Постмедикаментозна гіпоглікемія

визначення і класифікаціявгору

Зниження глікемії <3,9 ммоль/л (70 мг/дл, т. зв. небезпечний рівень глюкози), незалежно від наявності симптомів гіпоглікемії, які можуть маніфестуватись при нижчих рівнях глікемії (частіше при довготривалому, добре компенсованому ЦД 1-го типу) або виникати раніше, тобто коли глікемія раптово знизилась, але ще становить >5,6 ммоль/л (100 мг/дл). Клінічно значуща гіпоглікемія визначається як концентрація глюкози <3 ммоль/л (54 мг/дл), а тяжка гіпоглікемія – кожний епізод гіпоглікемії з порушенням когнітивних функцій, який вимагає допомоги другої особи.

Класифікація гіпоглікемії:

1) легка — пацієнт здатен самостійно з нею впоратись, вживаючи додаткову порцію їжі, з’їдаючи кубик цукру або випиваючи солодкий напій

2) тяжка — вимагає допомоги іншої особи, яка дасть вуглеводи чи зробить ін'єкцію глюкагону, або супроводжується втратою свідомості і вимагає в/в введення глюкози та госпіталізації.

Рецидивуюча тяжка гіпоглікемія — це ≥2-х випадків тяжкої гіпоглікемії впродовж останніх 12-ти міс.

епідеміологіявгору

У хворих на ЦД 1-го типу, у яких прагнуть підтримати строгий контроль глікемії, гіпоглікемія може виникати навіть у 10 % осіб з середньо 2-ма епізодами симптомної гіпоглікемії на тиждень і 1-м епізодом тяжкої гіпоглікемії на рік. Епізоди гіпоглікемії у хворих на ЦД 2-го типу виникають набагато рідше, навіть під час проведення інтенсивної інсулінотерапії.

етіологіявгору

Причиною є занадто висока доза гіпоглікемізуючого ЛЗ (інсуліну або похідного сульфонілсечовини) по відношенню до калорійності харчування та інтенсивності фізичного навантаження. Деяку роль можуть відігравати також знижений ендогенний синтез глюкози (напр. після прийому алкоголю) або підвищена чутливість до дії інсуліну (напр. після схуднення, на пізньому етапі після фізичного навантаження або внаслідок поліпшення компенсації ЦД). Важливе значення також мають порушення фізіологічних механізмів, які протидіють гіпоглікемії, або сигналізують про її виникнення. Так зване неусвідомлення гіпоглікемії, яке означає невідчування будь-яких симптомів гіпоглікемії при патологічно низькій (≤3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) концентрації глюкози в крові, є суттєвим ускладненням частих епізодів гіпоглікемії.

Ризик гіпоглікемії підвищується, якщо метою лікування є нормалізація глікемії та зниження HbA1с <6,1 %, застосовуючи інтенсивну інсулінотерапію.

клінічна картина і діагностикавгору

Найчастіші симптоми гострої гіпоглікемії при ЦД:

1) загальні симптоми – нудота, головний біль

2) викликані стимуляцією симпатичної нервової системи (з’являються при глікемії ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]) – пітливість, серцебиття, тремор, голод

3) симптоми нейроглікопенії (дефіциту глюкози в ЦНС при глікемії <3,0 ммоль/л [54 мг/дл]) – сплутаність свідомості, сонливість, утруднена мова, порушення координації, нетипова поведінка, порушення зору, мігруючі парестезії, кома

4) навіть однократна гіпоглікемія може викликати віддалені і пізні органні ураження, особливо в серцево-судинній системі, ЦНС і органі зору (очне дно).

Причиною невідчування (неусвідомлення) гіпоглікемії зазвичай є пошкодження вегетативної нервової системи і воно частіше супроводжує довготривалий ЦД. У таких випадках немає симптомів-передвісників пов’язаних із адренергічною стимуляцією, а гіпоглікемія маніфестується лише після зменшення концентрації глюкози у сироватці <3,0 ммоль/л (54 мг/дл) і одразу з’являються ознаки нейроглікопенії. Важливим фактором, який сприяє неусвідомленню гіпоглікемії, є наявність в анамнезі тяжких гіпоглікемій, які порушують контррегуляцію гіпоглікемії, що запускає порочне коло наступних епізодів гіпоглікемії (рис. IV.L.5-1). Правильне навчання хворих може змінити цю небезпечну тенденцію.

Диференційна діагностика:

1) гіпоглікемія іншої етіології – інсулінома та інші (розд. IV.J.3.1.1)

2) втрата свідомості іншої етіології – діабетичні коми, синкопе (розд. I.W), епілепсія.

лікуваннявгору

Негайне лікування

1. Легка або тяжка гіпоглікемія в особи, яка може ковтати: вживання простих вуглеводів (напр. 15–20 г глюкози — таблетки, гель) або продуктів чи напоїв, які їх містять, за необхідності можна повторити; далі хворий повинен спожити складні вуглеводи, щоб запобігти рецидиву гіпоглікемії; контрольне вимірювання глікемії через 1 год; розглянути (скоріше лише при ЦД 1-го типу) в/м або п/ш введення глюкагону. У пацієнтів, які лікуються за допомогою персональної інсулінової помпи або аналогами інсуліну за схемою інтенсивної інсулінотерапії, алгоритм полягає у вживанні 15 г глюкози, контролю глікемії за 15 хв та повторенні такої тактики дій у випадку збереження гіпоглікемії (правило 15/15).

2. Тяжка гіпоглікемія (в особи непритомної, або з порушеннями свідомості і неможливістю ковтання): глюкоза (20 % розчин) в дозі 0,2 г глюкози/кг м. т. (1 мл/кг м. т.) у в/в інфузії, далі — інфузія 10 % розчину глюкози до моменту відновлення свідомості, яке уможливить вживання вуглеводів. У випадку труднощів із в/в доступом при тяжкій гіпоглікемії у хворих на ЦД 1-го типу застосовується глюкагон 1 мг в/м або п/ш (за відсутності поліпшення можна повторити через 10 хв); при застосуванні у пацієнтів із ЦД 2-го типу слід бути особливо обережними, не слід призначати його при гіпоглікемії, викликаній пероральними ЛЗ, оскільки може стимулювати секрецію ендогенного інсуліну; протипоказаний після вживання алкоголю.

Подальше ведення

1. Оцінка ризику рецидиву: гіпоглікемія, що викликана похідними сульфонілсечовини тривалої дії або інсулінами тривалої або пролонгованої дії, може рецидивувати, навіть протягом 16–20 год; при застосуванні інсулінових сумішей слід пам'ятати про 2 піки їхньої дії.

2. Оцінка частоти розвитку гіпоглікемії і часу її виникнення та відповідна модифікація лікування ЦД

1) гіпоглікемія, що виникає у один і той самий час – слід  зважити зміну схеми харчування та/або застосованої інсулінотерапії (різновид і дози інсуліну та пора дня/час їх введення)

2) нерегулярна гіпоглікемія – ідентифікація та елімінація причин, до яких належать: нерегулярний прийом їжі, неправильна техніка ін'єкцій інсуліну, різна інтенсивність фізичного навантаження, споживання алкоголю, порушення моторики шлунку, змінний темп всмоктування вуглеводів з ШКТ.

Виникнення гіпоглікемії повинно схиляти до перевірки застосованого лікування. Цільові значення глікемії слід встановлювати індивідуально, враховуючи співіснуючі стани (напр. похилий вік хворого вимагає послаблення критеріїв компенсації глікемії).

У випадку неусвідомлення гіпоглікемії потрібно навчити пацієнта та його близьких розпізнавати менш специфічні передвісники гіпоглікемії та змінити лікування таким чином, щоб суттєво зменшити кількість епізодів гіпоглікемії. Слід також розглянути використання системи безперервного моніторингу глікемії  (CGMS), а також врахувати ризик, який пов’язаний з неусвідомленням гіпоглікемії, під час праці або керування автомобілем. У таких хворих більш безпечне лікування забезпечують інсулінові помпи, скорельовані з CGMS.