Гормональні дослідження ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Перед виконанням гормональних досліджень ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) слід:

1) коригувати дефіцит калію (концентрація в сироватці >4 ммоль/л)

2) відмінити за 4 тиж. перед дослідженням  спіронолактон, еплеренон, амілорид та інші діуретики (хибнонегативні результати), а за 2 тиж. перед дослідженням — уникати прийому лікарських засобів, що впливають на активність РААС, таких як: β-блокатори, клонідин, метилдопа (хибнопозитивні результати) а також дигідропіридинові похідні, іАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину та інгібітори реніну (хибнонегативні результати). Слід також відмінити НПЗП. Єдиними лікарськими засобами, які, на думку багатьох авторів, можна застосовувати у період виконання гормональних досліджень, спрямованих на виявлення первинного гіперальдостеронізму, є верапаміл (препарат пролонгованого вивільнення) і α-блокатори, але іноді, з приводу високого артеріального тиску, необхідним є призначення інших гіпотензивних препаратів, які впливають на РААС (що слід врахувати при інтерпретації результатів досліджень).

Забір крові для визначення альдостерон-ренінового співвідношення (АРС) (розд. IV.D.5) – оцінка ренінової активності плазми (РАП)  або концентрації  реніну та концентрації альдостерону в плазмі – в амбулаторних умовах потрібно проводити в ранкові години, оптимально після 2 год перебування пацієнта у вертикальному положенні; у госпіталізованих пацієнтів можна провести забір крові двічі: вранці у лежачому положенні після цілонічного відпочинку і після 2 год вертикалізації

При оцінці активності РААС  ренін можна визначати 2 способами: як ензиматичну активність (РАП) або як пряму концентрацію реніну (direct renin concentration – ПКР).

РАП визначає кількість синтезованого ангіотензину І (досліджують радіоімунним методом) в 1 мл крові протягом 1 год інкубації в контрольованих умовах.

ПКР визначається за допомогою різних імунохімічних методів. Ці методи використовують 2 моноклональні антитіла, з яких одне є специфічним для реніну, а друге –для реніну і активного прореніну. Концентрація реніну виражається в пг/мл або мкМО/мл. 

У здорових осіб значення РАП і ПКР залежать від положення тіла та вмісту солі в дієті.

У зразку крові, забір якої був здійснений для визначення РАП і ПКР, вимірюється також концентрація альдостерону імунохімічними методами. Межі референсних значень РАП, ПКР та концентрації альдостерону в крові, а також екскреції альдостерону з  сечею слід індивідуально визначити в кожній лабораторії. РАП та концентрація альдостерону в стані спокою (положення лежачи) зазвичай складають: РАП – 0,15–2,15 нмоль/л/год (0,2–2,8 нг/мл/год), альдостерон – 140–555 пмоль/л (5–20 нг/дл) та ПКР  1,1–20,3 пг/мл.

На думку деяких авторів, концентрація альдостерону, визначена у будь-яку пору дня, >15 нг/дл у хворих із артеріальною гіпертензією є показанням до повної діагностики РААС.

Оцінку РАП та концентрації альдостерону в крові проводять в динамічних умовах  після застосування факторів, що пригнічують та стимулюють активність РААС. 

Стимулюють секрецію реніну та збільшують рівень альдостерону:

1) 3-денна дієта з низьким вмістом натрію (до 20-30 ммоль/добу – напр., рисово-фруктова дієта), з наступною 3-4-годинною вертикалізацією

2) тільки 2-годинна вертикалізація чи вертикалізація після прийому 20-40 мг фуросеміду

АРС та концентрація альдостерону після 2-3-годинної вертикалізації збільшуються у 2-3 рази, а при дієті з низьким вмістом натрію або після прийому фуросеміду – в кілька разів.

Пригнічує секрецію реніну та зменшує концентрацію альдостерону:

1) 3-денна дієта з високим вмістом натрію

2) супресивний тест з 2 л 0,9 % NaCl – в/в інфузія 0,9 % NaCl зі швидкістю 500 мл/год впродовж 4 год (з особливою обережністю, оскільки у пацієнтів із артеріальною гіпертензією це може індукувати гіпертонічний криз, а при первинному гіперальдостеронізмі — тяжку гіпокаліємію).

Після закінчення інфузії 0,9% NaCl концентрація альдостерону в плазмі у здорових осіб зменшується до <140 пмоль/л (5 нг/дл),а АРП до <0,077 нмоль/л/год (0,1 нг/мл/год); підвищена концентрація альдостерону >280 пмоль/л (>10 нг/дл), при супресії АРП, вказує на первинний гіперальдостеронізм;  проміжні значення концентрації альдостерону невизначені.

3) тест з каптоприлом – призначення 25 мг каптоприлу п/о після щонайменше 1-годинної вертикалізації);  під час тесту пацієнт повинен сидіти. У здорових осіб концентрація альдостерону зменшується щонайменше на 30 % через 2 год після прийому каптоприлу. 

4) тест з флудрокортизоном – ЛЗ призначається в дозі 0,1 мг 4 × на день п/о впродовж 4-х днів (слід забезпечити необхідний вміст натрію в раціоні і відповідне поповнення калію під час тесту для збереження його стабільної концентрації у сироватці на рівні ≈4 ммоль/л).

На 4-й день тесту з флудрокортизоном концентрація альдостерону у здорових осіб зменшується до <166 пмоль/л (6 нг/дл). 

Використання факторів, що пригнічують РААС, вимагає особливої обережності в пацієнтів із артеріальною гіпертензією і гіпокаліємією.

 Нормальна концентрація дезоксикортикостерону (ДОК) у ранкові години становить 0,12–0,36 нмоль/л (40–120 пг/мл).

Екскреція альдостерону з сечею оцінюється шляхом визначення концентрації метаболітів альдостерону (похідні 18-глюкуронату) імунохімічними методами. В нормальних умовах при дієті з нормальним вмістом натрію і калію екскреція альдостерону складає 14–53 нмоль/24 год (5–19 мкг/24 год).