Прегестаційний цукровий діабет

визначеннявгору

ЦД у вагітної жінки (1-го, 2-го типу або MODY), який був діагностований до вагітності.

епідеміологіявгору

Частота зустрічальності становить 0,2–0,3 %, що означає, що в Польщі щороку вагітніють 1500–2000 жінок із ЦД. Переважно це хворі на ЦД 1-го типу, але все частіше також жінки з ЦД 2-го типу, що є наслідком відтермінування дітонародження і зниження віку дебюту ЦД 2-го типу.

патофізіологіявгору

Вплив вагітності на перебіг ЦД

У вагітних жінок значно підвищується рівень контрінсулярних гормонів (плацентарного лактогену, естрогенів, прогестерону та пролактину), що значною мірою є результатом гормональної активності плаценти. Наслідками чого є: інсулінорезистентність, гіперглікемія та підвищена потреба в інсуліні, а також лабільність ЦД та пришвидшення розвитку його ускладнень.

Вплив ЦД на перебіг вагітності

На відміну від інсуліну, глюкоза проникає через плацентарний бар'єр. Гіперглікемія у матері призводить до зростання концентрації глюкози у крові плода, стимуляції і гіперплазії острівців Лангерганса плода та надмірної продукції інсуліну, який має анаболічну дію, що пришвидшує ріст плода (макросомія, тобто маса при народженні >4 кг), але також викликає незрілість плода. Макросомія незрілого плода збільшує загрозу акушерських ускладнень — частішого розродження шляхом кесарського розтину, пологових травм, багатоводдя, прееклампсії та низької оцінки новонародженого за шкалою Апгар. Значний дефіцит інсуліну і гіперглікемія у матері можуть призводити до ацидозу у плода та внутрішньоутробної загибелі плодаі або до вроджених вад розвитку,  найчастіше нервової трубки та серця.

класифікаціявгору

Класифікація ЦД у вагітних за White (табл. IV.L.4-1) служить для оцінки прогнозу. Новіша класифікація (за Hare) точніше враховує хронічні ускладнення ЦД (табл. IV.L.4-2).

лікуваннявгору

При лікуванні вагітної з ЦД використовується командний підхід, що вимагає співпраці діабетолога, акушера і неонатолога.

1. У період планування вагітності

Важливою є правильна підготовка хворої на ЦД до зачаття. Все ще замало (≈30 %) жінок із ЦД планує вагітність. Ще в періоді планування вагітності необхідно досягти нормоглікемії, провести санацію вогнищ інфекції, діагностувати та пролікувати хронічні ускладнення (лазеротерапія ретинопатії) та активізувати навчання. У жінок із ЦД 2-го типу рекомендується відміна неінсулінових ЛЗ (пероральних цукрознижуючих ЛЗ та агоніста рецептора ГПП-1) та ініціація інсулінотерапії, яка уможливить оптимальну компенсацію глікемії.

2. Під час вагітності

Компенсація ЦД повинна бути ідеальною вже під час перших тижнів вагітності, оскільки тоді ризик розвитку вад плода найвищий. Згідно з рекомендаціями PTD (2020) цільовий рівень HbA1c повинен складати <6,5 % в період планування вагітності та протягом I триместру, а в II і III триместрі <6,0 %, якщо не пов’язаний з вищою частотою гіпоглікемії. Моніторинг і цільові значення глікемії – див. нижче (Гестаційний ЦД). Якщо інтенсивна інсулінотерапія не проводилась, слід її розпочати та продовжувати протягом цілої вагітності, а найкраще – із застосуванням індивідуальної інсулінової помпи. Слід враховувати зростання потреби у інсуліні, навіть до подвоєння добової дози. Оптимальний приріст маси тіла під час вагітності, якщо на початку вона не була в межах норми, залежить від початкового ІМТ і повинен складати: у жінок з надмірною вагою 6,8–11,4 кг, з ожирінням – 4,5–9,1 кг, а при ІМТ <19,8 кг/м2 – do 18 кг. У випадку артеріальної гіпертензії у вагітних жінок рекомендується впровадження антигіпертензивної терапії при артеріальному тиску >140/90 мм рт. ст. (ЛЗ першої лінії є метилдопа) і прагнення до збереження артеріального тиску <135/85 мм рт. ст. (<130/80 мм рт. ст. у випадку співіснуючої нефропатії). Ацетилсаліцилову кислоту, в разі наявності показань, можна застосовувати від 12-го до 36-го тиж. вагітності в добовій дозі 1 мг/кг м. т. (75–150 мг).

3. Під час пологів

Пологи природнім шляхом або за допомогою кесарського розтину у вагітної з ЦД розглядаються як невідкладний стан при ЦД. Необхідно забезпечити в/в інфузію інсуліну у дозі, що відповідає добовій потребі, а також добове постачання енергії (800–1200 ккал) в/в інфузією глюкози. Протягом пологів слід підтримувати глікемію в межах 5,6–7,2 ммоль/л (100–130 мг/дл).

4. Після пологів

Після пологів потреба в інсуліні може знизитись до 50 %, a навіть до 30 % дози, яка була перед пологами.

У випадку ЦД 2-го типу, пероральні антидіабетичні ЛЗ можна застосувати лише після припинення грудного вигодовування.