Випадково виявлена пухлина надниркової залози (інциденталома)

англ. adrenal incidentaloma

визначеннявгору

Патологічна тканинна маса у наднирковій залозі, діаметром ≥1 см, яка була випадково виявлена при проведенні візуалізаційного дослідження з іншою метою. Найчастіше таку зміну виявляють при УЗД, але тоді необхідним є підтвердження за допомогою КТ наднирників (найчастіше без контрастування, обов’язково з оцінкою щільності) або МРТ.

епідеміологіявгору

Клінічно безсимптомні пухлини наднирників виявляються в 2–4 % КТ-досліджень і≈6% післясмертних досліджень, найчастіше у віці після 60-ти р., частіше у жінок, ніж у чоловіків.

етіологія і патогенезвгору

Первинні новоутворення надниркових залоз зустрічаються значно частіше, ніж метастази пухлин, частіше  утворюються з кори, ніж з мозкової речовини, і значно частіше мають доброякісний, ніж злоякісний характер. В залежності від рівня гормональної активності розрізняють гормонально активні  та гормонально неактивні пухлини. Найчастіше зустрічаються аденоми, які можуть утворюватися з усіх трьох зон кори наднирників або мати змішаний характер; з мезенхіми походить  інша пухлина - мієлоліпома, яка містить тканину кісткового мозку та жирову тканину; зустрічається досить часто і є доброякісною. Серед пухлин, що походять з мозкової речовини наднирника, найчастіше зустрічається феохромоцитома (розд. IV.E.3), а у дітей – нейробластома. Рідко зустрічаються  запальні, гранулематозні зміни, справжні кісти або псевдокісти (що виникають внаслідок розпаду пухлини наднирника), гематоми. Найчастішою злоякісною пухлиною наднирників є рак (розд. IV.D.8). Також спостерігаються лімфоми різного ступеня злоякісності (часто двобічні) та пухлинні метастази.

клінічна картинавгору

Пухлини, які були виявлені випадково, зазвичай не мають клінічних проявів, але при старанно зібраному анамнезі і об’єктивному дослідженні  інколи можна виявити дискретні зміни, що свідчать про можливу незначно підвищену гормональну активність, т. зв. субклінічний гіперкортицизм (розд. IV.D.4.2).

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) базові біохімічні дослідження

а) рідко — постійна гіпокаліємія, частіше — схильність до її розвитку, напр., внаслідок прийому низьких доз діуретиків (при субклінічному гіперальдостеронізмі)

б) неправильна глікемія натще, або порушення толерантності до глюкози при субклінічній гіперкортизолемії

2) гормональні дослідження – див.нижче

2. Візуалізаційні дослідження

1) РГ кісток та денситометрія  можуть виявити остеопенію або остеопороз, як прояв субклінічної гіперкортизолемії.

2) УЗД застосовується для контролю розмірів пухлини у пацієнтів, які не були відібрані для хірургічного лікування.

3) КТ і МРТ застосовуються для оцінки ймовірності злоякісного новоутворення (див.нижче).

Діагностичний алгоритм

При виявленні (на КТ або МРТ) пухлини слід оцінити:

1) функціональний стан - на основі  суб’єктивних і об’єктивних симптомів та результатів лабораторних досліджень (переважно гормональних). У всіх випадках новодіагностованих пухлин наднирників слід виконати дослідження на наявність гіперкортизолемії і феохромоцитоми, а при артеріальній гіпертензії або гіпокаліємії — на предмет первинного гіперальдостеронізму.

2) ймовірність злоякісного новоутворення на основі розмірів пухлини і ознак  при КТ та МРТ

Спрощений алгоритм діагностики інциденталоми надниркової залози –рис. IV.D.7-1.

1. Гормональні дослідження для діагностики:

1) первинної гіперкортизолемії (синдром Іценка-Кушинга – СІК, розд. IV.D.4)

До базових скринінгових досліджень належать:

а) супресивний тест з 1 мг дексаметазону

б) добова екскреція вільного кортизолу з сечею

в) концентрація кортизолу в сироватці або в слині пізно ввечері (23.00-24.00).

Скринінговим дослідженням, що найчастіше виконується в амбулаторних умовах, є тест з 1 мг дексаметазону. Якщо результат скринінгового дослідження патологічний або клінічна картина відповідає СІК, необхідна подальша діагностика в спеціалізованому центрі для підтвердження діагнозу і визначення етіології гіперкортизолемії (АКТГ-залежний або АКТГ-незалежний СІК; див. розд. IV.D.4)  та подальше лікування.

Субклінічна гіперкортизолемія спостерігається в 5-8 % випадків інциденталоми надниркових залоз (діагностичні критерії – розд. IV.D.4.2).

2) феохромоцитоми

Скринінговим дослідженням є  визначення концентрації фракціонованих  метанефринів та норметанефринів у добовій сечі або в плазмі крові (розд. IV.E.3, діагностика феохромоцитоми). Частота зустрічальності феохромоцитоми оцінюється на ≈5% випадків. Хворого з підозрою на феохромоцитому слід скерувати до спеціалізованого центру з метою підтвердження діагнозу і відповідної фармакологічної підготовки до операції.

3)  первинного гіперальдостеронізму:

При артеріальній гіпертензії або гіпокаліємії слід  визначити концентрацію альдостерону в плазмі і активність реніну плазми (АРП) або пряму концентрацію реніну (ПКР), після передуючої нормалізації концентрації калію в сироватці – див. діагностика артеріальної гіпертензії, викликаної надлишком МКС – розд. IV.D.5.1. Прихований первинний гіперальдостеронізм спостерігається у 1-5 % випадків; хворого з підозрою на нього слід скерувати до спеціалізованого центру з метою підтвердження діагнозу, визначення етіології і подальшого лікування.

4) гіперандрогенемії

У жінок і чоловіків із пухлиною наднирника, візуалізаційна характеристика якої не відповідає аденомі (див. нижче), а також у жінок із гіперандрогенним синдромом, рекомендується визначення дегідроепіандростерон-сульфату (ДГЕА-С), 17-OH-прогестерону, а також загального тестостерону у жінок і естрадіолу у чоловіків. Високі концентрації тестостерону (>6,9 нмоль/л; 200 нг/дл), ДГЕА-С (>21,8 мкмоль/л; 800 мкг/дл) і 17-OH-прогестерону частіше спостерігаються при раку кори надниркових залоз (розд. IV.D.8).  При диференційній діагностиці слід враховувати синдром полікістозних яєчників (розд. IV.F.4)  і вроджену гіперплазію надниркових залоз (розд. IV.D.6.2). Субклінічна гіперандрогенія спостерігається в ≈1 % випадків інциденталоми.

2. КТ і МРТ

Типові ознаки – табл. IV.D.2-2.

Візуалізаційним дослідженням першої лінії може бути однофазова (без застосування контрастної речовини) КТ надниркових залоз з високою роздільною здатністю (зрізи <3 мм) з оцінкою щільності (HU). Основна інтерпретація дослідження: показники ≤+10 HU свідчать про високий вміст ліпідів і є типовими для аденоми кори надниркових залоз; в даному випадку проведення подальших візуалізаційних досліджень найчастіше не є необхідним. Показники >30 HU викликають підозру на наявність феохромоцитоми або злоякісного новоутворення (рак надниркової залози або метастаз у наднирник). Інтерпретація змін з коефіцієнтом ослаблення випромінювання в діапазоні 11–30 HU є неоднозначною, а при проведенні диференційної діагностики слід розглянути також аденоми з низьким вмістом жиру. У таких випадках відповідними дослідженнями будуть:

1) КТ надниркових залоз із застосуванням контрастної речовини (з оцінкою її вимивання). Основна інтерпретація: аденоми характеризуються більш швидким вимиванням (коефіцієнт ослаблення випромінювання досить швидко повертається до вихідних показників), а злоякісні пухлини характеризуються повільним вимиванням.

2) МРТ наднирників — диференціювання змін базується на  дослідженні методом хімічного зсуву, що дозволяє оцінити і вміст ліпідів в новоутвореннях надниркових залоз (рак надниркової залози, метастази і  феохромоцитома характеризуються відсутністю ліпідів).

3. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) під контролем КТ

Показання до біопсії новоутворення наднирників дуже обмежені. Її проведення можна розглядати тільки в окремих пацієнтів при підозрі на наявність метастазування у наднирник з невідомого первинного вогнища, якщо  діагноз може змінити тактику ведення. Абсолютним протипоказанням  є підозра на рак надниркової залози або феохромоцитому.

лікуваннявгору

1. Хірургічне видалення пухлини наднирника

Базовим методом хірургічного лікування, що на сьогодні вважається референтним  та виконується у більшості центрів, є відеоскопічна/лапароскопічна адреналектомія. Втручання класичним (відкритим) методом виконується у випадку великих пухлин (>8 см), з ознаками інвазивності при підозрі на рак наднирника, а також у разі повторної операції.

Показання:

1) ургентні — симптоми активної кровотечі в пухлину  з огляду на ризик розриву капсули пухлини та заочеревинної кровотечі;

2) планові онкологічні

a) найважливішим критерієм є виявлення при радіологічних дослідженнях пухлини, ознаки якої не відповідають аденомі: щільність >30 HU у І фазі КТ, вимивання <50 % контрасту на 10-й хв і/ або відсутність ліпідів на МРТ-зображеннях;

б) допоміжні критерії – розмір пухлини (діаметр >5 см), швидкий чи дуже швидкий ріст пухлини;

в)  показання до видалення метастазів у наднирник розглядаються в індивідуальному порядку, якщо первинна пухлина була видалена і немає доказів на наявність інших метастазів

3) планові ендокринологічні

а) клінічно виражений АКТГ-незалежний СІК; у випадку субклінічної гіперкортизолемії показання до оперативного лікування слід встановлювати індивідуально (в осіб молодого віку і у разі підозри, що супутні та недавно діагностовані захворювання [напр., артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, остеопороз] можуть бути пов’язані з гіперкортизолемією). Фармакологічна підготовка до операції — як при СІК ( розд. IV.D.4).

б) первинний гіперальдостеронізм; у разі субклінічного гіперальдостеронізму показання до хірургічного лікування розглядаються в індивідуальному порядку. Фармакологічна підготовка до операції – розд. IV.D.5.1.1.

в) усі випадки пухлин мозкової речовини наднирників; показанням до оперативного лікування є вже сама підозра на феохромоцитому, навіть якщо перебіг її є  безсимптомним, з огляду на ризик раптової появи загрозливої для життя артеріальної гіпертензії. Фармакологічна підготовка до операції – розд. IV.E.3.

Периопераційний алгоритм дій: операція під прикриттям гідрокортизоном, який слід відмінити наприкінці 1-го тижня після операції, якщо перед операцією не діагностовано субклінічної гіперкортизолемії або немає ризику вторинної недостатності другого наднирника, що може виникати з перенесеної, клінічно латентної гіперкортизолемії. Цей стан слід виключити за допомогою визначення у післяопераційному періоді концентрації кортизолу у крові зранку, після 24 год від введення останньої дози гідрокортизону – гіпокортизолемія вказує на необхідність тривалішої тимчасової терапії гідрокортизоном із поступовим зниженням добової дози.

Контрольні дослідження:  УЗД черевної порожнини після ≈3 міс. та через рік після операції.

3. Спостереження утворень, у випадку яких не проведено оперативного лікування

Візуалізаційні дослідження: базовими дослідженнями для моніторування розмірів пухлини є УЗД черевної порожнини і монофазна КТ надниркових залоз. УЗД – це дешевий, безпечний та ефективний метод моніторингу пухлин наднирників, особливо діаметром >3 см і локалізованих з правого боку. Якщо діаметр пухлини надниркової залози становить ≤3 см, а картина відповідає типовій аденомі з високим вмістом жиру, контрольні візуалізаційні дослідження рекомендуєть проводити кожні 12 міс. У разі пухлин більшого розміру або з менш характерним фенотипом протягом 1-го року спостереження слід розглянути проведення контрольних досліджень кожні 3–6 міс., а в подальшому — кожні 12 міс. Якщо за результатами контрольних візуалізаційних досліджень утворення в наднирнику не збільшується в розмірі, то дозволяється припинити моніторинг через 4 роки. При подальшому спостереженні ризик злоякісної трансформації приблизно дорівнює нулю.

Гормональні дослідження: при пухлинах надниркових залоз, які під час амбулаторного спостереження не проявляють гормональної активності (об'єктивне і суб'єктивне обстеження), тактика може обмежитися проведенням кожні 12 міс. селективної гормональної оцінки – виконанням  тесту з 1 мг дексаметазону і можливо, скринінгових досліджень на феохромоцитому. Пухлини розміром >3 см в порівнянні з пухлинами менших розмірів частіше виявляють гормональну активність. Ризик надмірного виділення гормонів пухлиною наднирника після закінчення 3–5-ти років спостереження є мінімальним, у зв'язку з чим у хворих необов'язково проводити подальші скринінгові дослідження, особливо, якщо розмір зміни в наднирнику суттєво не збільшився  протягом 4-х років спостереження.

прогнозвгору

У разі доброякісних пухлин прогноз сприятливий. У разі раку – залежить від ступеня поширення пухлини та можливості хірургічного лікування.