Первинний гіпопаратиреоз

лат. hypoparathyroidismus primarius

англ. primary hypoparathyroidism

Визначеннявгору

Первинний гіпопаратиреоз - це захворювання,  що пов'язане з гіпокальціємією та гіперфосфатемією, спричинене первинним дефіцитом або відсутністю ПТГ, або (рідше) синтезом біологічно неактивних молекул ПТГ. Переважно набутий, але в рідкісних випадках може бути вродженим.

Епідеміологіявгору

Частота зустрічальності первинного гіпопаратиреозу точно не відома і головним чином залежить від частоти виконання операцій на щитоподібній залозі, під час яких може статися ненавмисне видалення паращитоподібних залоз.

Етіологія та патогенезвгору

Причини:

1) хірургічне видалення ПЩЗ або їх ішемія під час тиреоїдектомії (75-80% усіх випадків гіпопаратиреозу) або інших хірургічних втручань в ділянці шиї (примітка: гіпопаратиреоз може бути тимчасовим і зникнути протягом <6 міс. після операції)

2) пошкодження ПЩЗ внаслідок:

а) аутоімунного процесу (найбільш поширена неопераційна причина) - гіпопаратиреоз входить до складу аутоімунного полігландулярного синдрому 1-го типу (АПС-1), дуже рідко АПС-2

б) опромінення щитоподібної залози іонізуючим випроміненням

в) дегенерації в результаті накопичення заліза (спадковий гемохроматоз), міді (хвороба Вільсона-Коновалова) або амілоїду (амілоїдоз)

г) травми шиї

д) тиреоїдиту

3) відсутність ПЩЗ внаслідок вроджених вад (синдром Ді Джорджі)

4) вроджений гіпопаратиреоз, що успадковується зчеплено зі статтю або аутосомним типом

5) мітохондріальні захворювання (синдром Кернса-Сейра, MELAS-синдром)

6) секреція структурно зміненого ПТГ (біологічно неактивного), який не зв'язується з рецептором

7) порушення секреції ПТГ, спричинене гіпо- або гіпермагнеземією, респіраторним алкалозом або активуючою мутацією кальцієвого рецептора.

Дефіцит або відсутність ПТГ, так само як і змінена структура ПТГ або рецептора ПТГ, є причиною гіпокальціємії внаслідок:

1) зниження мобілізації кальцію з кісток

2) зниження біосинтезу 1,25(OH)2D3 в нирках, що призводить до зменшення всмоктування кальцію зі шлунково-кишкового тракту

3) гіперфосфатемії, спричиненої зниженням ниркового кліренсу фосфатів (гіперфосфатемія порушує біосинтез 1,25(OH)2D3, що ще більше поглиблює дефіцит цього гормону).

Гіпокальціємія є причиною зниження порогу збудливості нервово-м'язових структур і виникнення спазмофілії (тетанії)  або її еквівалентів (розд. XII.F.2). Крім того, хронічна гіпокальціємія порушує функції центральної нервової системи (ЦНС) і спричиняє трофічні порушення, особливо в тканинах ектодермального походження.

Гіперфосфатемія сприяє відкладанню солей кальцію в ЦНС та інших м’яких тканинах.

Клінічна картинавгору

Хворі найчастіше звертаються до лікаря через виникнення нападів тетанії, еквівалентів тетанії та трофічних змін різних органів. Крім того, вони часто скаржаться на відчуття постійної слабкості і втоми, тривожні стани і підвищення нервового напруження, а також зниження пам'яті.

Виникають:

1) симптоми гіпокальціємії - парестезії, приступи спазмофілії, еквіваленти спазмофілії або прихована тетанія (розд. XII.F.2)

2) наслідки хронічної гіпокальціємії:

а) неврологічні порушення - хорея, паркінсонізм, спастична параплегія

б) психічні порушення - когнітивні порушення, депресія, невроз, психози

в) трофічні зміни, особливо тканин ектодермального походження - перинуклеарна катаракта, шорстка та суха шкіра з підвищеною схильністю до екзем та мікозів, ламкість волосся і вій, поперечні борозенки, лейконіхія і розшарування нігтів, а також кільцеподібні або точкові дефекти зубної емалі.

У хворих із резистентністю органів-мішеней до дії ПТГ спостерігається клінічна картина псевдогіпопаратиреозу (розд. IV.C.4.2).

Виникнення гіпопаратиреозу в ранньому дитинстві може бути причиною низького росту і розумової відсталості.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Хронічний гіпопаратиреоз може протікати безсимптомно протягом тривалого часу. Першим поміченим симптомом може бути катаракта або трофічні зміни шкіри, нігтів чи волосся.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

У випадку відсутності ПЩЗ або порушення їх секреторної функції, чи секреції ПТГ зі зміненою послідовністю амінокислот:

1) гіпокальціємія (концентрація загального кальцію в сироватці, скоригована до концентрації альбуміну, <2,25 ммоль/л [9 мг/дл] або концентрація іонізованого кальцію <0,95 ммоль/л [3,8 мг/дл])

2) гіперфосфатемія

3) низька або недостатня для визначення концентрація ПТГ в сироватці крові

4) нормальна активність лужної фосфатази в сироватці крові

5) нормальна концентрація магнію в сироватці крові

6) зниження концентрації 1,25(OH)2D3 в сироватці крові

7) значне збільшення екскреції фосфатів і цАМФ після екзогенного введення ПТГ (тест Еллсворта-Говарда).

2. ЕКГ

Подовження інтервалу QT (розд. I.B.5.1).

3. Візуалізаційні дослідження

Виявляють кальцифікати в базальних гангліях головного мозку та в інших м’яких тканинах, а також підвищення щільності кісткових структур (остеосклероз). УЗД нирок може виявити нирково-кам'яну хворобу при гіперкальціурії.

4. Дослідження нервової провідності та електроміографія

Зниження порогу збудливості і хронаксії нервів та виникнення спонтанних двофазних високочастотних потенціалів у скелетних м'язах.

5. Офтальмологічне дослідження

Оцінка в напрямку виникнення катаракти.

Діагностичні критерії

Базуються на виявленні симптомів спазмофілії (тетанії) або еквівалентів спазмофілії, трофічних змін тканин ектодермального походження, а також на результатах біохімічних досліджень. Постановка діагнозу буває складною, якщо виникають тільки еквіваленти спазмофілії. Добре зібраний анамнез може полегшити постановку діагнозу (напр. перенесене захворювання або операція на щитоподібній залозі, опромінення щитоподібної залози).

Диференційна діагностика

Слід взяти до уваги:

1) причини гіпокальціємії (розд. XII.F.2)

2) приступи спазмофілії, що протікають з нормальною концентрацією загального кальцію в сироватці крові, але зі зменшеною концентрацією іонізованого кальцію – дихальний і метаболічний алкалоз, органічні захворювання головного мозку (напр. епілепсія, запальні стани, новоутворення і травми), гіпервентиляційна спазмофілія неврозного походження, ендо- та екзогенні отруєння, тетанія в перебігу захворювань, що супроводжуються лихоманкою у дітей, гіпертонічного кризу (у всіх перерахованих станах зниження концентрації іонізованого кальцію викликано гіпервентиляцією)

3) хвороби  нервової системи, що протікають без судом -паркінсонізм, хорея, мігрень, поперечний параліч, світлобоязнь, блефароспазм

4) психічні захворювання

5) захворювання, викликані спазмом гладких м'язів – астма, стенокардія, абдомінальний ішемічний синдром, феномен псевдо-Рейно.

Диференціація гіпопаратиреозу від псевдогіпопаратиреозу – розд. IV.C.4.2.

Лікуваннявгору

1. Лікування гіпокальціємії – розд. XII.F.2.

При підтримуючому лікуванні хронічного гіпопаратиреозу у дорослих осіб, у яких стандартне лікування недостатнє для запобігання симптомів гіпокальціємії, та у хворих із нирковими ускладненнями зареєстровано рекомбінантний людський паратгомон (рлПТГ), що продукується в клітинах бактерій E. coli  технологією рекомбінантних ДНК, ідентичний природному ПТГ (1-84) (лікування починають з дози 50 мкг п/ш 1 × на день, далі її коригують залежно від концентрації кальцію в сироватці крові до макс. 100 мкг/добу). Дослідження також показали сприятливий вплив лікування терипаратидом - активним фрагментом (1-34) ендогенного людського паратгормону, який також виготовляється за технологією рекомбінантних ДНК - рлПТГ- (1-34), але цей препарат зареєстрований лише для лікування остеопорозу. Тривають клінічні дослідження рекомбінантного ПТГ у формі тривалої дії.

2. Корекція порушень обміну магнію – розд. XII.E. Необхідна для відновлення нормальної кальціємії.

3. Корекція гіперфосфатемії - розд. XII.F.5.