 мкг/кг/добу. У більшості пацієнтів з явним гіпотиреозом повна замісна доза становить 100-150 мкг/добу.

Рівень TSH слід визначити не раніше, ніж через 4–6 тиж. від останньої зміни дозування L-T4 (оптимально перед прийомом чергової дози препарату). Після встановлення терапевтичної дози необхідно знову оцінити концентрацію TSH через 6 міс., а потім кожні 12 міс. При появі нових клінічних симптомів потрібно додатково оцінити, наскільки скореговано гіпотиреоз. Окрім того, рівень TSH необхідно визначати у кожного пацієнта, який починає приймати ліки, що впливають на всмоктування або метаболізм L-Т4 (напр., препарати кальцію або заліза, бісфосфонати, похідні сульфонілсечовини) через 4–8 тиж. після впровадження нової терапії. При вторинному і третинному гіпотиреозі оптимальну дозу L-T4 можна встановити виключно на підставі визначення FT4.

У випадку порушення всмоктування призначеного п/о L-T4  (напр., при запаленні слизової шлунково-кишкового тракту, целіакії) дозу препарату слід збільшити під контролем рівня TSH. При необхідності одночасного застосування препаратів, що обмежують всмоктування L-T4 (перш за все холестираміну, препаратів алюмінію, кальцію, заліза, інгібіторів протонної помпи та фосфат-зв'язуючих сполук), також доцільно збільшити дозу L-T4 та встановити відповідний кілька годинний у (≥3–4 год) інтервал між прийомом L-T4 та ліками, що зменшують його всмоктування.

Якщо необхідна швидка корекція дефіциту ГЩЗ (напр., при гіпометаболічній комі), застосовують Т3-вмісні препарати (ліотиронін, L-T3), при чому 25 мкг Т3 еквівалентно 100 мкг Т4. Початкова доза L-T3 становить 5 мкг/добу і поступово збільшується. У Польщі  препарати чистого L-T3 недоступні, тоді як єдиний препарат, що подається у 2 дозах, містить Т3 і Т4 у співвідношенні 1: 5, що слід вважати нефізіологічним з огляду на знання про метаболізм ГЩЗ. Оскільки Т4 перетворюється у Т3, покази до цього методу терапії у пацієнтів з гіпотиреозом відносно рідкісні. Звичайно, у пацієнтів, лікованих в такий спосіб, концентрація FT4 не може бути показником ефективності лікування.

Лікування гіпотиреозу, як правило, повинно проводитися протягом усього життя пацієнта.

ускладненнявгору

Гіпометаболічна кома

Визначення: гіпометаболічна кома – це прояв нелікованого, вкрай важкого гіпотиреозу, і його найсерйозніше ускладнення, яке безпосередньо загрожує життю пацієнта і характеризується гіперкапнією і гіпоксією, дихальним ацидозом, електролітними порушеннями і гіпотермією.

Епідеміологія: в даний час зустрічається винятково рідко, зазвичай у старших жінок. Збудником може бути інфекція (переважно пневмонія, уросепсис), травма, а також прийом певних медикаментів (напр., аміодарон, літій, барбітурати). Супутні порушення, які носять характер деменції, можуть додатково утруднити постановку правильного діагнозу.

Смертність висока, особливо, якщо гіпометаболічна кома спостерігається у пацієнта з супутньою хвовробою серцево-судинної або дихальної системи.

Діагностика: окрім гіпотермії (<30°C і навіть до 24°C) і важкої синусової брадикардії виникає гіпоксемія з гіперкапнією внаслідок гіповентиляції. Спостерігаються гіпоглікемія та гіпонатріємія з ознаками водної інтоксикації. Розвивається шок. Комі передує слабість і слабоумство. М'язовий тонус знижений, але можуть виникати судоми; сухожильні рефлекси ослаблені. Рівень TSH зазвичай значно підвищується, а рівень FT4 низький. Можуть бути об'єктивні ознаки інших супутніх захворювань (напр., пневмонії або інших інфекцій, інфаркту, шлунково-кишкової кровотечі).

Лікування: завжди повинно бути полівекторним і його слід проводити у відділенні інтенсивної терапії (не обов'язково починати лікування малими дозами L-T4 з поступовим їх збільшенням).

1) одноразове введення  L-T4 в/в краплинно або з використанням інфузомата у відносно високій початковій дозі 200–500 мкг (для поповнення дефіциту; може спричинити явне клінічне покращення вже за декілька годин), а в наступні дні 50–100 мкг 1 × добу. Потрібно бути обережним у пацієнтів з ішемічною хворобою серця з огляду на особливо високий ризик виникнення стенокардії, серцевої недостатності або аритмії від застосування високої дози L-T4. Після покрщення застосовують п/о, як правило, 100-150 мкг/добу. Альтернативою може бути L-T4 та L-T3 в/в: в перший день 200-300 мкг L-T4 в/в і додатково в/в ЛЗ, що містить L-T3 (інфузійно в/в 50 мкг); в наступні дні L-T4 в/в 50-100 мкг/добу та L-T3 в/в 2,5–10 мкг 3 × добу (нижчі дози у літніх людей і при вищому ризику серцево-судинних ускладнень; L-T3 застосовують в/в до клінічного поліпшення та стабілізації стану пацієнта). У разі відсутності препаратів для в/в введення можна призначити препарати, що містять  L-T4 i L-T3 п/о: у перший день 3-4 табл. одноразово через шлунковий зонд (містять 20 мкг L-T3 і 100 мкг  L-T4 у 1 табл.); у наступні дні 1 або 2 табл. через шлунковий зонд; при позитивній динаміці 1 табл. 1 х добу або L-T4 100-150 мкг/добу. Однак ефективність п/о лікування є менш певною, ніж в/в із-за можливих порушень всмоктування.

2) забезпечення адекватної вентиляції легень (зазвичай необхідна інтубація і респіраторна підтримка)

3) корекція рівня електролітів та відповідне в/в введення рідини – не потрібно вводити гіпотонічні розчини з огляду на водну інтоксикацію; при гіпонатріємії та гіповолемії потрібно в/в ввести 0,9% розчин NaCl до корекції волемії, якщо натріємія і надалі становить  <130 ммоль/л – введіть гіпертонічний розчин NaCl (розд. XII.C.2); при гіпоглікемії також потрібно застосувати в/в інфузію 10% розчину глюкози

4) інтенсивне лікування супутніх захворювань (серед ін. серцевої недостатності, інфекцій), завжди потрібно розглянути можливість призначення емпіричної антибіотикотерапії

5) потрібно відразу призначити гідрокортизон 50-100 мг кожні 6 год в/в, ще до введення L-T4, з огляду на ризик супутнього зниженого резерву наднирників або надниркової недостатності (це лікування можна припинити після підтвердження нормального рівня кортизолу в сироватці, захищеній перед введенням гідрокортизону)

6) активне зігрівання пацієнта при гіпотермії протипоказане, оскільки це може викликати вазодилятацію і шок.

Профілактика: важливе значення має адекватна систематична замісна терапія гіпотиреозу. Оскільки кома при гіпотиреозі може бути спричинена інфекційним захворюванням, захворюванням серця, респіраторного тракту або нервової системи, то істотним є адекватне лікування супутніх соматичних захворювань.

Особливі випадкивгору

Вагітність і лактація

У всіх вагітних, в тому числі, тих, які лікуються з приводу гіпотиреозу, аутоімунного захворювання щитовидної залози в стані еутиреозу чи гіпертиреозу в період тиреометаболічної корекції, рекомендована суплементація йодиду калію. Рекомендована добова доза йоду становить 150 мкг для жінок репродуктивного віку та 250 мкг для жінок при плануванні вагітності, вагітних і годуючих матерів. Однак прийом йоду під час вагітності та годування грудьми не може перевищувати рекомендованого значення вдвічі, тобто 500 мкг йоду щодня.

Рутинні скринінгові обстеження для виявлення дисфункції щитовидної залози перед планованою вагітністю не рекомендовані, натомість, згідно із сучасними рекомендаціями The Endocrine Society, показані вагітним із підвищеним ризиком захворювань щитовидної залози: з розладами функції щитовидної залози, після тиреоїдектомії, з післяпологовим тиреоїдитом, з хворобами щитовидної залози у сімейному анамнезі, із зобом, з підвищеним рівнем антитиреоїдних антитіл у плазмі, із симптомами, що дозволяють запідозрити дисфункцію щитовидної залози, із цукровим діабетом І типу або іншими аутоімунними захворюваннями, із непліддям, викиднями і передчасними пологами в анамнезі або після терапевтичного опромінення голови або шиї, тобто у польських умовах практично у кожної вагітної. Тому у польських настановах чітко зазначено, що рівень TSH потрібно визначати всім жінкам в терміні 4–7 тиж. вагітності, під час першого акушерського огляду. За максимально допустимий рівень TSH у сироватці крові в періоді планування та в І триместрі вагітності у польських рекомендаціях (2011) прийнято значення <2,5 мМО/л. Діагноз субклінічного гіпотиреозу вагітній встановлюють, якщо концентрація TSH складає >2,5 мМО/л. В американських рекомендаціях (АТА, 2017), розглядаючи покази до лікування L-T4 у вагітної із субклінічним гіпотиреозом, належить брати до уваги різні фактори, у т.ч. підвищену концентрацію в крові антитиреоїдних антитіл, непліддя чи викидні в анамнезі, заплановане використання допоміжних репродуктивних технологій, а у якості референтного значення концентрації TSH у сироватці пропонують встановлені для даної популяції, окремі для кожного триместру вагітності межі норми. Однак, ці рекомендації контроверсійні і в Польщі не прийняті. Найкращим параметром оцінки концентрації гормонів щитовидної залози під час вагітності вважається концентрація FT4, хоча досі не визначені норми для цього показника. Зароджує сумніви визначення загального T4 (TT4) у ІІ і ІІІ триместрі вагітності та адаптація діапазону норми для TT4: показник до вагітності помножений на 1,5. Це пояснюється широкими межами референтних значень TT4 внаслідок змін концентрації глобуліну, який зв'язує T4.

Рівень антитіл  anty-TPO потрібно визначати у вагітних або жінок, які планують вагітність, якщо:

1) наявне конкретне супутнє аутоімунне захворювання (головним чином цукровий діабет І типу) або таке захворювання зустрічається в родині

2) рівень  TSH складає >2,5 мМО/л

3) УЗД щитовидної залози дозволяє запідозрити аутоімунне захворювання

4) наявність в анамнезі післяпологового тиреоїдиту

5) жінка лікується з приводу непліддя

6) викидень чи передчасні пологи в анамнезі.

Існує достовірна залежність між підвищеним рівнем антитіл  anty-TPO і мимовільним викиднем, передчасними пологами та розвитком дихальної недостатності у новонароджених.

Маніфестний та субклінічний гіпотиреоз у вагітних завжди потрібно лікувати L-T4. Якщо гіпотиреоз діагностовано безпосередньо перед вагітністю, дозу L-T4 необхідно збільшити на 30% або більше, щоб рівень TSH залишався в межах, відповідних для вагітності.

Лікування вагітних рекомендують починати з  L-T4 одразу в дозі, яка компенсує потребу (не показано починати лікування з низької дози і потім її поступово збільшувати). Рекомендовано, щоб при маніфестному гіпотиреозі у вагітних доза L-T4 становила 2,0–2,4 мкг/кг/добу. Згідно з актуальними європейськими настановами при субклінічному гіпотиреозі у вагітних рекомендована початкова доза  L-T4 має становити 1,2 мкг/кг/добу при TSH <4,2 мМО/л, натомість починати лікування L-T4  при  TSH 4,2–10 мМО/л рекомендують з дози 1,42 мкг/кг/добу, а при маніфестному гіпотиреозі – від дози 2,33  мкг/кг/добу при  TSH >10 мМО/л.

Функцію щитовидної залози у жінок з маніфестним і субклінічним гіпотиреозом слід контролювати не рідше як кожні 4-6 тиж. у І і ІІ триместрах вагітності і щонайменше 1 раз у ІІІ триместрі. У більшості жінок після пологів слід знизити дозу L-T4 до призначеної перед вагітністю і оцінити функцію щитовидної залози через ~6 тиж. Якщо субклінічний гіпотиреоз діагностовано під час вагітності, рекомендовано оцінити необхідність застосування L-T4 через 6 і 12 міс. після пологів.

Досить часто у вагітних зустрічається ізольована гіпотироксинемія, при рівні FT4 нижче 5 або 10 центиля при збереженому для періоду вагітності рівні TSH. Такий стан не потребує лікування у ІІ і ІІІ триместрі вагітності, натомість в І триместрі потрібно призначити L-T4.

Гіпотиреоз у людей похилого віку

У осіб віком >70 р. симптоми гіпотиреозу можуть бути незначно виражені. Часто переважають розлади когнітивних функцій і пам'яті, депресія, анемія та серцева недостатність. Дефіцит ГЩЗ слід також заперечити у людей похилого віку з гіпонатріємією чи підвищеною концентрацією креатинкінази у сироватці крові. При підвищеному рівні TSH потрібно виключити стан реконвалісценції після тяжкого захворювання (TSH тоді зазвичай не перевищує 20 мМО/л). При важкому гіпотиреозі, а також супутній важкій ішемічній хворобі серця лікування слід розпочинати з низької дози – 25 мкг/добу, а у пацієнтів віком >80 р навіть з 12,5 мкг/добу. Беручи до уваги фізіологічні зміни концентрації TSH у людей похилого віку, за верхню межу норми  TSH у осіб >60 р пропонують прийняти 6 мМО/л, а >70–80 р навіть 8 мМО/л. Актуальні американські настанови пропонують прийняти за цільове значення  TSH у осіб >70–80 р - 4-6 мМО/л.

Гіпотиреоз у осіб з захворюваннями серця

Необхідно застосовувати виключно L-T4 (нижча біологічна активність, ніж T3), розпочати лікування з низької дози (25 мкг/добу, а навіть 12,5 мкг/добу) і збільшувати її на 12,5-25 мкг кожні 4-6 тиж. під контролем рівня TSH, який повинен бути в межах норми (не можна використовувати дози, які спричинять супресію вивільнення TSH, навіть часткову – тобто концентрацію 0,1–0,3 мМО/л). При тахікардії допомагає призначення пропранололу або іншого β-блокатора (за відсутності протипоказів).

Гіпотиреоз як складова аутоімунних синдромів поліендокринної недостатності

При гіпотиреозі на аутоімунному фоні може виникати недостатність інших ендокринних залоз. Особливо важливою є діагностика і відповідне лікування супутньої недостатності кори наднирників. У пацієнтів з декомпенсованим гіпотиреозом період напіввиведення кортизолу подовжується, що може приховати наднирникову  недостатність. Під час лікування L-T4 метаболізм кортизолу нормалізується, і можуть з'явитись симптоми гострої недостатності кори наднирників. Тому лікування гіпотиреозу і супутньої недостатності кори наднирників завжди починають з поповнення дефіциту кортизолу. Див. також розд. IV.K.1.

Субклінічний гіпотиреоз

Характеризується підвищеним рівнем  TSH в сироватці і нормальним, часто близьким до верхньої межі норми FT4. теж Концентрація  FT3 - в межах норми, типові клінічні симптоми гіпотиреозу відсутні. Однак трапляється – особливо у жінок в перименопаузальному періоді - стан зниженого настрою, явна депресія або симптоми біполярного афективного розладу. Окрім того виникає гіперхолестеринемія  LDL. Ризик виникнення маніфестного гіпотиреозу зростає у 2 рази, якщо підвищений рівень TSH супроводжується підвищеною концентрацією антитіл anty-TPO.

У пацієнтів з діагностованим (або раніше лікованим) захворюванням щитовидної залози підвищення рівня TSH >4–5 мМО/л частіше вимагає застосування L-T4, оскільки висока ймовірність трансформації у маніфестний гіпотиреоз. Доведена ефективність лікування  L-T4 при відсутності захворювань щитовидної залози в анамнезі (перш за все зниження рівня загального холестеролу і холестеролу LDL), якщо початкова концентрація  TSH >10 мМО/л. При концентрації  TSH 5-10 мМО/л призначення лікування залежить від симптомів гіпотиреозу, віку пацієнта (охоче лікують пацієнтів <65 –70 р) і зменшення симптомів після замісної терапії L-T4. У пацієнтів >80 р субклінічний гіпотиреоз не лікують, якщо рівень TSH не перевищує 10 мМО/л. Якщо TSH перевищує верхню межу норми, але <10 мМО/л, то потрібно лікувати пацієнтів з додатнім рівнем антитіл anty-TPO, ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю або за наявності факторів ризику цих захворювань, а також пацієнтів після неповної тиреоїдектомії, з зобом (вузловим чи паренхіматозним) і з діагностованим цукровим діабетом. При підвищеному рівні TSH у вагітної завжди потрібно розпочати лікування, незалежно від того наскільки перевищено верхню межу норми і без огляду на відсутність чи наявність клінічних симптомів (див. вище).

Вторинний гіпотиреоз у пацієнтів з полігормональним гіпопітуїтаризмом

Обов'язково скоригувати кортизол перед застосуванням L-T4. У пацієнтів з нецукровим діабетом гіпотиреоз може замаскувати поліурію, а симптоми нецукрового діабету можуть посилитись після застосування  L-T4. Дозу L-T4 потрібно так підібрати, щоб рівень FT4 був ближче до верхньої межі норми (у пацієнтів похилого віку в середньому діапазоні норми).

прогнозвгору

Вчасно діагностований і адекватно лікований гіпотиреоз не обмежує способу життя. При недіагностованому гіпотиреозі або після припинення лікування загальний стан пацієнта погіршується, навіть до коми. Дефіцит ГЩЗ спричиняє сповільнення розумового розвитку у дитинстві і деменцію в старшому віці.

профілактикавгору

Запобігти можна лише гіпотиреозу внаслідок дефіциту йоду, провівши відповідну йодопрофілактику (розд.IV.B.6). Натомість, вчасно діагностований гіпотиреоз дає можливість попередити його ускладнення. Згідно до актуальних американських настанов скринінг рівня TSH потрібно розглянути у осіб >60 р і у осіб з групи підвищеного ризику гіпотиреозу. Ця група об'єднує пацієнтів з діагностованим аутоімунним захворюванням (напр., цукровий діабет І типу, злоякісна анемія) або з таким захворюванням у родича 1 ступеня, пацієнтів після терапії радіоактивним йодом або після променевої терапії ділянки голови і шиї, пацієнтів з діагностованим захворюванням щитовидної залози або після операції щитовидної залози, осіб з пальпаторними змінами щитовидної залози, з психічними розладами і пацієнтів, які лікуються аміодароном, літієм або іншими медикаментами, які індукують гіпотиреоз.

Вроджений гіпотиреоз можна вчасно діагностувати завдяки скринінгу TSH у всіх новонароджених, що є методом вторинної профілактики (попередження ускладнень).