ЦД, діагностований під час вагітності

визначеннявгору

Гіперглікемія, яка вперше діагностується під час вагітності, і є результатом різного ступеня порушень толерантності до вуглеводів, визначається залежно від ступеня її вираженості як:

1) ЦД у вагітної — у разі відповідності загальним діагностичним критеріям ЦД, або

2) гестаційний ЦД (gestational diabetes — GDM) — при відповідності ≥1-му із його критеріїв (рис. IV.L.4-1).

епідеміологіявгору

Виникає у 3-5 % вагітних жінок, становить >90 % випадків гестаційного ЦД, і в ≈10 % випадків є не виявленим раніше ЦД 1-го типу. У ≈30 % жінок повторюється при наступній вагітності. Є предиктором ЦД 2-го типу, який виникне через 15 років у 30–45 % випадків.

етіологія і патогенезвгору

Як і при прегестаційному ЦД, важливу роль відіграє підвищена секреція контрінсулярних гормонів (див. вище). Вони збільшують потребу в інсуліні завдяки інсулінорезистентності. Як результат, найчастіше на 24–28-му  тиж. вагітності, відбувається перевантаження β-клітин, які не можуть контролювати вуглеводний обмін, якщо раніше вже був дефект секреції інсуліну (напр. генетично обумовлений, як при ЦД 2-го типу). Гестаційний ЦД також може бути не виявленим раніше ЦД 1-го або 2-го типу, або ж його початковою стадією. Наслідки гіперглікемії у матері такі ж як при прегестаційному ЦД.

Фактори ризику гіперглікемії під час вагітності:

1) вагітність у віці >35-ти років

2) народження дітей масою >4 кг в анамнезі

3) народження немовляти з вродженою вадою розвитку

4) внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі

5) артеріальна гіпертензія або ІМТ >27 кг/м2 (надмірна вага або ожиріння) перед вагітністю

6) ускладнений сімейний анамнез щодо ЦД 2-го типу

7) перенесений гестаційний ЦД

8) багатократні пологи.

діагностика                       вгору

Глікемія натще визначається у кожної вагітної на першому прийомі у лікаря. Патологічний результат вимагає термінової подальшої діагностики (діагностичний алгоритм – рис. IV.L.4-1). Якщо глікемія натще в межах норми (<5,1 ммоль/л [92 мг/дл]), PTD рекомендує проведення на 24–28-му тиж. вагітності діагностичного ПГТТ – з 75 г глюкози і 3-кратним визначенням концентрації глюкози в плазмі: натще перед прийомом розчину глюкози, а також через 1 год і 2 год після навантаження глюкозою. ЦД діагностується, якщо принаймні один з показників глікемії під час тесту є патологічним. Пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) – розд. IV.L.2.9.1. Визначення глікемії в 1-й год ПГТТ є лише одним із критеріїв діагностування чи виключення гестаційного ЦД – ВООЗ зазначає, що не встановлено діагностичних критеріїв ЦД на підставі глікемії через 1 год від прийому глюкози, тому ці значення не слід використовувати для встановлення діагнозу ЦД у вагітної.  Після вагітності необхідно визначити тип ЦД (гестаційний ЦД, ЦД 1-го, 2-го типу чи інший).

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ЦД у вагітної (згідно ВООЗ 2013):

1) 2-кратно глікемія натще ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

2) глікемія через 2 год після 75 г ПГТТ ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл)

3) глікемія при випадковому визначенні ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) і супутні симптоми гіперглікемії.

Діагностичні критерії гестаційного ЦД (gestational diabetes melli­tus – GDM; за ВООЗ 2013) на основі ПГТТ з використанням 75 г глюкози:

1) глікемія натще 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл)

2) глікемія через 1 год ПГТТ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл)

3) глікемія через 2 год ПГТТ 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл).

Для встановлення діагнозу достатньо відповідності одному з вище перелічених критеріїв. ВООЗ залишає можливість окреслення принципів скринінгової діагностики ЦД у вагітних жінок в залежності від потреб, можливостей та прийнятої практики в даній країні. PTD (2020) рекомендує контроль глікемії натще на початку вагітності, а далі якомога швидше проведення ПГТТ у жінок з глікемією натще в межах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) або з факторами ризику гіперглікемії під час вагітності. У випадку нормального результату ПГТТ, він повторюється на 24 – 28 тиж. вагітності, тобто тоді, коли ПГТТ виконується у решти жінок, у яких глікемія натще на початку вагітності була нормальна – див. алгоритм діагностики ЦД у вагітних жінок – рис. IV.L.4-1. Відповідність загальним діагностичним критеріям ЦД на будь-якому терміні вагітності вимагає скерування пацієнтки до спеціалізованого центру.

лікуваннявгору

Протягом вагітності

Подібно як при прегестаційному ЦД, застосовується командний підхід і метою є нормоглікемія (див. вище).

1. Дієтичне лікування

Розпочинається з впровадження діабетичної дієти. Добове постачання енергії (калорій) залежить від маси тіла, зросту, фізичної активності та терміну вагітності. При індексі маси тіла (ІМТ) <19,8 кг/м2 повинно становити 35–40 ккал/кг м. т./добу; якщо ІМТ знаходиться в межах 19,8–29 кг/м2 — 30–32 ккал/кг/добу, а коли ІМТ складає >29 кг/м2 — 24–25 ккал/кг/добу. У пацієнток із ожирінням (ІМТ >30 кг/м2) можна зменшити кількість калорій на 300 ккал/добу. Дієта повинна містити 40–50 % вуглеводів (з перевагою складних), 20–30 % жирів (в рівній кількості насичених та ненасичених) i 30 % білків (1,3 г/кг м. т./добу).

2. Інсулінотерапія

Неефективність дієти, тобто недосягнення нормоглікемії  протягом 5–7 днів, є показанням до інтенсивної інсулінотерапії (багаторазові ін'єкції). Застосовуються людський інсулін короткої дії або швидкодіючі аналоги (на сьогодні лише аспарт зареєстрований для застосування у вагітних жінок, але в протипоказаннях до застосування інсуліну ліспро вагітність не зазначена) та людські інсуліни пролонгованої дії (НПХ) в п/ш ін’єкціях. Аналоги інсуліну тривалої дії не дозволені для застосування під час вагітності, незважаючи на оптимістичні результати метааналізів. Пероральні цукрознижуючі ЛЗ протипоказані, хоча опубліковані результати клінічного дослідження, яке підтверджує безпеку та ефективність метформіну (у монотерапії або в комбінації з інсуліном) у жінок із гестаційним ЦД.

Під час пологів

Алгоритм дій такий же, як при прегестаційному ЦД. У жінок, у яких задовільну компенсацію глікемії було досягнуто застосуванням лише самої дієти, інсулін вводять під час пологів тільки в тому разі, якщо глікемія перевищить 7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

Після пологів

Інсулінотерапія закінчується відразу після пологів, або, найпізніше, на 4–6-й тиж. післяпологового періоду. Не можна її закінчити якщо під час вагітності виявлений ЦД 1-го типу. Натомість у випадку ЦД 2-го типу, корекція якого не досягається лише дієтою, інсулінотерапія продовжується до часу завершення грудного вигодовування, коли стане можливим використання пероральних антидіабетичних ЛЗ.

моніторингвгору

Вагітні жінки з ЦД повинні самостійно контролювати глікемію (після навчання), ≥4 × на день (частіше при лабільному або декомпенсованому ЦД, а під час інсулінотерапії також періодично вночі).

Цільові значенні глікемії (вимірювання глюкометром):

1) натще і перед прийомом їжі – 3,9–5,0 ммоль/л (70–90 мг/дл)

2) 1 год після початку прийому їжі – <7,8 ммоль/л (140 мг/дл)

3) 2 год після початку прийому їжі (у жінок з ЦД 1-го типу) – <6,7 ммоль/л (120 мг/дл)

4) вночі між  2.00 і 4.00 годинами – 3,9–5,0 ммоль/л (70–90 мг/дл).

Найточнішу оцінку добової глікемії забезпечують системи постійного моніторингу глікемії . Цільові значення глікемії – середня добова глікемія 5,3 ммоль/л (95 мг/дл).

У випадку застосування CGM (continuous glucose monitoring) рекомендується, щоб відсотки результатів вимірювань глікемії протягом доби знаходилися: в межах 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л) – >70 %, >140 мг/дл (7,8 ммоль/л) – <25 %, <63 мг/дл (3,5 ммоль/л) – <4 %, <54 мг/дл (3,0 ммоль/л) – <1 % моніторованого часу лікування.

Маркером метаболічної компенсації ЦД є цільовий відсоток HbA1c: в I триместрі вагітності ≤6,5 %, а в II і в III <6,0 %; визначення слід повторювати раз на 6 тиж. Нема доказів ефективності HbA1c для моніторингу гестаційного ЦД при лікуванні лише дієтою.

профілактикавгору

Можливості профілактики гестаційного діабету обмежені. Слід прагнути до нормалізації артеріального тиску і маси тіла перед вагітністю, а у випадку ускладненого щодо ЦД сімейного анамнезу не зволікати з рішенням про настання вагітності.