Принципи симптоматичного лікування у перименопаузальному і постменопаузальному періодах

Помірні та тяжкі вазомоторні симптоми, панічні атаки та пов’язані з ними порушення сну на даний момент вважаються основними показаннями для системної естрогенної терапії (ЕТ) або естроген-прогестинової терапії (ЕПТ), названих терміном менопаузальна гормональна терапія (МГТ). Принципи МГТ та її схвалення пацієнтками змінилися після 2004 р., після публікації результатів досліджень WHI (Women's Health Initiative). Кількість жінок, які розпочали МГТ, зменшилася від 8,6 % до 2,8 %, а кількість жінок, які продовжують терапію – від 84 % до 62 %. Застосування естрогенів у монотерапії допускається лише при лікуванні жінок, які не мають матки (вроджена відсутність або хірургічне видалення). У жінок зі збереженою маткою ЕТ збільшує ризик виникнення раку ендометрію (упродовж 3-х років 5-кратно, а упродовж 10-ти років – 10-кратно). З метою захисту ендометрію у цих жінок застосовується комбінована терапія із додаванням прогестинів до естрогенів. Вважається, що введення прогестинів жінкам, які не мають матки, недоцільне. У деяких жінок зі збереженою маткою, для лікуванні яких застосовується МГТ, прогестин може викликати побічні дії. У такому випадку пропонується вводити мікронізований прогестерон, прогестин у довгих циклах (напр., упродовж 12–14 днів кожні 3–6 міс.), застосування внутрішньоматкової системи, яка вивільнює прогестин, або застосування лише естрогенів у малих дозах. Не відомо, однак, чи ці методи безпечні для ендометрію.

У положеннях AACE, ACE (2017) та NAMS (2017) містяться рекомендації щодо МГТ:

1)   МГТ повинна застосовуватися  у жінок в постменопаузальному періоді з симптомами менопаузи, після врахування наявності серцево-судинного захворювання, віку і часу від початку менопаузи,

2)   застосування МГТ (ЕТ) трансдермальним шляхом, порівнюючи з пероральним, асоціюється з нижчим ризиком тромбоемболії, а також, ймовірно, інсульту та коронарної хвороби,

3)   у випадку необхідності застосування прогестину, безпечнішим вважається застосування препарату у мікронізованій формі,

4)   МГТ не запобігає розвитку цукрового діабету і не повинна застосовуватися з цією метою.

Рекомендації NAMS (2017) частково співпадають з положеннями AACE та ACE, а також, окрім цього, постулюють наступне:

1) МГТ – найефективніший спосіб лікування вазомоторних симптомів та запобігання втрати кісткової маси і переломів кісток у жінок після менопаузи, а також атрофічним змінам у сечостатевій системі,

2) ризик, пов’язаний з МГТ, відрізняється у різних жінок і залежить також від дози ЛЗ, способу їхнього введення, часу, коли було розпочато лікування, і від того, чи застосування прогестину є необхідним; приймаючи рішення про застосування МГТ, необхідно врахувати стан здоров’я жінки; рекомендується періодичний моніторинг і оцінювання корисності та ризику,

3) у жінок віком <60-ти років, або < 10-ти років після менопаузи, у яких немає протипоказань до МГТ, співвідношення користь/ризик свідчить на користь ЕТ, а не ЕПТ,

4) не рекомендується розпочинати МГТ ≥ 10 років після менопаузи, а також жінкам у віці ≥ 60-ти років з огляду на підвищений абсолютний ризик коронарної хвороби, інсульту, тромбозу і деменції, який перевищує очікувану користь. Збільшення тривалості терапії можливе у випадках обтяжливих вазомоторних симптомів чи надмірної втрати кісткової маси. Крім того, було доведено, що у жінок зі стійкими вазомоторними симптомами підвищується ризик розвитку раку молочної залози, але це не рівнозначно з підвищенням смертності внаслідок цього новоутворення.

Перед застосуванням МГТ необхідно провести скринінгові дослідження з урахуванням ризику виникнення серцево-судинних захворювань і раку молочної залози, а рішення про лікування у кожному випадку приймати індивідуально, оцінюючи очікувані користь і ризик. Перед застосуванням МГТ необхідно повідомити пацієнтці про ризик, пов’язаний з таким лікуванням.

Для лікування атрофічних змін у сечовивідній та статевій системах можна застосовувати системну МГТ. Якщо ці зміни – єдине показання для гормонального лікування, рекомендується місцеве лікування таблетками, кремами або вагінальними препаратами, що містять естроген, естроген з прогестином або ДГЕА. Згідно з рекомендаціями NAMS (2013) щодо вагінального лікування, його первинна мета – усунення надокучливих симптомів, включно зі зникненням анатомічних атрофічних змін. Перший крок терапевтичної тактики – застосування вагінальних зволожувачів. При відсутності покращення ефективними в усуненні атрофічних вагінальних симптомів виявились малі дози вагінальних естрогенів, застосування яких є безпечним, оскільки вони всмоктуються у кровообіг лише незначною мірою. Вагінальне лікування естрогенами необхідно продовжувати до часу зникнення симптомів. У жінок, які проходять лікування з приводу новоутворень, незалежних від дії гормонів, вагінальне лікування є схожим до лікування здорових жінок, натомість перед початком терапії хворих, вилікуваних від гормоно-залежних новоутворень, рішення про лікування повинен підтвердити онколог.

Ризик розвитку інвазивного раку молочної залози підвищується у жінок, які отримують гормональне лікування >5-ти років, а прогестини додатково його збільшують. Величина цього ризику незначною мірою залежить від способу і схеми введення гормонів, їхнього різновиду і дози.

Обмірковуючи застосування гормонального лікування, необхідно врахувати такі факти:

1) ризик розвитку інвазивного раку молочної залози починає дещо зростати вже на 4-му році гормонального лікування, а згідно з іншими дослідженнями, вже після 1-го року,

2) у більшості обсерваційних досліджень не підтверджується те, що збільшення захворюваності на рак молочної залози асоціюється зі збільшенням смертності,

3) у недавно проведеному масштабному дослідженні не було підтверджено підвищення ризику розвитку цього новоутворення внаслідок застосування кон’югованих естрогенів у монотерапії.

Абсолютні протипоказання до МГТ (як до застосування естрогенів у монотерапії, так і естрогенів у поєднанні з прогестинами): активна тромбоемболія, захворювання печінки, рак молочної залози, рак ендометрію та порфірія. Відносними протипоказаннями вважаються: маткові кровотечі з нез’ясованою етіологією, раніше перенесений рак молочної залози або ендометрію, спадковий рак молочної залози, раніше перенесена тромбоемболія і спадкова форма тромбозу.

У випадках, коли МГТ протипоказана, або коли пацієнтка категорично не погоджується на гормональне лікування, необхідно розглянути можливість негормональної терапії менопаузальних симптомів. Експерти NAMS у положеннях з 2015 р. рекомендують, зокрема, когнітивно-поведінкову терапію, клінічний гіпноз, пароксетин та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.