Гірсутизм і вірилізм

визначеннявгору

Гірсутизм -  наявність у жінок надмірної кількості термінального волосся на андрогенчутливих ділянках, таких як верхня губа, грудна клітка, внутрішня поверхня стегон, спина та живіт, яке розміщується за чоловічим типом оволосіння, що зумовлено надмірним рівнем андрогенів або дією лікарських засобів.

Вірилізм -  симптомокомплекс, пов’язаний з більш вираженим надміром андрогенів у жінок, при якому крім гірсутизму спостерігається: збільшення клітора, зменшення грудей та матки, зниження тембру голосу, збільшення м’язової маси, акне, облисіння за чоловічим типом.

Гіпертрихоз -  генералізоване надмірне оволосіння, не обмежене лише андрогенчутливими ділянками та не пов’язане з гіперандрогенемією; може бути спадковим, ідіопатичним або викликаним деякими ЛЗ (фенітоїн, пеніциламін, діазоксид, міноксидил,циклоспорин). Виникає також у жінок із гіпотиреозом, нервово-психічною анорексією, порфірією або дерматоміозитом.

Облисіння чоловічого типу – це облисіння, що починається від скроневих ділянок та видиме також на маківці голови.

Облисіння жіночого типу – це облисіння, що переважно спостерігається над тім'яними кістками, на верхівці голови.

етіологіявгору

Причини гірсутизму:

1) захворювання яєчників

а) синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - найчастіше

б) вірилізуюча пухлина яєчника;

2) захворювання надниркових залоз

а) андроген-секретуюча пухлина надниркових залоз,

б) синдром Іценка-Кушинга

в) вроджена гіперплазія надниркових залоз, викликана дефіцитом 21-гідроксилази (зокрема некласична форма [НВГКНЗ] – розд. IV.D.6.3) або 11β-гідроксилази;

3) лікарські засоби

а) андрогени

б) анаболічні стероїди

в) даназол

г) пероральні контрацептиви з андрогенним прогестагеном;

д) вальпроєва кислота

4) гіперпролактинемія;

5) ідіопатичний гірсутизм

6) синдром резистентності до інсуліну.

клінічна картинавгору

Клінічна маніфестація адреналової форми гіперандрогенії залежить від віку і статі:

1) в препубертатному періоді

а) у хлопців – збільшення статевих органів і м’язової маси

б) у дівчаток- гірсутизм, акне, збільшення клітора

в) в осіб обох статей – низький кінцевий зріст, незважаючи на початкове стрімке збільшення росту

2) в пубертатному періоді у дівчаток – первинна  або (частіше) вторинна аменорея або гіпоменорея, та прояви вірилізму

3) у жінок – гірсутизм, вірилізм (з акне і облисінням по чоловічому типу), нерегулярні менструації або аменорея і безпліддя

4) у чоловіків може розвиватися пригнічення секреції гонадотропінів, зниження секреції тестостерону і порушення сперматогенезу

Вірилізм, раптова поява та швидке прогресування гірсутизму і розвиток надмірного оволосіння поза періодом пубертату можуть вказувати на вірилізуючу пухлину яєчника або надниркових залоз, яка може виявитись раком.

діагностикавгору

Розміщення та тип волосся вказують на ступінь гіперандрогенії. Найкращим способом оцінки вираженості гірсутизму є застосування напівкількісної шкали Феррімана-Ґоллвея, що базується на оцінці вираженості гірсутизму (за шкалою 0-4 бали) в усіх 9 андрогенчутливих ділянках тіла (рис. IV.D.6-1, табл. IV.D.6-1). Обмеженнями цього методу є суб’єктивний характер оцінки, неврахування високої кількості балівз однієї локалізації (вогнищевий гірсутизм), неврахування  всіх адрогенчутливих ділянок шкіри. Загальна кількість балів за цією шкалою однак здебільшого корелює зі ступенем збільшення концентрації андрогенів. У жінок європеоїдної раси гірсутизм діагностують при результаті ≥8 балів.

Діагностичний алгоритм  при гірсутизмі і вірилізмі – рис. IV.D.6-2.

На першому етапі діагностики рекомендується визначення концентрації загального тестостерону, 17-ОН-прогестерону (17-ОНП), ДГЕА-С і пролактину. Якщо концентрація пролактину становить >6,75 нмоль/л (150 нг/мл), слід виконати МРТ гіпофізу, щоб виключити наявність  аденоми (пролактинома). Якщо концентрація пролактину становить 1,125–6,75 нмоль/л (25-150 нг/мл), слід визначити причину гіперпролактинемії (розд. IV.A.5.1).

Згідно з клінічними настановами  Endocrine Society (ES, 2018) щодо діагностики і лікування гірсутизму у жінок в пременопаузі рекомендують визначати:

1) концентрацію загального тестостерону у всіх жінок з діагностованим гірсутизмом

2) концентрацію вільного тестостерону у жінок з нормальною концентрацією загального тестостерону, але з помірним або тяжким гірсутизмом, а також у жінок з гірсутизмом, незалежно від ступеня його розвитку, якщо він з’явився раптово, швидко розвивається, або супроводжується іншими супутніми симптомами, що вказують на гіперандрогенію (нерегулярні менструації, безпліддя, абдомінальне ожиріння, чорний акантоз або збільшення клітора).

У жінок із гірсутизмом та підвищеним ризиком НВГКНЗ слід визначати концентрацію 17-ОНП  в фолікулярній фазі, навіть якщо концентрація загального та вільного тестостерону є в межах норми. Якщо концентрація тестостерону становить >6,9 нмоль/л (200 нг/дл), а концентрація ДГЕА-С >21,8 мкмоль/л (800 мкг/дл) і присутні ознаки вірилізму, або якщо гірсутизм виник раптово, необхідно виконати КТ наднирників та яєчників. Слід враховувати можливість вірилізуючої пухлини яєчника, яка найчастіше має малі розміри, а для постановки діагнозу необхідна лапароскопія або катетеризація оваріальних вен; в разі підтвердження наявності пухлини показане її хірургічне видалення. У жінок із вторинною аменореєю пропонується проводити візуалізаційні дослідження раніше - вже при концентрації тестостерону >5,2 нмоль/л (150 нг/дл) і ДГЕА-С >19мкмоль/л (700 мкг/дл).

Якщо візуалізаційні дослідження не підтверджують наявності пухлини або якщо концентрація тестостерону становить ≤6,9 нмоль/л (200 нг/дл), a ДГЕА-С ≤21,8 мкмоль/л (800 мкг/дл), слід виконати  супресивний тест з 2 мг дексаметазону: 0,5 мг п/о кожні 6 год протягом 2-х днів або впродовж 5 днів (5-денний тест супресії андрогенів). Дексаметазон, блокуючи секрецію АКТГ, пригнічує  синтез андрогенів в наднирниках, але не впливає на секрецію андрогенів яєчниками. Відсутність супресії функції наднирників вказує на автономну секрецію надниркових андрогенів (можлива нодулярна автономна гіперплазія наднирників, пухлина або рак наднирників, або ідіопатичний гірсутизм). Супресія секреції ДГЕА-С  за відсутності пригнічуючого впливу дексаметазону на концентрацію тестостерону вказує на  оваріальне походження тестостерону, найчастіше при СПКЯ (розд. IV.F). Діагноз некласичної форми гіперплазії наднирників внаслідок дефіциту 21-гідроксилази ставлять шляхом визначення концентрації 17-ОНП після стимуляції синтетичним АКТГ (див. нижче).

лікуваннявгору

1. Пухлина яєчника або надниркових залоз – хірургічне видалення (див. також розд. IV.F.5 i розд. IV.D.8).

2. Вроджена гіперплазія надниркових залоз – ГК і антиандрогени (див. нижче).

3. СПКЯ – розд. IV.F.4.

4. Гірсутизм, викликаний лікарськими засобами – припинення прийому ЛЗ, що є причиною патологічного оволосіння

5. Ідіопатичний гірсутизм – усунення надмірного оволосіння (як косметичний захід виконується також при гірсутизмі, викликаному всіма вищеназваними причинами):  метод тимчасового усунення волосся (депіляція - усунення зовнішньої частини волосся  з поверхні шкіри, напр., шляхом гоління чи застосування депіляційних засобів; епіляція – виривання, усунення за допомогою воску та інші методи усунення волосся разом з волосяними цибулинами), або  техніки для перманентного зменшення оволосіння (фотоепіляція, електроліз).

6. Згідно з клінічними настановами ES  з метою лікування гірсутизму показане застосування комбінованих (двокомпонентних) контрацептивів (КОК). У жінок із гірсутизмом та підвищеним ризиком венозного тромбозу (напр.,  з ожирінням чи у віці ≥40 років) слід застосовувати КОК з  низьким вмістом естрогенів (етинілестрадіол 20 мкг) і прогестагеном, який не збільшує ризик тромбозу. Якщо гірсутизм, який є значущим для пацієнтки, зберігається попри >6-місячну терапію КОК, пропонується додаткове застосування антиандрогенного  препарату (спіронолактону або фінастериду);  застосування флутаміду не рекомендується з огляду на потенційну гепатотоксичність.  Не слід застосовувати монотерапію антиандрогенами, оскільки вони характеризуються тератогенним ефектом, у зв’язку з чим необхідною є одночасна контрацепція. Пропонується не застосовувати методи лікування без відповідно підтвердженої ефективності чи з недостатньою ефективністю, такі як: монотерапія агоністом гонадоліберину (ГнРГ), креми з антиандрогенами. При лікуванні гірсутизму також не слід застосовувати ЛЗ, які знижують резистентність до інсуліну  (метформін, похідні тіазолідиндіону).