Рак надниркових залоз

aнг. adrenocortical carcinoma

визначеннявгору

Рак надниркових залоз (адренокортикальний рак) – це рідкісна злоякісна пухлина епітеліального походження, що розвивається з кори наднирників, з високою схильністю до інвазивного місцевого росту та віддаленого метастазування.

епідеміологіявгору

Частота зустрічальності – 2-4/млн; у 2-4 рази частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків.

етіологія і патогенезвгору

До найчастіших генетичних порушень при раку наднирників належать мутація гена-супресора TP53 i гена β-катеніну.

Здатність синтезувати біологічно активні кортикостероїди залежить від ступеня клітинної диференціації. Досить часто спостерігаються порушення стероїдогенезу, такі як, напр., дефіцит 11β—гідроксилази, що перешкоджає нормальному синтезу кортизолу і призводить до надмірного синтезу 11-дезоксикортизолу (рис. IV.D.1-1). Дефіцит 21-гідроксилази призводить до збільшення синтезу 17-ОН-прогестерону. При високодиференційованому раку відбувається гіперсекреція здебільшого кортизолу і андрогенів, але інколи рак також синтезує значні кількості естрогенів і МКС. Іноді, коли не спостерігаються ознаки підвищеної гормональної активності, секретується надлишок біологічно неактивних кортикостероїдів по типу тих, що секретуються плодом, напр., 16-ОН-андростендіол. Рідко спостерігається секреція інших гормонів, напр. гормону росту або еритропоетину.

клінічна картинавгору

Клінічна картина залежить від того, чи пухлина є гормонально активною, чи гормонально неактивною. Гормонально активний рак найчастіше викликає СІК з супутніми ознаками андрогенізації, нерідко з дуже динамічним перебігом у жінок. Однак у  чоловіків симптоми гіперсекреції андрогенів можуть залишитися непоміченими. Часто спостерігається артеріальна гіпертензія та вторинна аменорея у жінок. Надлишок естрогенів у чоловіків може викликати у чоловіків гінекомастію та інші симптоми фемінізації, напр., зміни у розподілі жирової тканини, а у жінок — виражену гіперменорею. Гормонально неактивний рак проявляється пізно, зазвичай прогресуючою втратою маси тіла і симптомами, пов'язаними з локалізацією віддалених метастазів. Метастази, крім регіонарних лімфатичних вузлів, найчастіше локалізуються в легенях, печінці та кістках. В >60 % випадків рак надниркових залоз діагностується на етапі місцевопоширеної або генералізованої форми.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) базові біохімічні дослідження - висока ШОЕ, підвищення концентрації ЦРБ, гіпокаліємія, гіперглікемія; у випадку метастазів у печінку — підвищена активність амінотрансфераз та лужної фосфатази, гіпербілірубінемія.

2) гормональні дослідження (розд. IV.D.2.1).

У разі СІК присутні виражені лабораторні ознаки гіперкортизолемії, а концентрація АКТГ є низькою. Секрецію кортизолу не вдається пригнічувати навіть високою дозою дексаметазону. Також часто спостерігається дуже висока концентрація андрогенів у крові (тестостерону і ДГЕА-С). Ранньою ознакою рака наднирника може бути підвищена концентрація ДГЕА-С або андростендіону в сироватці. Підвищеною буває також концентрація 17-ОН-прогестерону, що не обов’язково свідчить про вроджену гіперплазію наднирників, але може бути ознакою патологічного перебігу стероїдогенезу.  В разі безсумнівних клінічних ознак раку наднирника слід обмежитись діагностичними дослідженнями в базових умовах, щоб не відтерміновувати хірургічне лікування.  У разі безсимптомних, випадково виявлених пухлин, результати усіх гормональних досліджень можуть бути в нормі.

2. Візуалізаційні дослідження

Дають можливість оцінити  діапазон локальної інвазії, втягнення в процес лімфатичних вузлів, наявність метастазів раку наднирника, необхідні для визначення ступеня поширення захворювання, незалежно від прийнятої класифікації. Найчастіше використовують класифікацію European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT), а також дуже схожу класифікацію TNM з 2017 року (табл. IV.D.8-1).

Найпростішим способом є оцінка згідно з NIH: місцева форма — без інвазії; регіонарна форма — з інфільтрацією навколишніх тканин чи ураженням лімфатичних вузлів; метастатична форма — з віддаленими метастазами. Також можлива наявність у наднирниках метастазів інших пухлин (рис. IV.D.8-1) — за частотою метастази в наднирники займають 4-те місце після метастазів у легені, печінку та кістки.

1) РГ - може виявити метастази у легені, рідше в кістки

2) КТ і МРТ – табл. IV.D.2-2; рис. IV.D.8-2.

лікуваннявгору

Хірургічне лікування

Методом вибору є видалення пухлини, доповнене терапією мітотаном. У разі пухлин >6-8 см, а також при підозрі на локальну інвазію або наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли проведення операції лапароскопічним методом не рекомендується — натомість пропонується проведення класичної операції в референтних центрах. Хворих зі значно вираженими симптомами гіперкортизолемії слід підготувати до операції, застосовуючи інгібітор стероїдогенезу. У разі наявності метастазів слід намагатися якнайшвидше їх видалити.

Фармакологічне лікування

1. Лікування мітотаном слід призначити якнайшвидше після видалення пухлини. Згідно з клінічними настановами ESE (2018) ця терапія рекомендується при карциномах на стадії III i IV за класифікацією ENSAT, або при пухлинах із високим показником проліферації Ki-67 >10 %, а також при пухлинах після нерадикальної операції. У хворих із меншим ризиком рецидиву (радикальне видалення пухлини, ступінь поширення І і ІІ за класифікацією ENSAT, показник проліферації Ki-67 ≤10 %) рішення про ад’ювантну терапію мітотаном приймаються індивідуально. Дозу слід призначити так, щоб концентрація ЛЗ в сироватці складала 14–20 мг/л. Aд’ювантну терапію мітотаном при місцевій формі раку здійснюють впродовж 2-5 років, а при регіонарній та генералізованій формі тривалість лікування визначається індивідуально, причому ця терапія часто є пожиттєвою. Ускладнення спричиняє токсична дія мітотану на кістковий мозок, печінку, а також на нервово-м’язові синапси; може виникати збільшення активності ГГТ, амінотрансфераз і лужної фосфатази, панцитопенія (рідко), а також міастенія (найчастіше – порушення артикуляції, що вимагають зменшення дози). В цих випадках корисним може бути тимчасове застосування преднізолону (5–10 мг/добу). У чоловіків може розвиватися гінекомастія внаслідок супресії мітотаном 5α-редуктази і підвищення концентрації ГЗСГ. У деяких хворих мітотан може знижувати секрецію ТТГ тиреотропними клітинами і призводити до симптомів вторинного гіпотиреозу.

2. Замісна терапія  є обов'язковою під час застосування мітотану у зв'язку з періодичною супресією функції другого наднирника. Зазвичай, потрібні вищі дози гідрокортизону, ніж при типовій хворобі Аддісона, тому що мітотан прискорює його метаболізм у печінці та підвищує концентрацію зв'язуючого білка, внаслідок чого пул вільного, легкодоступного кортизолу зменшується. Зазвичай застосовують 40–60 мг гідрокортизону на день, розділених на 3 прийоми (напр., 30–20–10 мг). Частина хворих також потребує терапії флудрокортизоном.

3. Системне лікування: застосовується при місцево-поширеній або метастатичній формі раку (найчастіше цисплатин, етопозид і доксорубіцин) в спеціалізованих онкологічних центрах. Також використовуються гемцитабін з капецитабіном або стрептозоцин з мітотаном.

4. Променева терапія  не належить до загально прийнятих методів лікування; не збільшує виживаності, проте призводить до зменшення розмірів пухлини. Застосовується переважно при лікуванні метастазів у кістки.

5. Трансартеріальна хіміоемболізація пухлини, а при метастазах у печінку — радіоемболізація.

моніторИнгвгору

Контрольні дослідження призначені для виявлення рецидиву (УЗД або КТ черевної порожнини, визначення кортизолу і ДГЕА-С), метастазів (УЗД і КТ черевної порожнини, РГ або КТ грудної клітки, ПЕТ/КТ з 18F-FDG) і ускладнень лікування мітотаном (загальний аналіз периферичної крові, показники функції печінки, вільні тиреоїдні гормони, ліпідограма). При місцевому рецидиві раку надниркової залози слід виконати наступну операцію, а при появі метастазів - застосувати хіміотерапію. У випадку периферично розташованих метастазів, особливо в легенях, виконується метастатектомія, за необхідності можлива операція з використанням кібернетичного ножа (CyberKnife), автоматизованого пристрою, який дозволяє  дуже точно застосувати відносно великі дози фотонового випромінювання навіть на невеликі вогнищеві зміни завдяки відстежуванню локалізації пухлини під час дихальних рухів.

прогнозвгору

Оцінюється,  що 5-річна виживаність від моменту постановки діагнозу складає загалом ≈20 %. При місцевій формі можна досягнути повного одужання, але виявлення метастазів або рецидив під час подальшого спостереження значно погіршує прогноз. Тільки в виняткових випадках  можливе досягнення одужання у хворих із раком надниркової залози, діагностованим на місцево-поширеній стадії або на стадії віддалених метастазів.