Пухлини яєчника

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Первинні новоутворення яєчника поділяються на епітеліальні (карциноми) та неепітеліальні пухлини.

1. Рак яєчника – це гетерогенна група злоякісних пухлин, що розвиваються з епітеліальної тканини різного походження і пов’язані з яєчником. Згідно з класифікацією ВООЗ, рак яєчника розподіляється на 6 основних гістологічних типів: серозний, муцинозний, ендометріоїдний, світлоклітинний (мезонефроїдний), перехідно-клітинний, плоскоепітеліальний. Кожен з цих типів, в свою чергу, можна поділити на 3 категорії: доброякісні пухлини, злоякісні пухлини і пухлини проміжного ступеня злоякісності; останні часто називають пограничними пухлинами (borderline).

За морфологічно-прогностичним поділом раку яєчника вирізняють 2 типи:

1) тип I – характеризується високою генетичною стабільністю, раннім діагностуванням, повільним розростанням, низькою чутливістю до хіміотерапії, рідкіснішими рецидивами і добрим прогнозом (80 % 5-річної виживаності),

2) тип II – характеризується генетичною нестабільністю, діагностуванням на III i IV стадії поширення процесу, швидким розростанням, високою чутливістю до хіміотерапії, швидкими рецидивами і поганим прогнозом (90 % хворих помирають упродовж 5-ти років).

2. Класифікація неепітеліальних новоутворень яєчника охоплює такі типи: карциносаркоми яєчника, пухлини строми статевого тяжа (які можуть бути гормонально активними), гермінальні новоутворення, дрібноклітинні та нейроендокринні новоутворення, плоскоепітеліальні карциноми, що розвиваються у зрілій тератомі яєчника, та струма яєчника зі злоякісною трансформацією.

До найпоширеніших гормонально-активних новоутворень належать: гранульозоклітинна пухлина ювенільного і дорослого типу, фіброма, текома, фібротекома,  пухлина з клітин Сертолі, пухлина з клітин Лейдіга, пухлина з клітин Сертолі-Лейдіга, гінандробластома, пухлини зі стероїдних клітин, пухлина статевого тяжа з кільцевими трубочками (sex cord tumours with annular tubules – SCTAT), а також некласифіковані пухлини.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Рак яєчника найчастіше розвивається з клітин покривного епітелію яєчника. Серозні карциноми складають 75 % карцином, по 10 % -- муцинозні та ендометріоїдні карциноми. Світлоклітинні (мезонефроїдні) карциноми, пухлина Бреннера та недиференційовані карциноми складають менше < 1 % випадків.

Припускають, що рак може виникнути також з епітелію яєчникових фімбрій, розташованих в абдомінальній частині маткових труб. Можливий також розвиток раку з епітеліальних клітин, які мігрують до яєчника. Приблизно у 10 % випадків рак виникає зі статевих клітин, які є попередниками яйцеклітин або з клітин гранулярного шару фолікула. У Польщі щороку фіксується 3500 випадків раку яєчника, а внаслідок цього злоякісного новоутворення помирають 2500 жінок. Найчастіше хворіють жінки у віці 50–60 років.

2. Неепітеліальні злоякісні новоутворення яєчника спостерігаються рідко, що може бути причиною складнощів при встановленні діагнозу. У цій групі знаходяться також новоутворення строми статевого тяжа, на які припадає 5 % усіх новоутворень яєчника і 7 % злоякісних пухлин яєчника; деякі з них секретують гормони (гормонально-активні пухлини). Пухлини, які продукують надлишкову кількість естрогенів, можуть бути доброякісні (текома) або злоякісні (гранульозоклітинна пухлина, 7,5–10 % первинних злоякісних пухлин яєчника). Андроген-секретуючі пухлини складають < 1% усіх новоутворень яєчника, і вони зазвичай   злоякісні. Можуть розвиватися з клітин зернистого шару, із тека-клітин, гілюсних клітин, клітин Сертолі та клітин Лейдіга. У пухлинах типу гінандробластома співіснують клітини зернистого шару і клітини Лейдіга.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Хворі на рак яєчника найчастіше потрапляють на лікування на стадіях значного поширення хвороби, із симптомами масивної пухлини у ділянці малого тазу (біль у животі, метеоризм, біль у попереку, дизурія, диспареунія). Натомість при гормонально-активних новоутвореннях симптоми залежать від різновиду гормонів, які надмірно секретуються – можна виявити вірилізацію або симптоми надмірної секреції естрогенів (напр. гіперплазія ендометрію та постменопаузальні кровотечі). В естроген-секретуючих пухлинах загальні прояви менш виразні, домінують симптоми пухлинної маси. В андроген-секретуючих пухлинах спершу виникають симптоми андрогенізації (гірсутизм, себорея, акне, скроневе облисіння – розд. IV.D.6), порушення менструального циклу або аменорея. Їхнє швидке наростання супроводжується прогресуючою вірилізацією, яка проявляється упродовж декількох тижнів або місяців від початкових симптомів (рис. IV.F.2-1). Симптоми пухлинної маси у ділянці малого тазу можуть бути єдиними суб’єктивними симптомами – так само при андроген-секретуючій пухлині.

діагностикавгору

Прояви раку яєчника нехарактерні, тому він найчастіше діагностується вже на стадії значного поширення. На нинішній день ще не існує ефективних методів скринінгових досліджень і способів раннього діагностування. Корисною є ультразвукова оцінка ознак пухлини за сірою шкалою (прогностична модель IOTA [International Ovarian Tumor Analysis]). Для передопераційного діагностування, крім підтвердження характерних для злоякісної пухлини ознак в ультразвуковому дослідженні, допоміжними є також визначення пухлинних маркерів у крові: ракового антигену 125 (cancer antigen 125 – CA-125) і HE4 (human epidymal protein 4), а також розрахунок на їхній підставі ризику, використовуючи алгоритм ROMA.

1.      Підвищення концентрації тестостерону викликає підозру на андроген-секретуючу пухлину яєчника (інколи необхідне декількаразове визначення, зважаючи на значні коливання його концентрації у крові). Концентрація >6,9 нмоль/л (200 нг/дл), вимагає візуалізації яєчників, а у випадку виключення пухлини – візуалізації надниркових залоз. Інші дослідження – розд. IV.D.6. Показання для проведення хірургічного лікування найчастіше визначаються картиною трансвагінального УЗД, рідше – КТ або МРТ; для діагностування малих пухлин (пухлини зі стероїдних клітин) може бути необхідне проведення лапароскопії. Остаточний діагноз встановлюється на підставі гістологічного дослідження.

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження:

1) підвищена концентрація CA-125 при раку яєчника, однак у випадку наявності запальних процесів у ділянці тазу можливі хибно-позитивні результати,

2) підвищення концентрації андрогенів у крові, передовсім тестостерону (>200 нг/дл, у жінок після настання менопаузи > 100 нг/дл) при андроген-секретуючих пухлинах,

3) інколи підвищення концентрації естрадіолу, естрону, прогестерону або кортизолу,

4) інші відхилення у результатах лабораторних досліджень, пов’язані з надлишком андрогенів – розд. IV.D.6.

Диференційна діагностика

1) СПКЯ – симптоми гірсутизму та андрогенізації повільно наростають від моменту досягнення статевої зрілості і не є настільки вираженими,

2) синдром Іценко-Кушинга (розд. IV.D.4) і андроген-секретуючі пухлини надниркових залоз – розд. IV.D.6.2,

3) гормонально неактивна, доброякісна або злоякісна пухлина яєчника, яка супроводжується надмірною секрецією андрогенів клітинами строми.

ЛІКУВАННЯвгору

Включає хірургічне лікування, хіміотерапію та, іноді, променеву терапію. Основною тактикою в жінок, у яких підозрюють рак яєчника, навіть у ситуації значного поширення, є оперативне втручання, що базується на максимальній циторедукції та встановленні гістопатологічного діагнозу.

прогнозвгору

Залежить від типу новоутворення, його прогресування та ступеня поширеності на момент діагностування. Рак яєчника небезпечний з огляду на складність його раннього діагностування – хворі потрапляють на лікування зазвичай на стадіях значного задавнення хвороби. Поки що відсутні ефективні методи скринінгових досліджень та раннього діагностування захворювання. Результати лікування погіршує той факт, що прогностичні фактори є недостатньо вивченими, а це, в свою чергу, зумовлене тим, що карциноми яєчника становлять неоднорідну групу новоутворень, які характеризуються різними моделями карциногенезу.