Розлади статевої ідентифікації (гендерна дисфорія)

англ. gender identity disorders, gender dysphoria

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Статева ідентифікація

Гендерна ідентифікація або гендерна ідентичність – це інтуїтивне відчуття приналежності до жіночої або чоловічої статі або почуття невизначеності (амбівалентності), яке проявляється між другою половиною 2-го року і першою половиною 3-го року життя. Це поняття слід відрізняти від гендерної ролі (інтуїтивної форми поведінки, оцінюваної оточенням як жіноча, чоловіча чи невизначена) і гендерної психоорієнтації – означає напрямок статевого потягу, який найчастіше є гетеросексуальним (до протилежної статі), рідше гомосексуальним (до тієї ж статі) або бісексуальним (до обох статей).

Порушення гендерної ідентифікації

Спільною рисою розладів статевої ідентифікації (РСІ) є ​​переконаність людини в тому, що її стать відрізняється від тієї, яка вказана в свідоцтві про народження (т. зв. статі за документами), і те, що така людина живе як особа іншої статі. У найтяжчій формі РСІ протікає у формі транссексуалізму (трансгендеризм, гендерна дисфорія). Це найглибше розходження між біологічною і психічною статтю. Емоційним компонентом цього розладу є гендерне несхвалення, тобто незадоволеність своєю біологічною статтю, бажання бути визнаним оточенням як людина протилежної статі і мати її анатомічні особливості за допомогою гормонального лікування та хірургічної зміни статі.  Часто пацієнти не знають реальності цих змін. У легшій формі РСІ виступає як трансвестизм подвійної ролі. В цьому випадку виникає рецидивуюча потреба тимчасово спробувати роль протилежної статі в поєднанні зі зміною одягу, але немає потреби змінювати стать. Обидва типи РСІ визнані ВООЗ хворобами, що входять до групи розладів особистості в дорослих (МКХ-10: F60). У разі транссексуалізму ВООЗ визнає потребу консервативного й хірургічного лікування згідно до очікувань пацієнта.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Частоту зустрічальності РСІ у дітей оцінюють у 0-2 % у хлопців і 3-5 % у дівчат, але ці дані дуже непевні; у дорослих РСІ трапляються  в 1/12 000 чоловіків і 1/30 000 жінок.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Етіологія РСІ невідома. Традиційно транссексуалізм вважався виключно психологічною проблемою, але є клінічні дані про те, що це захворювання з глибоким біологічним підґрунтям, схожим на соматичні порушення статевої диференціації, але обмежується лише розвитком головного мозку. Розглядають генетичну основу з урахуванням дії (чи відсутності дії) андрогенів протягом життя плода – їх роль полягає у зміні розвитку певних частин головного мозку (структури і функцій) у плодів чоловічої статі. Будова преоптичної області гіпоталамуса є статево диморфною – регулює секрецію гонадотропінів гіпофізом і впливає на статевий потяг. Розтини трупів людей із транссексуалізмом засвідчили, що причиною РСІ може бути аномальний морфогенез в цій зоні (статево диморфне ядро ​​преоптичної області, англ. sexually dimorphic nucleus of preoptic area – SDNPA). Структура цієї та інших сексуально диморфних структур головного мозку в транссексуалів узгоджується з їх гендерною ідентифікацією, а не з їх біологічною статтю. Уявлення про те, що виховання відіграє фундаментальну роль у формуванні статевої ідентичності людини, на даний час вважається малоймовірним.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Симптоматика РСІ залежить від віку:

1) діти – можуть заявляти, що вони є особами протилежної статі, надавати перевагу типовим для неї одягу та іграшкам, прагнуть гратися в групі протилежної статі. Діти молодшого віку можуть вірити, що мають іншу стать, або що вона самостійно зміниться в їх подальшому розвитку, або що вони можуть легко її змінити. Старші діти можуть мати жести і манери, типові для протилежної статі. Зазвичай вони у віці 6-9 років починають приховувати свою поведінку, особливо спосіб одягання, зі страху бути висміяними. У більшості дітей з РСІ пізніше розвивається гомосексуалізм або бісексуальність, деякі стають транссексуалами, а в інших розлад зникає.

2) підлітки – наростають проблеми, пов'язані з розвитком небажаних вторинних статевих ознак або гомосексуальною орієнтацією. У підлітків із несхваленням статі ці зміни є джерелом тривоги і частою причиною сімейних конфліктів.

3) дорослі – більшість самостійно розпізнають у себе РСІ. У деяких пацієнтів помітні розлади особистості. Деякі пацієнти можуть спочатку вважати себе гомосексуалістами, хоча вони не почувають себе комфортно в гомосексуальному товаристві і у відносинах з партнерами вважають себе гетеросексуалами. Можливий і зворотний феномен – гомосексуалісти в період статевого дозрівання можуть демонструвати ознаки РСІ (головно це стосується одягу), що мають тимчасовий характер.

ДІАГНОСТИКАвгору

Більшість пацієнтів намагаються притлумити в собі відчуття гендерного несхвалення, тому між появою перших симптомів і зверненням по медичну допомогу може пройти чимало років. Не існує психологічних тестів, які могли б з упевненістю ідентифікувати РСІ. При легших формах РСІ усвідомлення може настати запізніло. Всі пацієнти потребують діагностики у психіатра з належною підготовкою для виключення супутнього психічного захворювання з ілюзією РСІ. Також необхідна ендокринологічна діагностика для виключення DSD (розд. IV.H.3). При диференціальній діагностиці транссексуалізму слід також врахувати гомосексуалізм і трансвестизм подвійної ролі. Критерії діагностики транссексуалізму за класифікацією DSM-5:

1) бажання жити і сприйматися як особа протилежної статі, що зазвичай супроводжується бажанням зробити своє тіло максимально схожим на тіло бажаної статі за допомогою хірургії та гормональної терапії

2) ідентичність протилежної статі проявлялася постійно протягом ≥2-х років

3) порушення не є симптомом іншого психічного захворювання, генетичної аномалії або DSD.

ЛІКУВАННЯвгору

Терапію транссексуалів має здійснювати команда фахівців, адекватно підготованих для цієї ролі: ендокринолог, хірург, психіатр, психолог і сексолог.

1. Діти

Батькам слід пояснити, що детермінація психічної статі може бути незворотньою, але діагноз РСІ потребує багатьох місяців або й навіть років спостереження в поєднанні зі спробами лікування у психолога. Спроби терапії передусім полягають у формуванні прийняття своєї біологічної статі і пов'язаної з нею соціальної ролі.

2. Підлітки

Треба переконати підлітків і їхніх батьків у тому, що надання переваги партнеру тієї ж статі не є проявом, яке ВООЗ вважає захворюванням або розладом. Метою втручання в сім'ї має стати її інтеграція і підтримка підлітка з боку родичів. Відповідно до клінічних настанов Ендокринологічного Товариства (Endocrine Society, 2017), якщо після початку статевого дозрівання (стадія ≥G2/B2 за шкалою Таннера) посилюється гендерна дисфорія, а додатково поглиблюються психологічні, медичні або соціальні проблеми, а діагноз підтверджено досвідченим психіатром, то можна розглянути гальмування статевого дозрівання аналогом ГнРГ. Пацієнт (як правило, у віці 14-16 років) і його законні опікуни мають бути поінформовані про різні методи лікування (часто незворотної дії) і про пов'язані з ними ризики, а також про можливості забезпечення фертильності. Після того, як статеве дозрівання буде попередньо  загальмоване і пацієнт та його опікуни дадуть свою згоду, починається замісна терапія статевими гормонами, сумісними з бажаною статтю; їх вводять у повільно зростаючих дозах. Терапію має проводити досвідчений дитячий ендокринолог у співпраці з психіатром і психологом. У Польщі така процедура не практикується. Хірургію геніталій і гонадектомію розглядають після 18го року життя.

3. Дорослі

Пацієнти повинні бути проінформовані про методи лікування, їх результати (часто незворотні) і ускладнення, а також про можливості попереднього накопичення гамет для використання з метою репродукції у майбутньому. Терапія має відбуватись під наглядом досвідченого психіатра і ендокринолога в співпраці з психологом і сексологом. Вважають, що до початку гормональної терапії пацієнту слід пройти «тест реального життя» – зазвичай на 1-2 роки змінити ім'я, соціальне середовище, роботу і соціальну роль на пов’язані з протилежною статтю. Упевнившись, що пацієнт відповідає всім критеріям діагностики транссексуалізму, рішучо підтримує потребу зміни статі і свідомо на цьому наполягає, розпочинають лікування статевими гормонами залежно від бажаної статі. Ще слід розглянути усунення гонад як джерела небажаних статевих гормонів і підвищеного ризику неоплазій. Хірургічне лікування найскладніше, багатоетапне і має природні обмеження. Воно передбачає реконструкцію геніталій відповідно до гендерної ідентифікації.

ПРОГНОЗвгору

Майже 90% людей, які "змінили стать" з чоловічої на жіночу, і 97% тих, які «змінили стать» з жіночої на чоловічу, не шкодують про цю змін. Втім ці цифри можуть бути завищеними, позаяк є імовірність того, що про частину хірургічних (технічних) невдач не повідомляють.

ВПЛИВ НА ЖИТТЄВУ АКТИВНІСТЬвгору

Остракізм з боку однолітків може утруднити відвідування школи і продовження освіти. Несприйняття в соціумі, тривога або почуття провини, пов'язані з відмінною гендерною ідентифікацією, можуть призвести до зловживання алкоголем або іншими психоактивними речовинами. РСІ можуть бути усвідомленими запізніло або проявлятися лише частково, і у хворих можуть бути діти від попередніх стосунків. Однак пізнє усвідомлення РСІ в одного з партнерів у більшості випадків є причиною розірвання шлюбу.