Псевдогіпопаратиреоз

лат. pseudohypoparathyroidismus

англ. pseudohypoparathyroidism

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Псевдогіпопаратиреоз - це генетично детерміноване захворювання, що характеризується резистентністю тканин-мішеней до дії ПТГ. Якщо резистентність охоплює кісткову тканину, її називають синдромом вродженої остеодистрофії Олбрайта.

Етіологія та патогенезвгору

Причиною псевдогіпопаратиреозу є генетично детермінований дефект передачі сигналу після зв'язування рецептора ПТГ-ПТГпП зі своїм лігандом. У фізіологічних умовах ПТГ після зв'язування з рецептором діє на Gs-білок (складається з 3-х субодиниць: α, β і γ), який зв'язує гуанінові нуклеотиди. Внаслідок цього відбувається активація аденілатциклази і утворення цАМФ, який  є медіатором дії ПТГ на клітини-мішені. Ген GNAS1, що кодує α-субодиницю Gs-білка, зазнає батьківського імпринтингу у багатьох органах, у т.ч. в нирках, щитоподібній залозі, гіпофізі, яєчниках і яєчках, а це означає, що там експресується тільки материнський алель. В інших тканинах, напр. в кістках, для синтезу відповідної кількості GS-білка необхідна експресія обох алелів. Залежно від місця мутації, що пошкоджує ген GNAS1 (материнський або батьківський алель), розвивається різний симптомокомплекс – мутації, що пошкоджують материнський алель гена GNAS1, викликають зниження кількості або дефіцит Gs-білка в багатьох тканинах-мішенях (розвивається  маніфестна форма псевдогіпопаратиреозу 1а типу), натомість мутації, що пошкоджують батьківський алель, викликають розвиток псевдопсевдогіпопаратиреозу з кістковими симптомами синдрому Олбрайта, але без ниркових симптомів і з нормальною кальцемією завдяки наявності материнського алеля (мутований батьківський ген інактивований в нирках) (табл. IV.С.4-1). В інших типах псевдогіпопаратиреозу мутація гена GNAS1 не виникає, а розлад є наслідком порушеного метилювання та зниження його зчитування (порушення стосується виключно нирок і викликає псевдогіпопаратиреоз 1b типу) або з інших, невідомих до цього часу причин (псевдогіпопаратиреоз 2 типу).

Оскільки GS-білок взаємодіє також з іншими гормональними рецепторами серпентинового (змієподібного) типу, в 1а типі також виникає резистентність до дії ТТГ (первинний гіпотиреоз є найбільш поширеною іншою ендокринопатією, супутньою псевдогіпопаратиреозу) або гонадотропіну чи ГнРГ (гіпогонадизм).

Клінічна картинавгору

Залежить від вираженості гіпокальціємії та гіперфосфатемії. При псевдогіпопаратиреозі 1а та 1с типу спостерігається типовий фенотип вродженої остеодистрофії Олбрайта: низький зріст, кругле обличчя, ожиріння, вкорочення п'ясткових  (особливо IV і V) і плеснових кісток та підшкірні кальцифікати. У деяких випадках псевдогіпопаратиреозу 1a типу він супроводжується розумовою відсталістю, що безпосередньо спричинене відсутністю Gs-білка. При псевдогіпопаратиреозі Ib і II типу – нормальний фенотип. У хворих із псевдогіпопаратиреозом 1а типу виявляються симптоми гіпотиреозу і гіпогонадизму.

Діагностикавгору

Біохімічні та гормональні особливості, що відрізняють типи псевдогіпопаратиреозу - табл.IV.C.4-1. Гіпокальціємія є наслідком резистентності нирок до дії ПТГ, зниження синтезу 1,25(OH)2D3 і, в зв'язку з цим, зниження всмоктування кальцію зі шлунково-кишкового тракту. Порушення ниркової екскреції фосфатів є причиною гіперфосфатемії. Оскільки функція кальцієвого рецептора в клітинах ПЩЗ збережена, гіпокальціємія призводить до значного підвищення концентрації ПТГ у плазмі крові (псевдогіпопаратиреоз 1a, 1b та 2 типів). Через резистентність нирок до дії ПТГ, після введення екзогенного ПТГ (тест Еллсворта-Говарда) не відбувається посилення екскреції цАМФ (псевдогіпопаратиреоз 1a та 1b типів) ані збільшення екскреції фосфатів із сечею (псевдогіпопаратиреоз 1a, 1b та 2 типів). При псевдогіпопаратиреозі 1b типу рецептор ПТГ-ПТГпП є резистентним до дії ПТГ, але нормально реагує на введення ПТГпП.

Виникнення кісткових симптомів синдрому вродженої остеодистрофії Олбрайта (при псевдогіпопаратиреозі 1а типу і при псевдопсевдогіпопаратиреозі) обумовлено резистентністю кісток до дії ПТГ. При псевдогіпопаратиреозі 1b типу, при якому резистентність стосується виключно нирок, можуть спостерігатися кісткові симптоми надлишку ПТГ (розд. IV.C.3.1).

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика типів псевдогіпопаратиреозу та первинного гіпопаратиреозу - табл. IV.C.4-1. Найбільше значення для диференційної діагностики має тест Еллсворта-Говарда, на основі якого можна диференціювати псевдогіпопаратиреоз 1-го та 2-го типів. Крім того, результати визначення кальцемії, фосфатемії, концентрації іПТГ та фосфатурії, результати рентгенологічних досліджень кісток та виявлення трофічних змін, спричинених хронічною гіпокальціємією, допомагають при диференціації первинного, вторинного та псевдоформ гіпопаратиреозу.

Лікуваннявгору

Псевдогіпопаратиреоз, що протікає з гіпокальціємією та гіперфосфатемією, лікується симптоматично, як і первинний гіпопаратиреоз (розд. XII.F.2 та розд. XII.F.5).