Нетоксичний вузловий зоб

лат. struma nodosa non-toxica

анг. non-toxic nodular goiter

визначеннявгору

Нетоксичний вузловий зоб (НВЗ) — захворювання щитоподібної залози, при якому переважають вогнищеві зміни її структури, найчастіше — в результаті гіперплазії, але також дистрофічних змін або фіброзу, без порушення функції щитоподібної залози

Нетоксичний вузловий зоб діагностується тоді, коли в об’єктивному  обстеженні  підтверджується наявність солітарного вузла без збільшення решти щитоподібної залози (на УЗД часто супроводжується іншими вогнищевими змінами ехоструктури паренхіми)

епідеміологіявгору

В популяції , де вживання йоду є достатнім (Велика Британія), вузли щитоподібної залози діагностуються у 5,3% жінок і у 0,8% чоловіків. На підставі великих епідеміологічних досліджень в Польщі в 90х рр ХХ ст. можна оцінювати, що кількість жінок, які на даний момент мають ознаки вузлового зобу, сягає мільйону, внаслідок йододефіциту в 80х рр. ХХ ст.

етіологія і патогенезвгору

Нетоксичний вузловий зоб  розвивається в результаті спільного впливу дефіциту йоду, спадкової схильності, впливу струмогенних сполук, статевих гормонів (рис. IV.B.7-1). Певну роль грає також тютюнопаління, експозиція до іонізуючого випромінювання, тиреоїдит в анамнезі , рідко -вогнищеві зміни аутоімунного генезу. В місцевостях з дефіцитом йоду вузловий зоб найчастіше розвивається  на тлі дифузного зобу. В країнах з нормальним споживанням йоду виразніше просліджується спадкова схильність, хоч відповідні гени ще не ідентифіковано.

діагностикавгору

Діагностика нетоксичного вузлового зобу вимагає, крім об’єктивного обстеження, оцінки стану щитоподібної залози на УЗД та визначення концентрації ТТГ в плазмі.

Критерії діагностики

 1) вузол щитоподібної залози, відчутний під час об'єктивного обстеження, який можна виявити при УЗД

або

2) щитоподібна залоза збільшена: об’єм >20 мл у жінок і >25 мл у чоловіків на УЗД, з виявленими вогнищевими змінами ехоструктури діаметром >1 см

 а також

3) нормальний рівень ТТГ у плазмі (0,4–4,0 мМО/л)

Діагностика НВЗ не є звичайним наслідком певного порушення ехоструктури щитоподібної залози, без збільшення її об’єму,  виявленого під час УЗД-діагностики; велика кількість таких вузлів – це так звані випадково виявлені вузли, а сам термін «вузли» не відповідає цим змінам, якщо вони не пальпуються при об’єктивному обстеженні ( див. також нижче)

Діагностичний алгоритм

В усіх випадках  слід розважити ТАПБ. Ультрасонографічні   фактори ризику, що допомагають при виборі вогнищ для БАСП: наявність мікрокальцифікатів  в вогнищевих змінах (<1–2 мм без акустичної тіні), солідний характер і гіпоехогенність вогнища, тип вогнищевої зміни «вище-ніж-ширше» (висота більше, ніж ширина),  нерівні (нечіткі, долькові) контури, ознаки  підсиленого (хаотичного) припливу контрасту всередину вогнища, а також ознаки метастазів у шийні лімфатичні вузли або ознаки інвазії до капсули щитоподібної залози та прилеглих лімфатичних вузлів – див. розд. IV.B.2.3.2. Слід звертати увагу на клінічні фактори ризика злоякісності вузла щитоподібної залози або вогнищевої зміни, виявленої на УЗД:

1) супутнє збільшення шийних лімфатичних вузлів

2) метастази в лімфатичні вузли або віддалені метастази з невідомого первинного  вогнища

3) ріст вузла

4) клінічно помітне швидке збільшення вузла (протягом кількох тижнів)  потрібує невідкладної консультації ендокринолога або онколога з метою виключення анапластичного раку щитоподібної залози

б) при УЗД-моніторингу збільшення вогнищевої зміни ≥20% в кожному вимірі протягом року вважається значним, однак цей критерій не стосується вузлів <1 см і не свідчить про злоякісність

4) твердий вузол, спаяний  з прилеглими  тканинами

5) розмір вузла >4см

6) захриплість голосу внаслідок ураження зворотного гортанного нерву

7) експозиція шиї до іонізуючого випромінювання в анамнезі

8)  сімейний анамнез медулярного раку щитоподібної залози

9) вік <20 років і  > 60 років (в разі появлення нових вузлів)

Показання до ТАПБ вузла щитоподібної залози (оптимально – прицільна ТАПБ) залежать передусім від наявності вище описаних клінічних і ультрасонографічних факторів ризику; ТАПБ показана в наступних ситуаціях :

1) вузол, відчутний при пальпації, або видимий тільки при УЗД, якщо принаймні один його вимір становить ≥1 см, а решта ≥5 мм (за умови, що у щитоподібній залозі немає більше інших вогнищ з вищим ризиком злоякісності [розд. IV.B.2.3.2], які потребують проведення ТАПБ у першу чергу); при множинних змінах ТАПБ виконують, починаючи від вузлів з найвищим ризиком злоякісності; в практиці слід виключити наявність раку в 3-4 вогнищах найвищого ризику, що взагалі потрібує двократного проведення ТАПБ

2) наявні клінічні та/або УЗД-фактори ризику злоякісності, незалежно від розмірів вогнищевої зміни (зазвичай ≥5 мм у всіх вимірах), якщо існують  клінічні або УЗД-ознаки підвищеного ризику злоякісності, за умови, що існує технічна можливість виконання достовірної біопсії

3) якщо в утворенні розмірами <1 см підтверджено наявність УЗД-ознак ризику злоякісності, а клінічний ризик невисокий — дозволено проводити УЗД-моніторинг кожні 3–6 міс., та направляти на ТАПБ лише тоді, коли принаймні один вимір вогнища досягне ≥1 см, або якщо з’являться додаткові чинники ризику;

4) ТАПБ показана незалежно від розмірів вогнищевої зміни у всіх випадках підтверджених метастазів раку щитоподібної залози у лімфатичні вузли або віддалених метастазів, при збільшенні концентрації кальцитоніну у сироватці крові, або при носійстві гермінальної мутації RET, яка підвищує схильність до виникнення медулярного раку щитоподібної залози, а також у разі виявлення у щитоподібній залозі вогнища підсиленого поглинання глюкози при ПЕТ з 18F-ФДГ, за умови, що існує технічна можливість виконання достовірної біопсії.

Якщо є підозра на метастази у лімфатичний вузол, проводиться також ТАПБ цього вузла. УЗД-ознаки ризику, що викликають підозру на наявність метастазів у лімфатичний вузол: округла форма, відсутність жирових воріт, мікрокальцинати, гетерогенність, солідно-кістозний характер (кістозна дегенерація), поперечний розмір >5 мм, крайова або хаотична васкуляризація.

Можна не виконувати ТАПБ щитоподібної залозі у наступних випадках:

1) вогнищева зміна щитоподібної залози ≤5 мм у всіх вимірах (ТАПБ не рекомендована з огляду на низький клінічний ризик);

2) проста кіста згідно з УЗД-критеріями;

3) зміни з губчастою структурою (≥50 % об’єму) за даними УЗД;

4) одиночна вогнищева зміна, що виявляє автономну активність при сцинтиграфії щитоподібної залози

Підготовка до ТАПБ пацієнта, який приймає антикоагулянти – розд. IV.B.2.4.1.

Застосування ацетилсаліцилової кислоти (≤0,3 г), аценокумаролу або варфарину не є абсолютним протипоказанням до ТАПБ, зокрема, якщо використовується голка діаметром 0,4 мм при МНВ у межах 2,5–3.

У хворого, який приймає клопідогрель, виконання біопсії щитоподібної залози дозволяється в разі, якщо відмінити препарат неможливо, а показання до виконання біопсії є абсолютними. У випадку, коли хворий використовує низькомолекулярний гепарін, необхідно відмінити його за 8 годин, дабігатран ≥12 год і ривароксабан ≥24 г ( див.розд. I.R.4). 

НВЗ діагностується тоді, коли ТАПБ  підтверджує доброякісний характер змін, одночасно з нормальною концентрацією ТТГ. У разі множинних змін необхідність виключення рака на ТАПБ  стосується всіх вогнищ з показаннями до проведення ТАПБ або щонайменше 4 вогнищ. У разі множинних вогнищевих змін, однотипних при УЗД, що не мають УЗД-ознак підвищеного ризику , дозволяється виконувати ТАПБ тільки вогнищевої зміни найбільших розмірів.

Якщо розмір щитоподібної залози є нормальним на УЗД, а при об’єктивному обстеженні  вузли не пальпуються і немає інших ознак, які збільшують ризик злоякісності (клінічних і ультрасонографічних), при виявленні вогнищевих змін діаметром <1 см немає необхідності дальших досліджень, але слід моніторувати стан цих вогнищевих змін.

Якщо при першій ТАПБ не виявлено ознак злоякісності досліджуваних вузлів і достовірність дослідження є достатньою, необхідності у повторній біопсії немає. Необхідно обов'язково повторити ТАПБ через 6–12 міс (або раніше, в разі клінічної підозри на злоякісне новоутворення) при істотному збільшенні вузла або появі нових ознак ризику при УЗД (розд. IV.B.2.3.2), а також якщо ТАПБ не охопила достатньої кількості вогнищ.

Якщо концентрація ТТГ є близькою до нижньої межі референційних значень, або нижчою (особливо, якщо одночасно  збільшилася концентрація FT4, що спрямовує діагностику в напрямку вузлового токсичного зобу), показана сцинтиграфія щитоподібної залози (розд. IV.B.2.3.3).

Див. також рис. IV.B.7-2.

лікуваннявгору

При НВЗ  можна дотримуватися 3 основних лікувальних стратегій :

1) спостереження

2) спроба терапії L-T4, що використовується тільки у вибраних груп хворих і тільки у молодих осіб; віддалена ефективність є сумнівною

3) хірургічне лікування

Терапія радіоактивним йодом використовується тільки у вибраних груп хворих.

Допоміжні критерії при виборі опції лікування -таб. IV.B.7-1.

Хірургічне лікування

Показання:

1) підозра на рак щитоподібної залози або недостатньо достовірне його виключення

2) великий зоб (зазвичай >60 мл), що викликає компресію дихальних шляхів;

3) загрудинний зоб (незалежно від компресії дихальних шляхів);

4) вузол >4 см або (при менших вузлах)  - виражені ознаки клінічного ризику.

Найчастіше виконується або тотальне видалення частки з вузлом підвищеного ризику злоякісності і субтотальне видалення другої частки, або субтотальна  гемітиреоїдектомія обох часток. Операція першого типу необхідна при підозрі на фолікулярну неоплазію, у т. ч. — особливо при підозрі на пухлину з клітин Гюртле), коли інтраопераційне дослідження не рекомендується - немає можливості визначити, чи це рак щитоподібної залози, чи доброякісна пухлина, а також існує ризик ушкодження капсули пухлини, що може ускладнити післяопераційну гістологічну діагностику. Слід однак пам’ятати, що невелика пухлина з  цитологічним діагнозом «підозра на фолікулярну неоплазію» є відносним показом до оперативного лікування (розд. IV.B.2.4.1),  (в залежності від наявності ознак ризику злоякісності, котрі оцінюються індивідуально)

В інших випадках, коли ні при ТАПБ, ні при клінічному обстеженні не виникає підозри на рак щитоподібної залози, рішення про вибір  стратегії лікування ( операція чи спостереження) слід приймати спільно з хворим (таб. IV.B.7-1). Аргументи на користь хірургічного лікування тим сильніші, чим більшим є розмір вузлів. При вузловому зобі з множинними вогнищевими змінами  існує ризик оминути при ТАПБ вузол, який не має УЗД-ознак злоякісності, але може оказатися раком щитоподібної залози. В великих хірургічних центрах ризик рака в вузлу щитоподібної залози оцінюється як 8-17%, але ризик оминути злоякісний вузол при правильному плануванні і проведенні ТАСБ не перевищує 5 %. При негативному результаті біопсії  існує невеликий ризик (~1%) не діагностувати рак в цьому вузлу. Доброякісний вузол також може збільшуватися в розмірах і призводити до проявів, пов’язаних з компресією, котрі з часом можуть вимагати хірургічного лікування. При вузловому зобі також існує ризик гіпертиреоїдизму з поступовим розвитком.

Консервативне лікування

1.Вибір між спостереженням і терапією L-T4

Спостереження – це основний метод стосовно хворих, які не мають показань для хірургічного  лікування. Вважається, що негативний результат ТАПБ, проведеного в медичному закладі, в якому дотримуються контролю якості досліджень та алгоритму пункції вогнищ найвищого ризику, є достатньою підставою до виключення злоякісного новоутворення; тільки у разі наявності УЗД-ознак ризику раку, попри діагностику доброякісного утворення, рекомендується повторити ТАПБ через 3–12 міс. (нагальність дослідження залежить від ступеня вираженості ознак ризику). При виборі стратегії спостереження у першому періоды (1–2 роки) необхідно обстежувати пацієнта кожні 6 міс. і  повторяти ТАПБ у разі значного збільшення вузла, наявності виражених ознак клінічного ризику, або появи нових ознак клінічного або УЗД-ризику. Якщо спостереження не викликає підозри на злоякісність і вогнищева зміна не буде значно збільшуватися, подальші контрольні огляди можна проводити рідше, але не можна від них відмовлятися.

Спроба  терапії L-T4,  особливо у випадках невеликого збільшення щитоподібної залози і вузлів діаметром <3–4 см. розглядається тільки у молодих осіб. Зменшення розмірів вузлів на 50% однак спостерігається ледве в 25% випадків. Прихильники терапії L-T4 вважають, що вона запобігає дальшому збільшенню зоба, а противники – що немає однозначних доказів на користь ефективності такого лікування, і що воно може призвести до ятрогенного гіпертиреозу (найчастіше субклінічного). В виборі стратегії лікування чи спостереження помагає утримання від лікування L-T4 протягом 6 місяців, з повторенням УЗД щитоподібної залози. Якщо зоб збільшується, можна спробувати терапію L-T4,  яка однак не повинна тривати довше ніж 6-12 місяців, якщо вона не призводить до зменшення розмірів вузла чи об’єму щитоподібної залози. В цих випадках дальше продовження лікування не є обгрунтованим – вистачить виконувати УЗД щитоподібної залози з інтервалами 6-12 міс. Якщо хворий раніше отримував терапію L-T4,  слід переконатися, що припинення цієї терапії не призводить до збільшення вузла.

Питання терапії L-T4 пов’язане з вибором  цільової концентрації  ТТГ. Якщо не вдається досягти зменшення концентрації ТТГ до  <0,5–1 мМО/л, ефективність лікування буде меншою.  Однак концентрація ТТГ <0,05 мМО/л пов’язана з ризиком розвитку ятрогенного тиреотоксикозу; під час лікування слід намагатися утримувати ТТГ у діапазоні 0,1–0,4 мМО/л.

Велика кількість досліджень вказує на то, що вища концентрація ТТГ пов’язана з вищим ризиком рака при багатовузловому зобі; це також відноситься до концентрації ТТГ, яка знаходиться в верхньому діапазоні межі нормальних значень. Рутинне застосування L-T4 на даний час не рекомендується у пацієнтів з нетоксичним багатовузловим зобом. Слід пам’ятати, що таке лікування пов’язане з підвищеним ризиком остеопорозу у жінок в менопаузі,  та збільшує ризик фібриляції передсердь, особливо у хворих після 60-го р.ж.

2.Транскутанна ін'єкція етанолу у вузол

Розглядається як альтернатива хірургічному лікуванню. Викликає некроз вузла. При наявності поодиноких вузлів може привести до значного зменшення їх об’єму, особливо якщо первинно об’єм вузла складав до 15 мл. Висока ефективність спостерігалася при наявності кіст, а також кістозно-солідних утворень. Після вдалого втручання при даному виді утворень частота рецидивів низька, але може виникнути необхідність повторити маніпуляцію кілька разів. Така стратегія вимагає надзвичайно старанного виключення раку, досвіду і є виправданою тільки при поодиноких претоксичних вузлах (автономних за результатами сцинтиграфії, ще без підвищення FT4), тобто на межі НВЗ і ТВЗ. Цей метод не рекомендується при наявності токсичних вузлів, з клінічно маніфестним гіпертиреозом, оскільки при тривалому спостереженні виявлено високу частоту рецидивів. 

3. Лікування 131I:

Велика ефективність його в лікуванні гіпертиреоїдизму призводить до використання цього методу багатьма центрами також для лікування нетоксичного вузлового зобу, особливо у осіб >40–60 років, з великим зобом з об'ємом >60 мл, при наявності протипоказань до операції. Хворі можуть бути спрямовані на лікування після ретельного виключення раку щитоподібної залози. Слід оцінити ризик значного звуження дихальних шляхів; необхідно розглянути також можливість превентивного лікування ГКС. Зазвичай вдається досягти зменшення об'єму зобу на ≈40 %, однак ≈20 % пацієнтів не реагують на лікування. Поодинокі повідомлення стосуються хворих молодшого віку, у яких лікування нетоксичного вузлового зобу цим методом ще не стало визнаною лікувальною стратегією.

Допоміжні критерії при виборі  стратегії лікування – таб. IV.B.7-1.

 5. Ультразвукова термоабляція вузлів щитоподібної залози методом HIFU (high intensity focused ultrasound) 

Це втручання виконується в амбулаторних умовах за допомогою пристрою, що випромінює висококонцентрований пучок ультразвукових хвиль, енергія яких спричинює нагрівання тканини пухлини до температури 85 °C та денатурацію білків; втручання виконується під ретельним УЗД-контролем та із застосуванням спеціальної системи охолодження шкіри.

Цей метод застосовується рідко; він може виявитися альтернативою операції у пацієнтів з доброякісними, зазвичай  великими, солідними вузлами щитоподібної залози, які продовжують рости, не мають кальцифікатів та потрібують лікування через наявність місцевих симптомів (компресія), проте пацієнти не можуть бути оперовані за класичною методикою. Перед використанням даного методу слід виключити рак щитоподібної залози.