Соматотропний гіпопітуїтаризм

лат. hypopituitarismus somatotropinalis

англ. growth hormone deficiency

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Соматотропний гіпопітуїтаризм (СГП) – це недостатня для статі і віку секреція ГР соматотропними клітинами гіпофіза.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

У США та Шотландії СГП трапляється з частотою ≈1/4000 народжень. Епідеміологічних даних про частоту СГП у Польщі немає.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Дефіцит ГР може бути наслідком порушення функції гіпофіза або гіпоталамуса. Оскільки часто важко з’ясувати причину СГП, зазвичай використовують термін «ідіопатичний дефіцит гормону росту».

Причини СГП:

1) вроджений дефіцит ГР

а) генетично обумовлений

– мутації або делеції гена Pit-1 (pituitary specific transcription factor)

– делеції або мутації гена ГР1

б) вроджена аплазія або гіпоплазія гіпофіза чи гіпоталамуса

– аненцефалія – ​​летальна вада

– однокамерний передній мозок (голопрозенцефалія)

– гіпоплазія зорових нервів, агенезія прозорої перегородки і мозолистого тіла, порушення структури і функції гіпоталамуса та гіпофіза (септооптична дисплазія)

2) набутий дефіцит ГР

а) пухлини гіпофізарно-гіпоталамічної області

б) гістіоцитоз з клітин Лангерганса

в) травми голови з розривом ніжки гіпофіза

г) гідроцефалія

д) синдром «порожнього» турецького сідла.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Вроджений соматотропний гіпопітуїтаризм

1) симптоматична гіпоглікемія і затяжна неонатальна жовтяниця

2) недорозвиненість статевого члена у хлопців

3) дефіцит росту з перших років життя

4) надмірне накопичення підшкірно-жирової клітковини в літньому віці при значному дефіциті росту

5) дитячі пропорції і міміка (рис. IV.A.4-2)

6) високий тембр голосу

7) часто супроводжується запізнілим настанням або відсутністю ознак статевого дозрівання.

2. Набутий соматотропний гіпопітуїтаризм

1) в дитячому віці зниження динаміки росту або повне його гальмування (викликає підозру на новоутворення в гіпоталамо-гіпофізарній зоні)

2) одночасне збільшення маси тіла може бути симптомом гіпотиреозу або гіперкортизолемії.

Можуть бути й інші симптоми гіпопітуїтаризму –- табл. IV.A.4-1.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Скринінгові дослідження

1) тести, що стимулюють секрецію ГР гіпофізом (див. розд. IV.I.2.2) – нормальна секреція ГР гіпофізом після стимуляції не виключає СГП, зумовленого гіпоталамічною дисфункцією (т. зв. нейросекреторного порушення секреції ГР); лише викид >10 мкг/л під час фізіологічного сну дозволяє зробити висновок про нормальну функцію гіпоталамо-гіпофізарної осі з точки зору секреції ГР

2) визначення концентрації IGF-1 i IGFBP-3 в сироватці (альтернативний метод).

2. Візуалізаційні дослідження

1) визначення кісткового віку на підставі РГ недомінантної кисті і зап'ястя – СГП зазвичай супроводжується запізнілою появою ядер окостеніння, а кістковий вік, що відповідає біологічному віку, промовляє радше на користь сімейної низькорослості або, у дівчаток, за діагноз синдрому Шерешевського-Тернера.

2) для діагностування СГП потрібно виконати КТ або МРТ голови для виключення новоутворення і аномалій розвитку ЦНС.

Диференційна діагностика

Інші причини дефіциту росту:

1) ендокринні

а) мультигормональна гіпофізарна недостатність

б) гіпотиреоз – вроджений і набутий

в) надмір глюкокортикоїдів – ендогенний і ятрогенний

г) псевдогіпопаратиреоз

д) порушення метаболізму вітаміну D

е) нецукровий діабет

є) неконтрольований цукровий діабет 1-го типу

ж) передчасне статеве дозрівання (низький кінцевий зріст)

з) неактивний ГР – рецепторний або пострецепторний дефект ГР з дефіцитом IGF-1 (синдром Ларона)

2) неендокринні

а) конституціональна затримка росту і дозрівання

б) ідіопатична низькорослість

в) сімейна низькорослість

г) затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР, англ. intra­uterine growth restriction – IUGR)

д) генетично детерміновані синдроми

– синдром Шерешевського-Тернера

– синдром Нунан

– синдром Дауна

– синдром Прадера-Віллі

– синдром Лоуренса-Муна-Бідля

– інші синдроми з дисморфією

– хондродистрофії і хондродисплазії

е) хронічні системні захворювання

є) захворювання печінки

ж) хронічна ниркова недостатність

з) аутоімунні захворювання

и) хронічні інфекційні захворювання

і) захворювання ЦНС

ї) мальабсорбція (напр., целіакія)

й) харчові дефіцити - кількісні і якісні

– хронічне недоїдання

– нервова анорексія (розд. XVI.E.1)

– нервова булімія (розд. XVI.E.2).

Окрім дефіциту ГР, порушення в процесі росту можуть бути наслідком аномальної структури молекули ГР або його рецептора, а також порушення пост-рецепторної передачі, включно з  аномальною структурою білків STAT. Серед вказаних розладів першим був описаний синдром нечутливості до ГР внаслідок генного дефекту рецептора ГР (синдром Ларона). У пацієнтів із цим синдромом спостерігається значний, ранній дефіцит росту, що супроводжується ознаками дисморфії черепа. У сироватці виявляють високий рівень ГР і дуже низький рівень IGF-1 і IGFBP-3. Однак значно частіше трапляються випадки нечутливості до ГР, що перебігають без клінічних ознак дисморфії, з меншим і більш пізнім дефіцитом росту, з супутнім зниженням концентрації IGF-1, зазвичай з нормальною концентрацією ГР.

ЛІКУВАННЯвгору

В лікуванні дефіциту росту в дітей застосовують рекомбінантний гормон росту (рГР). Гормон вводять п/ш в щоденних ін'єкціях увечері з використанням відповідних інжекторів (т. зв. пенів або шприц-ручок). Терапія триває до закінчення періоду росту (досягнення кісткового віку ≥16 років у дівчат і ≥18 років у хлопців) або до часу зменшення річного приросту довжини тіла <2 см.

Лікування рГР в Польщі повністю відшкодовується з бюджету дітям з наступними захворюваннями, пов'язаними з дефіцитом росту: СГП, синдром Шерешевського-Тернера, хронічна ниркова недостатність, синдром Прадера-Віллі, а також дітям з ЗВУР, чий зріст не перевищив 3-й процентиль після 4-го року життя. Дітям з СГП препарат призначають в дозі 0,023-0,035 мг/кг/добу. У людей з синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Прадера-Віллі, у дітей з хронічною нирковою недостатністю та ЗВУР доза трохи більша. У цих пацієнтів не спостерігається зниження секреції ГР при стимуляційних тестах, але більшість з них реагують на лікування збільшенням кінцевого зросту. У дітей із синдромом Прадера-Віллі лікування рГР в основному спрямоване на збільшення маси м'язової тканини і поліпшення метаболічних параметрів. FDA також схвалив терапію рГР у дітей із мутацією SHOX, синдромом Нунан та ідіопатичною або сімейною низькорослістю, у яких спонтанна секреція ГР є нормальною. Ефект від цього лікування не завжди буває задовільним. Найнижчий кінцевий зріст, попри лікування рГР, трапляється насамперед у дітей низькорослих батьків.

Побічні ефекти лікування рГР трапляються досить рідко і залежать від захворювання, яке лікують. Найбільш небезпечним є тимчасове підвищення внутрішньочерепного тиску (pseudotumor cerebri). У дітей із синдромом Прадера-Віллі може виникнути гіперплазія лімфоїдної тканини в горлі, що зумовлює апное уві сні. Натомість не встановлено підвищення ризику рецидиву неоплазій у дітей із вторинним СГП після вилікуваного новоутворення або опромінення ЦНС.

Дітей із тяжким первинним дефіцитом IGF-1 лікують рекомбінантним IGF-1. Препарат вводять 2 × на день п/ш в дозі 0,04-0,12 мг/кг/добу. Це лікування у Польщі повністю відшкодовується з бюджету. Під час лікування можуть виникнути побічні ефекти у вигляді гіпоглікемії, головного болю і блювання.