Затримка статевого розвитку

лат. pubertas tarda

англ. delayed puberty

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Про затримку статевого дозрівання свідчить відсутність його перших симптомів у дівчат віком після 13-ти років, а у хлопців – після 14-го року життя.

ЕТІОЛОГІЯ І КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Найпоширенішою причиною є конституціональна або сімейна затримка росту і дозрівання (також відома як транзиторний гіпогонадотропний гіпогонадизм), яка частіше трапляється у хлопців. Тоді зріст буває на нижній межі або трохи нижче вікової норми, а кістковий вік запізнюється на понад 2 роки (рис. IV.I.4-2). Відсутність ознак дозрівання є характерною рисою синдрому Каллмана, що виникає внаслідок мутації в гені KAL-1, яка зумовлює гіпогонадизм в поєднанні з порушенням нюху через гіпоплазію нюхових цибулин. Інші менш поширені мутації в генах: FGFR1, GNRHR, NELF, GPR54, DAX-1, PC-1, PROP1, HESX1, SOX2, SOX3 і LHX3. Більшість генетично обумовлених синдромів спричинюють стійкий гіпогонадизм. Приблизно у 10% людей з гіпогонадотропним гіпогонадизмом гіпогонадизм може спонтанно зникнути в дорослому віці.

ДІАГНОСТИКАвгору

1. Слід взяти до уваги пізнє дозрівання у батьків, симптоми хронічних захворювань, тривалу терапію глюкокортикоїдами, порушення апетиту, психічні розлади, надмірні фізичні навантаження і симптоми пухлин гіпоталамуса й гіпофіза (головний біль, порушення зору), а також оцінити наявність ознак дисморфії (за необхідності виконують антропометричні вимірювання) і оглянути зовнішні статеві органи.

2. Оцінка кісткового віку: РГ недомінантної кисті і зап'ястка. Кістковий вік >11 року у дівчинки або >13 року у хлопця  без ознак статевого дозрівання вказує на потребу поглибленої діагностики щодо гіпогонадотропного гіпогонадизму.

3. Лабораторні аналізи: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, базисна концентрація ЛГ, ФСГ, ТТГ і FT4, пролактину, тестостерону у хлопців і естрадіолу у дівчат.

4. Якщо концентрація гонадотропінів підвищена, слід шукати причини гіпергонадотропного гіпогонадизму: визначити каріотип (синдром Шерешевського-Тернера, синдром Кляйнфельтера) і зробити УЗД органів малого тазу (розд. IV.F і розд. IV.G).

5. Якщо концентрація гонадотропінів знижена, слід диференціювати конституціональну затримку статевого дозрівання і гіпогонадотропний гіпогонадизм: визначення рівнів ЛГ і ФСГ після стимуляції ГнРГ (розд. IV.A.2.2.1) і тестостерону після стимуляції ХГЛ (розд. IV.G. 2.2.1) . При диференціації між конституціональною затримкою дозрівання і  гіпогонадотропним гіпогонадизмом корисно також визначити  концентрацію інгібіну B і АМГ (антимюллерового гормону). Доцільно спостерігати за процесом дозрівання протягом 6 місяців і, за відсутності прогресу, повторити тест стимуляції ГнРГ.

Диференційна діагностика

1) гіпергонадотропний гіпогонадизм

а) висока концентрація гонадотропінів у сироватці чітко вказує на периферичну причину відсутності ознак дозрівання (пошкодження або агенезія яєчок чи яєчників)

б) найчастішою причиною гіпергонадотропного гіпогонадизму є первинна дисгенезія гонад: синдром Шерешевського-Тернера в жінок і синдром Кляйнфельтера у чоловіків.

2) гіпогонадотропний гіпогонадизм  – диференціація з конституціональною затримкою росту і дозрівання (див. вище)

3) затримка статевого дозрівання також може бути ознакою ураження гіпоталамуса і гіпофіза в перебігу проліферативного процесу, найчастіше краніофарингіоми, а також наслідком хромосомних порушень (напр., синдрому Кляйнфельтера)

ЛІКУВАННЯвгору

Конституціональна затримка росту та дозрівання

Не потребує лікування. Пацієнта слід заспокоїти, що процес дозрівання буде нормальним, хоча й із затримкою.

1) У хлопців, у яких відсутність ознак дозрівання в поєднанні з низьким зростом стає значною психологічною проблемою, застосовують протягом ≈3 міс. тестостерон у формі пролонгованої дії (50-100 мг кожні 2 тижні в/м) або у вигляді гелю для щоденного нанесення на шкіру в дозі 25 мг/добу для прискорення ознак дозрівання і досягнення фізіологічного ростового стрибка. Як правило, ця терапія не збільшує об’єм яєчок і має проводитися під контролем загального аналізу крові, оскільки описано випадки поліцитемії. Якщо не настає спонтанного дозрівання, то через кілька місяців перерви можна повторити такий цикл лікування під наглядом дозрівання скелета.

2) У дівчат (дуже рідко) з тією ж метою короткочасно застосовують низькі дози естрогенів.

Гіпергонадотропний гіпогонадизм

Лікування ґрунтується на замісній терапії статевими гормонами.

1) У дівчат лікування слід починати з дуже низьких доз естрогенів, найліпше призначати трансдермально (1/4 пластиру, що містить 25 мкг естрадіолу). Поступове збільшення дози протягом 8-12 міс. має призвести до розвитку молочних залоз і жіночої фігури. Поява маткової кровотечі є показанням для застосування секвенційної терапії (додавання прогестагенів; не раніше, ніж через 6-10 міс. після початку прийому естрогенів).

2) У хлопців, а відтак і в чоловіків, використовують тестостерон пролонгованої дії або у вигляді гелю (розд. IV.G.3.2).

Гіпогонадотропний гіпогонадизм

Лікування ґрунтується на замісній терапії статевими гормонами. Поза тим, у чоловіків збільшення об’єму яєчок можна досягнути шляхом введення високих доз хоріонічного гонадотропіну (2000 ОД 2-3 ×/тиж. в/м). Щоб домогтися фертильності, одночасно слід вводити людський менопаузальний гонадотропін, що містить ФСГ (менотропін; розд. IV.G.3.4). У зв'язку з описаною формою транзиторного характеру гіпогонадизму слід періодично припиняти терапію і повторювати гормональну діагностику.

Хронічні захворювання

Якщо вони зумовлюють затримку статевого дозрівання і росту, призначають спеціальне лікування і усувають харчові дефіцити в харчуванні. При застосуванні глюкокортикоїдів слід, по змозі, прагнути до зменшення їх дози.