Гінекомастія

лат., англ. gynaecomastia

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гінекомастія – це збільшення однієї або обидвох грудних залоз у хлопців та чоловіків, зумовлене доброякісною гіперплазією залозистої тканини, яка іноді супроводжується гіперплазією жирової клітковини.

ЕПІдЕМІОЛОГІЯвгору

Найпоширеніше захворювання грудної залози у чоловіків, яке може виникнути у будь-якому віці, а найчастіше зустрічається у такі періоди:

1) неонатальний (60–90 % усіх новонароджених дітей, фізіологічна гінекомастія);

2) пубертатний (≈50 % хлопців віком 13–14 років, пубертатна гінекомастія);

3) статевої зрілості (гінекомастія, що залишилася з пубертатного періоду, постмедикаментозна, ідіопатична або симптомна);

4) старіння (50–80 років).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Ідіопатична гінекомастія виникає у ≈36 % здорових, молодих чоловіків. В інших випадках гінекомастія може бути проявом гормональних порушень або серйозних захворювань:

1) підвищеної концентрації вільного (біологічно активного) естрадіолу у порівнянні з вільним тестостероном у крові, що може бути зумовлене:

a) посиленим біосинтезом естрогенів, напр., фізіологічно у хлопців у період статевого дозрівання, при гормонально активних новоутвореннях (лейдигома, сертоліома), які продукують естрогени, а також при GCT, які можуть продукувати гонадотропіни (розд. IV.G.4) та при гіперплазії або пухлинах надниркових залоз (розд. IV.D.6),

б) послабленим біосинтезом андрогенів, напр., при гіпогонадизмі (розд. IV.G.3.2 та розд. IV.G.3.4) або у чоловіків похилого віку,

в) посиленим біосинтезом у печінці ГЗСГ (білок, що зв’язує статеві стероїди), напр., при гіпертиреозі (розд. IV.B.3). ГЗСГ проявляє більшу спорідненість із тестостероном, ніж з естрадіолом. Підвищене зв’язування тестостерону за допомогою ГЗСГ призводить до зменшення фракцій вільного тестостерону, а, отже, до збільшення співвідношення між естрадіолом і тестостероном,

г) сповільненням метаболізму естрогенів та андрогенів, напр., при цирозі печінки або хронічній нирковій недостатності;

2) місцевим підвищенням активності ароматази – ферменту, який перетворює тестостерон у естрадіол, напр., при ожирінні;

3) надмірною чутливістю грудних залоз до естрогену;

4) вродженим дефектом андрогенового рецептора (напр., при синдромі Кеннеді – розд. IV.G.2.2.3) або його блокуванням екзогенними факторами, напр., деякими часто застосовуваними ЛЗ з небажаним антиандрогенним ефектом (напр., антагоніст альдостерону – спіронолактон).

Надмірна секреція пролактину не є причиною гінекомастії.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Раптове одностороннє або двобічне збільшення грудних залоз. Може супроводжуватися відчуттям болю і напруження у грудях. Симптоми гінекомастії неонатального періоду і періоду статевого дозрівання зазвичай зникають самостійно упродовж декількох місяців, проте гіперплазія залозистої тканини грудної залози може перейти в постійну форму, якщо її супроводжуватиме гіпертрофія сполучної тканини і жирової клітковини. У такому випадку виявлене у дорослого чоловіка збільшення грудних залоз здебільшого не супроводжуватиметься жодними суб’єктивними симптомами.

діагностикавгору

Грудну залозу обстежують, охопивши її між вказівним та великим пальцем, аналізуючи структуру тканини, тургор та рухомість залозистої тканини відносно оточуючих тканин. Легким натиском перевіряють наявність виділень із соска грудної залози. При фізикальному обстеженні гінекомастії потрібно використовувати прозору лінійку, що пізніше мати можливість кількісно оцінити ефективність лікування (рис. IV.G.5-1). Виявлення гінекомастії вимагає проведення ретельного загального фізикального обстеження зі скрупульозним урахуванням результатів оцінювання не лише грудної залози, а також і яєчок, зовнішніх статевих органів та периферичних лімфатичних вузлів. Потрібно також дослідити симптоми гіпертиреозу і гіперкортицизму, печінкової та ниркової недостатності, а також пухлин центральної нервової системи. Необхідно виключити наявність раку грудної залози у чоловіків (1 % усіх випадків раку грудної залози), особливо, якщо зміна нерухома відносно оточуючих тканин і має неоднорідну структуру.

Причина гінекомастії встановлюється на підставі результатів допоміжних досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) гормональні дослідження – визначення базальних концентрацій у крові естрадіолу, загального тестостерону, пролактину, ФСГ, ЛГ і ТТГ з метою диференціювання причин гінекомастії (див. Диференційна діагностика);

2) визначення маркерів новоутворень зі статевих клітин (виконуються в обґрунтованих випадках);

3) визначення біохімічних показників функції печінки і нирок та морфологічне дослідження крові при підозрі на порушення метаболізму статевих гормонів.

2. Візуалізаційні дослідження

1) УЗД обидвох грудних залоз – може бути корисним для виключення новоутворення грудної залози і диференціювання гінекомастії та ліпомастії;

2) УЗД яєчок – необхідне, щоб виключити гормонально активні новоутворення, які у чоловіків найчастіше локалізуються в гонадах;

3) УЗД, КТ або МРТ надниркових залоз, МРТ гіпофіза – виконуються в обґрунтованих випадках з метою виключення гормонально активних новоутворень;

4) РГ грудної клітки – виконуються в обґрунтованих випадках з метою виключення гормонально активних пухлин середостіння.

3. Біопсія грудної залози та гістологічний аналіз біоптату – виконуються в обґрунтованих випадках з метою диференціювання гінекомастії та раку грудної залози.

Диференційна діагностика

1) рак грудної залози – це, у ≈60 % випадків, твердий вузлик, який часто зростається з основою; може спостерігатися деформація грудної залози та симптом т. зв. апельсинової кірки, серозні або гнійні виділення, ураження регіонарних та/або аксілярних лімфатичних вузлів;

2) гіперпролактинемія – виділення із соска грудної залози, що відбувається самовільно або при натисканні, підвищення концентрації пролактину у крові та візуалізація пухлини різного розміру при візуалізаційних дослідженнях гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (рис. IV.A.5.1);

3) гіпертрофія жирової клітковини у ділянці грудних залоз (ліпомастія) – визначається УЗД грудних залоз.

ЛІКУВАННЯвгору

Фізіологічна гінекомастія неонатального періоду і періоду статевого дозрівання якщо вона не триває більше року, а її перебіг не надто інтенсивний, не потребує лікування.

Якщо гінекомастія є проявом загальносистемних розладів (симптомна), необхідно лікувати основне захворювання. Необхідно також проаналізувати застосовувані ЛЗ та, якщо їхнім побічним ефектом є гінекомастія (зокрема, спіронолактон, кетоконазол, еналаприл, верапаміл, ранітидин, омепразол), можливо замінити їх іншими препаратами.

Поліпшення або зникнення ідіопатичної гінекомастії досягається за рахунок зменшення співвідношення естрадіол/тестостерон у крові, застосовуючи антиестрогени (ЛЗ, які гальмують зв’язування естрадіолу з рецепторами тканин) або інгібітори ароматази. Проте немає переконливих даних клінічних досліджень, які б обґрунтовували такий метод лікування.

Довготривала гінекомастія зазвичай не відповідає на фармакологічне лікування. Якщо захворювання і надалі є проблемним для пацієнта, тоді залозиста тканина і надлишок жирової клітковини видаляються хірургічним способом. Лікування має косметичний характер.