українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Хронічна хвороба нирок
англ. chronic kidney disease
визначеннявгору
Хронічна хвороба нирок (ХХН) за визначенням клінічних настанов KDIGO 2012 - це порушення будови або функції нирок, що тривають >3-х міс. і мають значення для здоров’я. Діагностичні критерії ХХН – табл. V.D-1.
З метою визначення ступеня тяжкості ХХН і пов’язаного з ним ризику клінічних наслідків, таких як прогресування ХХН, необхідність ниркової замісної терапії або серцево-судинні події, застосовуються критерії величин ШКФ (табл. V.D-2) та альбумінурії (табл. V.D-3). Величина ШКФ розраховується на підставі концентрації креатиніну у сироватці, використовуючи формулу CKD-EPI або скорочену формулу MDRD (менш точна) – розд. V.B.3.1. Величина альбумінурії визначається на підставі співвідношення альбумін/креатинін у будь-якій порції сечі або добової втрати альбуміну з сечею (рідше, зважаючи на необхідність збору добового діурезу) – розд. V.B.3.2.2.
Повний діагноз ХХН містить назву захворювання нирок (причину ХХН, якщо відома) разом з певною відповідною категорією G і А.
Зараз не використовується визначення „хронічна ниркова недостатність” (ХНН), яке відноситься до категорії (стадії) G3-G5 (табл. V.D-1); категорія G5 – це термінальна ниркова недостатність (ТНН) або уремія.
Епідеміологіявгору
Захворюваність на ХХН становить ~150/млн/рік. У США ХХН виявляється у ~11 % дорослих осіб (~30 % віком >65 р.), а ХХН стадії G3-G5 – у ~8 %. Екстрапольована захворюваність у Польщі становить 4-5 млн (1,5-2 млн в категорії G3).
етіологія і патогенезвгору
ХХН – це результат функціональних або анатомічних порушень різних ниркових структур, натомість зниження ШКФ найчастіше є наслідком зменшення кількості функціонуючих нефронів у результаті гломерулосклерозу, атрофії ниркових канальців і фіброзу інтерстиціальної ниркової тканини.
Найчастіші причини:
1) діабетична нефропатія
2) гломерулонефрит (ГН) або інша гломерулопатія
3) гіпертензивна нефропатія
4) гостре пошкодження нирок (ГПН)
5) тубуло-інтерстиціальні хвороби нирок, напр. пієлонефрит або медикаментозне пошкодження нирок
6) полікістоз нирок
7) ішемічна нефропатія, найчастіше на фоні атеросклерозу.
Рідші причини:
1) обструктивна нефропатія
2) системні хвороби сполучної тканини, зокрема системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системний васкуліт
3) саркоїдоз
4) амілоїдоз
5) множинна мієлома
6) гемолітико-уремічний синдром
7) синдром Альпорта
8) ВІЛ-нефропатія
Більшість хвороб нирок може бути причиною поступової втрати нефронів, що призводить до перевантаження решти нефронів, передусім з приводу гіперфільтрації. Спочатку клубочки зазнають гіпертрофії, потім розвиваються склероз і інтерстиціальний фіброз, що зумовлює порушення функції нирок.
В міру прогресування ХХН і зниження ШКФ в крові накопичуються т.зв. уремічні токсини, головним чином низько- та середньомолекулярні продукти обміну білків, відображенням чого є підвищення концентрації у сироватці креатиніну, сечовини та сечової кислоти. Натомість знижується синтез еритропоетину в нирках, що призводить до анемії, а також процес 1α-гідроксилювання вітаміну D, необхідний для утворення його активної форми, тобто 1,25 (OH)2D3 (кальцитріолу), що є однією з причин гіпокальціємії і вторинного гіперпаратиреозу (розд. IV.C.3.2). Нирки також втрачають здатність підтримувати гомеостаз: належну волемію, електролітний склад і pH крові (поступово наростає метаболічний ацидоз – розд. XII.G.4).
ХХН викликає системний запальний стан і оксидативний стрес, які спричинюють та посилюють чимало органних порушень.
клінічна картинавгору
Клінічна картина залежить від тяжкості ХХН та основної хвороби. На початкових стадіях ХХН (категорії G1-G2) можуть не виявлятися жодні клінічні симптоми або вони неспецифічні (напр. артеріальна гіпертензія). В міру зниження ШКФ з’являються симптоми і ускладнення з боку різних внутрішніх органів та систем, частота зустрічальності яких залежить від тяжкості ХХН.
1. Загальні симптоми
1) слабкість
2) втомлюваність
3) гіпотермія.
2. Шкірні симптоми
1) блідість – внаслідок анемії
2) сухість – викликана атрофією потових залоз
3) землисто-коричневий відтінок – внаслідок накопичення у шкірі пігментних речовин, зокрема урохромів; спостерігається при запущеній ХХН і уремії
4) петехії – симптом уремічного геморагічного діатезу (див. нижче)
5) свербіж – спостерігається при запущеній ХХН, часто у хворих, які лікуються діалізом; етіологія складна, зокрема відкладання фосфатів кальцію у шкірі, периферична нейропатія, дисфункція мастоцитів; є причиною подряпин і екскоріацій
6) „уремічний іній” – у хворих із дуже високою концентрацією сечовини у плазмі вона виділяється на поверхню шкіри.
3. Порушення з боку серцево-судинної системи
1) артеріальна гіпертензія або гіпотензія (внаслідок зневоднення, напр. під час тривалого блювання, надмірного застосування діуретиків або вегетативної нейропатії)
2) гіпертрофія лівого шлуночка серця – в результаті артеріальної гіпертензії, анемії, стенозу аортального клапана (внаслідок його кальцифікації)
3) порушення ритму серця
4) серцева недостатність
5) перикардит – у осіб із ТНН та недостатньо лікованих діалізами; є наслідком уремічної інтоксикації; може бути причиною тампонади серця; є клінічним показанням для лікування діалізом
6) прискорений атеросклероз
7) кальцифікація судин.
4. Порушення з боку дихальної системи
1) ацидотичне дихання (Куссмауля; розд. II.B.2.3)
2) уремічний плеврит
3) гіперемія і набряк легень (уремічні легені) – розвивається при запущеній ХХН внаслідок гіперволемії і недостатності лівого шлуночка та підвищеної проникності легеневих капілярів.
5. Порушення з боку системи травлення
1) втрата апетиту - може спостерігатися на ранніх стадіях ХХН; головні причини – це порушення смаку, шлунково-кишкові розлади, побічні дії ЛЗ, метаболічний ацидоз, гормональні порушення
2) нудота і блювання – спостерігаються при запущеній ХХН, причиною є гастродуоденіт, уремічна енцефалопатія та побічні дії ЛЗ
3) уремічний запах з рота – в осіб із високою концентрацією сечовини у плазмі; є результатом розпаду сечовини до аміаку в слині; одна з причин порушень смаку
4) гастродуоденіт – складна етіологія, зокрема збільшена концентрація гастрину і збільшений синтез соляної кислоти, інфікування Helicobacter pylori, зміна кишкової мікробіоти, пошкодження бар’єру ентероцитів з проникненням кишкових токсинів у кров, вторинний гіперпаратиреоз, анемія; часто у хворих із запущеною ХХН і тих, що лікуються діалізом
5) пептична виразка шлунка або дванадцятипалої кишки – причини і виникнення як при гастриті
6) шлунково-кишкова кровотеча – часте ускладнення у хворих із тяжкою уремічною інтоксикацією; може виникати внаслідок виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, геморагічного гастриту або виразок слизової оболонки будь-якого відділу ШКТ; сприяючим фактором є геморагічний діатез (див. нижче)
7) гострий панкреатит – рідкісне ускладнення запущеної ХХН, інколи має безсимптомний перебіг
8) ідіопатичний асцит – рідкісне ускладнення у хворих, що лікуються діалізом, причина незрозуміла
9) паралітична кишкова непрохідність – рідкісне ускладнення ТНН.
6. Порушення функції нервової системи та м’язів
1) порушення з боку ЦНС – порушення концентрації і пам’яті, головний біль, надмірна сонливість або безсоння, порушення поведінки, напр. апатія або дратівливість; можуть спостерігатися при запущеній ХХН та у хворих, що лікуються діалізом
2) судоми і кома – симптоми тяжкої енцефалопатії або набряку головного мозку при ТНН, становлять клінічні показання для діалізотерапії
3) периферична нейропатія – стосується головним чином дистальних частин кінцівок, більш виражена у нижніх кінцівках
a) сенсорна – передує руховій; характерне ускладнення – це синдром неспокійних ніг (restless legs syndrome), який полягає у відчутті дискомфорту у стопах, що змушує постійно виконувати рухи нижніми кінцівками
б) рухова – зникнення глибоких сухожильних рефлексів, слабкість м’язів, крупноамплітудний тремор, спазми м’язових пучків і груп м’язів, хронічна гикавка, параліч малогомілкового нерва, млявий тетрапараліч при найтяжчій формі рухової нейропатії
4) симпатична нейропатія
5) саркопенія - зниження маси і сили скелетних м’язів.
7. Гормональні і метаболічні порушення
1) дефіцит активного вітаміну D і вторинний гіперпаратиреоз (див. Ускладнення)
2) порушення глікемії натще (ПГН) або порушена толерантність до глюкози (ПТГ) – основні причини це інсулінорезистентність і підвищений глюконеогенез
3) дисліпідемія – гіпертригліцеридемія, знижена концентрація холестерину ЛПВЩ, рідше – підвищення концентрації холестерину ЛПНЩ (див. нижче)
4) білково-енергетична недостатність (див. Ускладнення)
5) затримка росту у дітей і молоді
6) порушення менструального циклу, безпліддя і порушення сексуальних функцій
7) стан перенасичення залізом – може розвинутися у результаті багаторазових гемотрансфузій.
8. Порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужного балансу (див. Ускладнення)
1) гіпер- або гіповолемія
2) гіпер- або гіпонатріємія
3) гіперкаліємія, але у випадку тубулопатії, яка призводить до втрати калію, може розвиватися гіпокаліємія
4) метаболічний ацидоз
5) гіперфосфатемія
6) гіпо- або гіперкальціємія.
9. Порушення морфології крові і імунітету
1) анемія (див. Ускладнення)
2) лімфопенія – спричинена частковою атрофією лімфатичної тканини
3) геморагічний діатез – проявляється пролонгованими кровотечами з ран та схильністю до утворення гематом; причиною є порушення функції тромбоцитів і ендотелію та анемія; лікування – розд. V.C; становить показання для лікування діалізом
4) імунодефіцит – причинами підвищеного ризику інфекцій є: лімфопенія, порушення функції всіх видів лейкоцитів у результаті ацидозу, гіперглікемії, білково-енергетичної недостатності, гіперосмоляльного середовища; порушення механізмів місцевого імунітету слизових оболонок; у випадку зараження – слабше виражена запальна реакція і менший ріст температури тіла
5) лейкопенія і знижена активність комплементу у хворих, що лікуються діалізом.
10. Мінеральні і кісткові порушення (див. Ускладнення)
Клінічна картина ХХН залежно від категорії ШКФ
Катрегорія (стадія) G1 (ШКФ ≥90 мл/хв/1,73 м2)
Клінічні симптоми залежать від основної хвороби (симптоми цукрового діабету, ГН, артеріальної гіпертензії тощо). Дуже часто спостерігається альбумінурія 30-300 мг/добу. Артеріальний тиск може бути підвищеним. Клубочкова фільтрація нормальна або підвищена (гіперфільтрація характеризує ранній період пошкодження нирок при цукровому діабеті). На цьому етапі хвороби слід передусім встановити причину і усунути фактори ризику прогресування хвороби нирок.
Категорія (стадія) G2 (ШКФ 60–89 мл/хв/1,73 м2)
Характеризується зниженим нирковим резервом, тобто здатністю прискорювати ШКФ у відповідь на навантаження, напр. високопротеїновою дієтою. Також знижується здатність ниркових канальців концентрувати і підкислювати сечу. Це підвищує схильність до зневоднення і інфікування сечової системи, під час яких концентрація креатиніну і сечовини у сироватці може підлягати незначному підвищенню. У цьому періоді ХХН в крові підвищується концентрація фактору росту фібробластів (FGF-23), який гальмує реабсорбцію фосфатів у ниркових канальцях, викликаючи фосфатурію, яка запобігає ретенції фосфатів. Часто співіснує дефіцит активного вітаміну D, що стимулює паращитоподібні залози до виділення паратгормону (ПТГ). У деяких хворих розвивається анемія, основною причиною якої є знижений синтез еритропоетину у нирках. Особливо це стосується хворих із діабетичною нефропатією і осіб із тубулоінтерстиціальними хворобами нирок.
Категорія (стадія) G3 (ШКФ 30–59 мл/хв/1,73 м2)
Прогресуюче зниження здатності концентрувати сечу призводить до появи поліурії, ніктурії і полідипсії. Більш ніж у половини хворих спостерігається артеріальна гіпертензія. Зростає концентрація продуктів метаболізму білків (сечовина, креатинін, сечова кислота) у крові, а у частини пацієнтів також концентрація фосфатів. У багатьох хворих розвивається анемія, яка може бути причиною слабкості, зниження фізичної працездатності і швидкої втомлюваності. Також можуть спостерігатися симптоми з боку ШКТ: неприємний присмак у роті, втрата апетиту і нудота.
Категорія (стадія) G4 (ШКФ 15–29 мл/хв/1,73 м2)
Усі раніше існуючі симптоми істотно посилюються, особливо прояви з боку шлунково-кишкового тракту: порушення апетиту, нудота і блювання. Артеріальна гіпертезія виявляється у 80 % хворих. У багатьох із них діагностується гіпертрофія лівого шлуночка серця, у деяких – серцева недостатність. У більшості хворих розвивається значна анемія, що є причиною слабкості і зниженої толерантності до фізичного навантаження. Спостерігається також метаболічний ацидоз та мінеральні і кісткові порушення (див. Ускладнення) – кальцифікація м’яких тканин, особливо медії артерій і клапанів серця, яка найчастіше супроводжує адинамічну хворобу кісток або вторинний гіперпаратиреоз (розд. IV.C.3.2).
Категорія (стадія) G5 (ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2)
На стадії термінальної ниркової недостатності, яку ще називають уремією, симптоми виявляються з боку майже усіх органів і систем. Хворі вимагають ниркової замісної терапії (діалізотерапії або трансплантації нирки), що призводить до регресу більшості симптомів уремії.
природний перебігвгору
Щорічно ШКФ знижується здебільшого на 1-2 мл/хв/1,73 м2, натомість у хворих на цукровий діабет - іноді значно швидше (до 12 мл/хв/1,73 м2/рік). Рідко прогресування хвороби є стрімким та швидко призводить до ТНН. Зазвичай це рівномірний процес у індивідуального пацієнта і його можна передбачити на основі попередньої динаміки зниження ШКФ. Слід контролювати швидкість зниження рШКФ, тому що його раптове прискорення викликає підозру на оборотну причину загострення хвороби.
Фактори, асоційовані зі швидшим прогресуванням ХХН:
1) немодифікувальні
a) вид основного захворювання
б) низька вихідна ШКФ
в) чоловіча стать
г) похилий вік
2) модифікувальні, які не залежать від типу ХХН
a) величина протеїнурії
б) артеріальна гіпертензія
в) гіперглікемія
г) тютюнопаління
д) гіперліпідемія
е) анемія
є) метаболічний ацидоз.
Головні причини раптового загострення ХХН
1) приєднання ГПН
2) зневоднення, напр. після лікування діуретиками
3) нефротоксичність ЛЗ – напр. НПЗП, іАПФ і БРА у хворих із нирковосудинною гіпертензією, інгібітори кальциневрину
4) обструкція сечовивідних шляхів
5) гіпотензія, напр. викликана передозуванням антигіпертензивних ЛЗ
6) злоякісна артеріальна гіпертензія
7) загострення серцевої недостатності
8) пієлонефрит з ускладненнями, напр. некрозом ниркових сосочків, абсцесом нирки
9) емболія або тромбоз ниркової атрерії, тромбоз ниркових вен
10) загострення основної хвороби
діагностикавгору
Алгоритм діагностики
Включає:
1) постановку діагнозу ХХН і оцінку тяжкості (критерії – див. Визначення)
2) встановлення
a) причини ХХН
б) присутності факторів, які прискорюють прогресування ХХН, особливо модифікувальних
в) присутності ускладнень ХХН
г) присутності супутніх захворювань
д) присутності серцево-судинних факторів ризику: класичних (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія, тютюнопаління, ожиріння) і некласичних, які характерні для ХХН (альбумінурія, анемія, порушення мінерального обміну, оксидативний стрес, запалення, гіпотрофія, водно-електролітні порушення).
Скринінгові дослідження, які виявляють ХХН
ХХН може багато років протікати без об’єктивних і суб’єктивних симптомів, тому необхідно її виявляти активно, проводячи відповідні скринінгові дослідження в осіб із групи підвищеного ризику, особливо у хворих на цукровий діабет (скринінг діабетичної нефропатії – розд. V.E.2.2) або з серцево-судинною хворобою. Всім дорослим пацієнтам із серцево-судинною хворобою слід розрахувати значення ШКФ (рШКФ; напр. за допомогою формули MDRD або CKD-EPI) і визначити рівень альбумінурії (розд. V.B.3). Якщо результати цих двох досліджень нормальні - слід повторювати їх раз на рік. Скринінгові візуалізаційні дослідження, зазвичай УЗД, слід проводити у пацієнтів з ускладненим сімейним анамнезом щодо захворювань нирок, напр. із полікістозом нирок (розд. V.K).
Діагностичні критерії ХХН
Діагноз ХХН встановлюється, якщо протягом >3-х міс. зберігаються морфологічні або функціональні порушення нирок (див. Визначення) або рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2.
Встановлення причини ХХН
На причину ХХН можуть вказувати: об’єктивні та суб’єктивні симптоми, хронічні захворювання, патологічні результати проведених досліджень у минулому та сімейний анамнез щодо хвороб нирок:
1) скарги під час сечовипускання, патологія сечових шляхів, інфекція сечової системи, обструкція сечовивідних шляхів
2) недавно перенесена інфекція – постінфекційний ГН
3) екзантема або запалення суглобів – системна хвороба сполучної тканини, напр. системний червоний вовчак, системний васкуліт
4) присутні фактори ризику хвороб з гемоконтактним механізмом передачі – хвороба нирок, асоційована з зараженням ВІЛ, HBV або HCV
5) серцева недостатність, цироз печінки – порушення ниркової гемодинамики
6) цукровий діабет – діабетична нефропатія
7) багаторічна або тяжка артеріальна гіпертензія – як причина гіпертензійної нефропатії або наслідок стенозу ниркової артерії (ішемічна нефропатія)
8) патологічні результати досліджень, виконаних у минулому – напр. протеїнурія і еритроцитурія вказують на ГН або вроджену нефропатію
9) сімейний анамнез щодо хвороб нирок
a) присутність хвороби нирок у кожному поколінні з однаковою частотою у жінок і чоловіків вказує на аутосомну спадкову хворобу, напр. аутосомно-домінантну форму полікістозу нирок
б) присутність хвороби нирок у кожному поколінні, в основному у чоловіків, вказує на хворобу, зчеплену зі статтю, напр. синдром Альпорта
в) присутність хвороби нирок не в кожному поколінні вказує на хворобу, що успадковується аутосомно рецесивно, напр. аутосомно-рецесивний полікістоз нирок або нефронофтиз.
Допоміжні дослідження
1. Стартові дослідження, які проводяться незалежно від етіології ХХН
1) загальний аналіз сечі – особливо оцінка альбумінурії та осаду сечі
2) концентрація креатиніну в сироватці і розрахунок ШКФ
3) концентрація у сироватці натрію, калію, хлоридів і глюкози
4) морфологія крові
5) УЗД нирок – з метою оцінки розмірів нирок і кортико-медулярної диференціації та виключення обструкції сечовивідних шляхів. При ТНН нирки зменшені (<10 см у довгій осі); винятки (великі нирки, незважаючи на ТНН) це: амілоїдна нефропатія, полікістоз нирок і ВІЛ-нефропатія
2. Дослідження, які виконуються з метою встановлення типу ХХН, оцінки вираженості метаболічних порушень, наявності факторів ризику прогресування ХХН та ускладень ХХН
1) оцінка альбумінурії або добової протеїнурії
2) ліпідограма
3) ШОЕ, концентрація С-реактивного білка (СРБ) у сироватці – служать для оцінки вираженості запального стану
4) концентрація у сироватці кальцію, неорганічних фосфатів, ПТГ, вітаміну D та активність лужної фосфатази – діагностика дефіциту вітаміну D, вторинного гіперпаратиреозу і ниркової остеодистрофії
5) феритин, насичення трансферину, відсоток гіпохромних еритроцитів – з метою оцінки обміну заліза при діагностиці і лікуванні анемії
6) газометрія артеріальної крові або артеріалізованої капілярної крові
7) концентрація альбуміну – оцінка харчового статусу
8) ЕКГ
9) РГ грудної клітки
10) візуалізаційні дослідження сечової системи, інші ніж УЗД
11) концентрація у сироватці сечовини, сечової кислоти
12) глікемія, глікований гемоглобін – цукровий діабет
13) аутоантитіла – системна хвороба сполучної тканини, у т.ч. васкуліт
14) антитіла до рецептора типу 1 фосфоліпази А2 (специфічні для первинного мембранозного ГН)
15) складові комплементу (С3, С4) - ГН
16) вірусологічні дослідження у напрямку зараження гепатотропними вірусами – вторинний ГН
17) імуноелектрофорез, імунофіксація, визначення ланцюгів λ або k імуноглобулінів – моноклональна гаммапатія
18) біопсія нирки – тільки коли неінвазивні методи дослідження не дають змоги встановити діагноз
19) генетичні дослідження при вроджених нефропатіях – головним чином з метою генетичного консультування.
лікуваннявгору
Лікування охоплює:
1) етіотропне лікування ХХН
2) стримування прогресування ХХН
3) профілактику ускладнень ХХН і їх лікування
4) лікування співіснуючих хвороб
5) профілактику хвороб серцево-судинної системи
6) підготовку до ниркової замісної терапії
7) ниркову замісну терапія.
Заходи, метою яких є стримування прогресування ХХН та запобігання ускладненням ХХН (незалежно від ступеня тяжкості)
1) нормалізація артеріального тиску
2) зниження протеїнурії (див. нижче)
3) метаболічна корекція цукрового діабету
4) відмова від тютюнопаління
5) регулярна фізична активність
6) лікування гіперліпідемії (див.нижче)
7) уникати нефротоксичних ЛЗ (також слід пам’ятати про корекцію, згідно ШКФ, дози інших ЛЗ , які виводяться нирками)
8) обмеження кількості білка і фосфору в дієті (дієтотерапія – розд. V.R.)
9) профілактика білково-енергетичної недостатності та її лікування (див. Ускладнення)
10) лікування анемії (див. Ускладнення)
11) відновлення прохідності сечових шляхів – напр. ефективне лікування сечокам’яної хвороби або доброякісної гіперплазії простати (розд. V.H і розд. V.I)
12) забезпечення відповідного водно-електролітного балансу та боротьба з метаболічним ацидозом (див. нижче)
13) профілактика порушень фосфорно-кальцієвого обміну та їх лікування (див. Ускладнення)
14) профілактика інфекцій шляхом проведення щеплень
a) щорічне щеплення від грипу усіх хворих на ХХН
б) щеплення полівалентною протипневмококковою вакциною усіх хворих із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2, повторне через 5 років
в) щеплення проти вірусного гепатиту В усіх пацієнтів з рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 або раніше, якщо спостерігається прогресивне зниження рШКФ.
1. Зниження протеїнурії
Метою є зниження протеїнурії до <1 г/добу (оптимально <0,3 г/добу). Фундаментальне значення має лікування причини протеїнурії (первинна або вторинна гломерулопатія). У будь-якому випадку, якщо немає протипоказань, слід застосовувати іАПФ або БРА, які знижують тиск у судинах клубочка, що призводить до зниження протеїнурії (незалежно від її причини) на ≈50 % (менша ефективність у випадку протеїнурії, що перевищує кілька грамів на добу). Цей ефект спостерігається також у осіб із нормальним артеріальним тиском. Ці ЛЗ слід застосовувати у середніх та високих дозах, якщо добре переносяться. Правила застосування іАПФ і БРА у хворих із ХХН – розд. V.N.2. Див. також розд. V.E.4.
2. Лікування гіперліпідемії при ХХН
Порушення метаболізму ліпідів спостерігається у багатьох хворих на ХХН, у т.ч. тих, хто лікується діалізом, та після трансплантації нирки. Найчастішим порушенням є гіпертригліцеридемія, яка спостерігається у 40-50 % хворих, та зниження концентрації холестерину ЛПВЩ. Гіперхолестеринемія ЛПНЩ виявляється у 20-30 % хворих. Головною причиною підвищеної концентрації тригліцеридів (ТГ) є зниження їх розпаду внаслідок зниження активності ліпопротеїнової і печінкової ліпаз, частково з приводу наявності циркулюючих інгібіторів цих ферментів. Іншими суттєвими причинами ліпідних порушень є: висока протеїнурія, всмоктування значної кількості глюкози з діалізного розчину у хворих, які лікуються перитонеальним діалізом, та імуносупресивні ЛЗ у хворих із трансплантованою ниркою.
Осіб із ХХН слід зараховувати у групу з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком (табл. I.D.2-1), а метою лікування порушень ліпідного обміну є зниження цього ризику. Корисні серцево-судинні наслідки після лікування статинами на ранніх стадіях ХХН є близькими до тих, які досягаються у загальній популяції, проте знижуються в ході прогресування хвороби (зниження ШКФ) і не спостерігаються у хворих, що лікуються діалізом. Статини не стримують прогресування ХХН, а дані щодо їх впливу на протеїнурію суперечливі.
Згідно клінічних настанов KDIGO 2013:
1) у всіх дорослих із ХХН слід оцінити ліпідний обмін, визначаючи ліпідний профіль (концентрація загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, холестерину ЛПВЩ і тригліцеридів). Не обов’язково повторювати оцінку, якщо отримані результати не призведуть до зміни терапевтичної тактики. Показанням для повторної оцінки є зміна способу лікування, яка впливає на ліпідний профіль (напр. призначення статинів, циклоспорину, глюкокортикостероїду і т.п.), зміна методу ниркового замісного лікування, або поява порушень, які є причиною вторинної дисліпідемії (напр. гіпотиреоз, захворювання печінки, нефротичний синдром, цукровий діабет).
2) усі дорослі віком ≥50 років з ХХН і рШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2 повинні отримувати статини, а хворі з рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 і без ниркової замісної терапії (діаліз або трансплантація нирки) – тільки статин або симвастатин з езетимібом. Показанням для лікування статинами у цих хворих є високий базовий кардіоваскулярний ризик, зв’язаний з ХХН, незважаючи на тип і вираженість ліпідних порушень.
3) хворим у віці 18-49 років з ХХН і без ниркової замісної терапії рекомендується лікування статинами, якщо діагностована ішемічна хвороба серця (перенесений інфаркт міокарда, коронарна реваскуляризація), перенесли ішемічний інсульт, хворіють на цукровий діабет або розрахований ризик серйозної серцевої події протягом наступних 10 років перевищує 10 %.
4) всім дорослим пацієнтам із трансплантованою ниркою рекомендується лікування статинами.
Хворим із ХХН і рШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2, без трансплантованої нирки, лікування статинами слід проводити згідно з принципами (вибір статину і дози) для загальної популяції (розд. I.E.3). В осіб із рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 станини слід застосовувати у добових дозах, безпечність яких була підтверджена клінічними дослідженнями: аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг, правастатин 40 мг, флувастатин 80 мг, симвастатин 40 мг, симвастатин з езетимібом 20 мг і 10 мг відповідно. Перед початком лікування статинами слід визначити активність амінотрансфераз у сироватці, натомість не рекомендується рутинного періодичного контролю під час лікування, а також періодичного визначення концентрації креатинфосфокінази, якщо немає симптомів, що вказують на можливість розвитку небажаних ефектів статинів.
Не рекомендується розпочинати лікування статинами (монотерапія або з езетимібом) у хворих, що лікуються діалізом, оскільки не виявлено переваг цього лікування, проте його можна продовжувати, якщо застосовувалося до початку діалізотерапії.
Слід уникати ЛЗ які достовірно підвищують концентрацію статинів у крові, а якщо їх призначення є необхідним, тоді дозу статинів слід зменшити або відмінити їх. Це стосується зокрема блокаторів кальцієвих каналів (амлодипіну, дилтіазему і верапамілу), аміодарону, циклоспорину і макролідів, які можуть суттєво збільшити концентрацію статинів, що метаболізуються за допомогою цитохрому ЗА4 (аторвастатин, симвастатин і ловастатин). У випадку застосування аміодарону або амлодипіну доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг/добу, а при застосуванні дилтіазему або верапамілу – 10 мг/добу. Якщо хворий приймає циклоспорин, слід уникати призначення симвастатину, а доза аторвастатину не повинна перевищувати 10 мг/добу. Якщо існують показання, можна призначити інгібітори PCSK9 (алірокумаб, еволокумаб) в осіб із рШКФ >30 мл/хв/1,73 м2. Не слід при лікуванні поєднувати статини з фібратами з огляду на дуже високий ризик рабдоміолізу.
Пацієнтам із ХХН і значною гіпертригліцеридемією (>500 мг/дл) згідно клінічних настанов KDIGO 2013 рекомендується нефармакологічне лікування (зменшення споживання вуглеводів, особливо простих вуглеводів, насичених жирів [до <15 % енергетичної потреби] та збільшення споживання риб’ячого жиру). Не рекомендується призначення фібратів з метою зниження кардіоваскулярного ризику. Лікування фібратами можна розглянути в окремих випадках критичної гіперліпідемії (>1000 мг/дл) з метою запобігання гострому панкреатиту.
Лікування, що призводить до зниження протеїнурії у більшості випадків одночасно виявляється ефективним для корекції ліпідних порушень.
Вагоме значення при лікуванні ліпідних і вуглеводних порушень та зниженні ризику серцево-судинних хвороб має фізична активність, тому слід рекомендувати її хворим з ХХН.
3. Водно-електролітний баланс та боротьба з ацидозом
Необхідно зберігати адекватний стан гідратації. Слід інтенсивно лікувати всі патологічні стани, які призводять до зневоднення і зниження ефективного об’єму циркулюючої крові, а потім до гіпоперфузії нирок. Це стосується також часто непотрібного призначення діуретиків (показані тільки при станах гіпергідратації і гіпотензивному лікуванні). Затримка води в організмі може призвести до появи або загострення серцевої недостатності, що також викликає порушення ниркової гемодинаміки і падіння клубочкової фільтрації.
Хворий повинен виділяти 1,5-2 л сечі за добу. У хворих, які лікуються діалізом, дуже важливо зберігати т.зв. рештковий діурез, який знижує ризик серцево-судинних ускладнень.
Необхідно виключити синдром втрати натрію і калію, особливо при тубулоінтерстиціальних нефритах. Слід обмежити споживання натрію до <2 г/добу (<5 г NaCl), якщо немає додаткової втрати натрію.
Ацидоз призводить до гіперкатаболізму м’язів, пошкодження кісток, гіпоальбумінемії, посилює запальний стан і прискорює прогресування ХХН. Боротьба з ацидозом на ранніх стадіях ХХН сповільнює прогресування хвороби. Зниження ацидозу досягається за рахунок обмеження в дієті тваринного білка до рекомендованої кільності і перорального прийому гідрокарбонату натрію. Слід підтримувати концентрацію HCO3– в крові у межах 22-24 ммоль/л. Доза гідрокарбонату натрію, яка звичайно застосовується, це 0,5-1,0 ммоль/кг м. т/добу. Розраховано, що для підвищення концентрації HCO3– на 1 ммоль/л слід призначити гідрокарбонат натрію у дозі 0,3 ммоль (0,025 г)/кг м. т./добу. Якщо метою є підвищення концентрації HCO3– на 3 ммоль/л, це пов’язано зі збільшенням прийому натрію додатково на 1,5-2 г/добу. У частини хворих ця додаткова доза натрію разом з натрієм, що споживається з дієтою, є причиною затримки води і посилення симптомів існуючої серцевої недостатності або труднощів контролювання артеріальної гіпертензії. Надмірна алкалізація може бути причиною утворення депозитів кальцію фосфату у сечових шляхах та артеріальній стінці (концентрація HCO3– у сироватці не повинна перевищувати 24 ммоль/л).
4. Підготовка до ниркової замісної терапії###XE "Dializa:w przewlekłej chorobie nerek: : : : : "###
Протипоказання для ниркової замісної терапії – розд. V.P.
Підготовку до ниркової замісної терапії слід починати тоді, коли ШКФ становить 15-20 мл/хв/1,73 м2. Вона послідовно охоплює:
1) вибір між гемодіалізом і перитонеальним діалізом, зважаючи на протипоказання до кожного з них та можливу перевагу однієї з технік у даного хворого
2) створення відповідного доступу – судинного у випадку гемодіалізу та перитонеального при перитонеальному діалізі. Артеріовенозна фістула є значним навантаженням для серцево-судинної системи, що має значення особливо при серцевій недостатності, тому не слід її створювати передчасно (найкраще ≈6 тиж. перед запланованим початком гемодіалізів).
3) одночасне навчання пацієнта і родини необхідних навичок стосовно вибраної техніки діалізу
4) у кожному випадку слід зважити можливість трансплантації нирки від живого донора (спорідненого) як перший вибір при нирковому замісному лікуванні, без попереднього лікування діалізом (т. зв. випереджаюча трансплантація). Підготовку до випереджаючої трансплантації слід починати, коли ШКФ становить <20 мл/хв/1,73 м2.
Згідно клінічних настанов KDIGO 2012 починати лікування діалізом рекомендується, коли ШКФ становить <15 мл/хв/1,73 м2 та присутні суб’єктивні і об’єктивні симптоми уремії, а також гіпергідратація або артеріальна гіпертензія, що не піддаються контролю, чи білково-енергетична недостатність (див. Ускладнення). У більшості хворих ці проблеми з’являються при ШКФ 5-10 мл/хв/1,73 м2. У деяких випадках лікування діалізом розпочинається раніше, зважаючи на клінічні показання, такі як серцева недостатність з неконтрольованою гіпергідратацією або гіпотрофією.
Ситуації, які є показаннями для початку ниркової замісної терапії:
1) уремічний перикардит або плеврит
2) гіпергідратація, резистентна до лікування
3) артеріальна гіпертензія, резистентна до лікування
4) прогресуюча гіпотрофія, резистентна до лікувального харчування
5) метаболічний ацидоз і електролітні порушення (гіперкаліємія, гіпонатріємія), резистентні до лікування
6) прогресуюча уремічна енцефалопатія або нейропатія
7) клінічно істотний уремічний геморагічний діатез
8) хронічні нудота і блювання
9) інші клінічні проблеми, пов’язані з ТНН, якщо вважається, що лікування діалізом призведе до поліпшення (напр. стійкий свербіж шкіри).
5. Ниркова замісна терапія
1) гемодіаліз (розд. V.P.1)
2) перитонеальний діаліз (розд. V.P.2)
3) трансплантація нирки (розд.V.P.3)
ускладненнявгору
Серцево-судинні хвороби
Див. розд. V.N.
Анемія
В осіб із ХХН залежно від причини і ступеня порушення функції нирок типово розвивається нормоцитарна нормохромна анемія. Діагноз встановлюється, коли концентрація гемоглобіну (Hb) становить:
1) <12 г/дл у жінок
2) <13 г/дл у чоловіків
Частота зустрічальності анемії суттєво збільшується, коли ШКФ становить <60 мл/хв/1,73 м2, а концентрація Hb, як правило, знижується <11,0 г/дл при ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2. У деяких хворих, особливо з діабетичною нефропатією, анемія розвивається раніше і є більш вираженою.
Головні причини анемії при ХХН:
1) відносний дефіцит еритропоетину
2) функціональний або абсолютний дефіцит заліза
3) крововтрата (явна або прихована)
4) пригнічення функції кісткового мозку уремічними токсинами (напр. ПТГ) або факторами запалення
5) скорочений період життя еритроцитів
6) дефіцит фолієвої кислоти або вітаміну В12
7) вірусна інфекція (парвовірус В19, ЦМВ, ГВЛ-6)
8) ЛЗ (імуносупресивні, протипухлинні, ганцикловір, котримоксазол, ламівудин, інтерферони, рибавірин, іАПФ, БРА).
Окрім дефіциту еритропоетину зазвичай існує одна або більше з вищенаведених причин. Анемію слід рано виявляти і лікувати, оскільки вона є фактором ризику гіпертрофії лівого шлуночка серця та погіршує якість життя.
Діагностика анемії – розд. VI.D.
Лікування: мета – підтримування концентрації Hb 9 г/дл, найкраще в межах 10-11,5 г/дл. Підтримування концентрації Hb 11,5 г/дл (Ht >37 %) не є метою і не слід перевищувати концентрацію Hb 13 г/дл з огляду на підвищення ризику серцево-судинних ускладнень.
ЛЗ, які застосовуються:
1) залізо
Насамперед потрібно відновити існуючий дефіцит заліза, що у деяких пацієнтів призводить до досягнення цільових показників концентрації Hb. Усі хворі, які отримують стимулятор еритропоезу, повинні приймати залізо, якщо концентрація феритину в сироватці ≤500 мкг/л, а насичення трансферину ≤30%. Пероральний прийом заліза (≥200 мг елементарного заліза на добу у формі сульфату заліза, розділених на 2 прийоми) може бути лікуванням першої лінії у недіалізних хворих. Пероральне лікування може бути недостатнім з приводу порушеного всмоктування у кишківнику; окрім цього часто асоціюється з небажаними ефектами з боку ШКТ. Залізо в/в (препарати і дозування – розд. VI.D.2) застосовується у випадку непереносимості пероральних препаратів або недосягнення цілей лікування протягом 4-6 тиж. їх прийому. Після корекції дефіциту заліза слід призначити підтримуючу терапію з метою підтримання концентрації феритину у межах 100-800 нг/мл, а TSAT 20-50 %.
Хворим, що лікуються діалізом, найкраще вводити залізо в/в. Протягом перших 6 міс. лікування стимулятором еритропоезу середня доза заліза в/в становить 25-150 мг/тиж., а далі вона збільшується на підставі періодично (кожні 1-3 міс.) визначених показників обміну заліза.
2) еритропоез-стимулюючі агенти (ЕСА)
a) людський рекомбінований α-еритропоетин і β-еритропоетин (препарати оригінальні або біосиміляри) – початкова доза зазвичай 50 ОД/кг в/в (β також п/ш) 1-3 х/тиж.
б) α-дарбепоетин – початкова доза 0,45 мкг/кг в/в або п/ш 1 х/тиж.
в) глікована похідна β-епоетину – початкова доза 0,6 мкг/кг в/в кожні 2 тиж. або 1,2 мкг/кг 1 х/міс.
ЕСА застосовується у хворих із концентрацією гемоглобіну <10 г/дл після попередньої компенсації дефіциту заліза і виключення інших причин анемії. У хворих, що знаходяться на діалізній терапії, або тих, що лікуються перитонеальним діалізом, перевага надається п/ш введенню ЛЗ а у тих, що лікуються гемодіалізом – в/в. На першому етапі лікування здійснюється корекція анемії, завданням якої є досягнення цільової концентрації Hb. Доза встановлюється так, щоб отримати приріст концентрації Hb на 1-2 г/дл за міс. Після досягнення цільової концентрації Hb доза ЛЗ і частота його введення регулюються таким чином, щоб концентрація Hb зберігалася у межах цільових показників (підтримуюча терапія). При підтримуючому лікуванні еритропоетин можна вводити п/ш 1 х/тиж., дарбепоетин 1 х/2-4 тиж., а гліковану похідну β-епоетину 1 х/4 тиж.
Побічні ефекти ЕСА:
a) артеріальна гіпертензія (у 20-30 % лікованих)
б) гіперкоагуляція з тромбозом судинного доступу (у 5-10 %)
в) судоми (рідко, найчастіше супроводжують гіпертонічну енцефалопатію)
г) парціальна червоноклітинна аплазія (ПЧКА; англ. pure red cell aplasia – PRCA) – спричинена присутністю антитіл до еритропоетину, розвивається спорадично після введення ЕСА п/ш.
Протипоказання до лікування ЕСА:
a) тяжка артеріальна гіпертензія, резистентна до лікування
б) ПЧКА
в) гіперчутливість до ЛЗ
г) недавно перенесений інсульт
д) активне, потенційно виліковне онкологічне захворювання.
При симптомній анемії, яка є резистентною до лікування ЕСА і залізом, застосовується переливання еритроцитарної маси.
Білково-енергетична недостатність
У частини хворих із ХХН в міру зниження функції нирок розвивається білково-енергетична недостатність. У хворих із ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2 (стадія G5), які починають лікування нирковою замісною терапією, невелика або середнього ступеня недостатність виявляється у ≈30 %, а тяжка - у 5 % (у більшості випадків зменшується протягом кількох тижнів після початку діалізотерапії).
Головні причини білково-енергетичної недостатності при ХХН:
1) надмірне обмеження вмісту білків і калорійності в дієті, що застосовується з метою стримування прогресування ХХН (розд. V.R)
2) зниження споживання білка і енергії самим хворим (особливо з ШКФ <25 мл/хв/1,73 м2) часто з приводу нудоти і блювання
3) супутні хвороби (цукровий діабет, серцева недостатність)
4) фактори катаболізму
a) метаболічний ацидоз
б) інсулінорезистентність
5) психогенні (депресія)
6) суспільно-економічні (бідність, самотність, інвалідність)
7) хронічне запалення, що є причиною втрати апетиту і підвищеного катаболізму
8) втрата білка і амінокислот під час діалізу.
Ці причини можуть відігравати різну роль у розвитку гіпотрофії. У хворих із ХХН, які обмежують споживання білка і в яких не виявлено запалення (нормальний CРБ у сироватці) та немає істотних супутніх хвороб концентрація альбуміну може бути нормальною. Білково-енергетична недостатність зазвичай повністю регресує після початку діалізної терапії та лікувального харчування. У частини хворих гіпотрофія пов’язана з гіпоальбумінемією, присутністю запальних маркерів та прискореним атеросклерозом (МІА-синдром – розд. V.N.1). У таких випадках діаліз і дієтотерапія незначною мірою поліпшують харчовий статус, натомість основне значення має лікування, спрямоване на обмеження запалення та супутні хвороби. МІА-синдром найчастіше спостерігається у хворих на ТНН (стадія G5), які зазвичай лікуються діалізом, і є фактором особливо несприятливого прогнозу – асоційований з високою летальністю від серцево-судинних причин.
Оцінка харчового статусу у хворих із ХХН та принципи харчування при хворобах нирок – розд. V.R.
Розвиток білково-енергетичної недостатності є вагомим фактором, на який слід зважати під час прийняття рішення про початок діалізотерапії в осіб із ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2. У випадку неефективності дієтотерапії слід прийняти рішення про більш ранній початок ниркового замісного лікування.
Мінеральні і кісткові порушення, пов’язані з ХХН
Синдром мінеральних і кісткових порушень, асоційованих з ХХН (chronic kidney disease related mineral and bone disorder – CKD-MBD) характеризується появою одного або декількох із наступних порушень: порушення обміну кальцію, фосфору, вітаміну D і секреції ПТГ, ниркова остеодистрофія та кальцифікація судин або інших м’яких тканин.
1. Порушення кальцій-фосфорного обміну і гіперпаратиреоз
З’являються при ШКФ <45 мл/хв/1,73 м2 (рідко раніше при ШКФ 45-60 мл/хв/1,73 м2) та посилюються в міру подальшого зниження функції нирок. Головна патологічна ознака – це гіперфосфатемія, яка є результатом порушеного виділення фосфатів нирками та збільшеного вивільнення їх з кісток під впливом ПТГ. Гіпокальціємія є наслідком гіперфосфатемії, резистентності кісток до дії ПТГ та дефіциту і порушеного метаболізму вітаміну D. Гіпокальціємія спричиняє у частини хворих розвиток вторинного гіперпаратиреозу (розд. IV.C.3.2). Інші фактори, які беруть участь у розвитку вторинного гіперпаратиреозу при ХХН, це:
1) дефіцит 1,25(ОН)2D3, який безпосередньо пригнічує виділення ПТГ паращитоподібними залозами та сенсибілізує їх до пригнічувальної дії кальцію
2) гіперфосфатемія, яка пригнічує синтез 1,25(ОН)2D3, стимулює паращитоподібні залози до виділення ПТГ, стимулює виділення FGF-23 та пригнічує виділення білка Клото.
Наслідком довготривалого та неефективно лікованого вторинного гіперпаратиреозу може бути третинний гіперпаратиреоз (розд. IV.C.3.3).
Рекомендується проводити моніторинг порушень кальцій-фосфорного обміну і функції паращитоподібних залоз, починаючи з категорії G3а ХХН з періодичністю:
1) стадія G3а – концентрація в сироватці кальцію і неорганічних фосфатів (Pi) кожні 6-12 міс.; слід також визначити концентрацію ПТГ (подальше визначення ПТГ залежить від початкової концентрації та призначеного лікування)
2) стадія G4 – концентрація в сироватці кальцію і Pi кожні 3-6 міс., ПТГ кожні 6-12 міс.
3) стадія G5 та діалізотерапія – концентрація в сироватці кальцію та Рі кожні 1-3 міс., ПТГ кожні 3-6 міс.
При ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 (G4 i G5) та у пацієнтів, що лікуються діалізом, рекомендується визначати активність лужної фосфатази кожні 12 міс. або частіше, залежно від змін концентрації ПТГ. На практиці частота контрольних досліджень кальцію, Рі, ПТГ та лужної фосфатази залежить від типу порушень, їх вираженості і змін та застосованого лікування. Рішення щодо лікування слід приймати на підставі спостереження за змінами концентрацій кальцію, Рі та ПТГ, зважаючи на всі параметри загалом, а не на підставі окремих визначень.
Рекомендується періодичне визначення концентрації 25-ОН-D у хворих із ХХН та корекція виявленого дефіциту вітаміну D, згідно рекомендацій для загальної популяції (напр. холекальциферол 1000-2000 МО/добу).
Слід уникати гіперкальціємії. Концентрація кальцію повинна бути у межах нормальних показників у всіх хворих із ХХН. Легка безсимптомна гіпокальціємія прийнятна, якщо поповнення кальцію пов’язане з ризиком розвитку гіперкальціємії. У випадку вираженої гіпоальбумінемії рекомендується використовувати скориговану концентрацію загального кальцію (розд. XII.F.2).
Добова кількість елементарного кальцію, що знаходиться в дієті і фосфат-зв’язуючих препаратах кальцію, не повинна перевищувати 2000 мг, а у пацієнтів із адинамічною хворобою кісток, кальцифікацією судин і клапанів серця або персистуючою низькою концентрацією ПТГ повинна бути значно нижчою. Концентрація кальцію у діалізній рідині повинна міститися у межах 1,25-1,5 ммоль/л.
У хворих із ШКФ <45 мл/хв/1,73 м2 (G3a–G5 та хворі, що лікуються діалізом) і гіперфосфатемією слід прагнути зниження концентрації фосфатів до наближених до норми показників (найкраще нормальних). Фосфат-зв’язуючі ЛЗ застосовуються у разі стійкої або зростаючої гіперфосфатемії, після того, як вичерпано можливості дієтотерапії.
Споживання фосфатів з дієтою слід обмежити, коли починає збільшуватися концентрація ПТГ (зазвичай коли ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2) або Рі у сироватці (зазвичай коли ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2) – розд. V.R. Слід уникати передусім продуктів із додаванням фосфатів (з метою консервації або покращення вигляду і смаку), оскільки вони майже цілком засвоюються. Гіперфосфатемія попри обмеження споживання фосфатів є показанням для призначення ЛЗ, що зв’язують фосфати у ШКТ (розд. XII.F.5), які слід приймати під час їжі (карбонат або ацетат кальцію, або ЛЗ без вмісту кальцію: севеламер, карбонат лантану, цитрат заліза).
Слід уникати тривалого застосування препаратів алюмінію (безперервне лікування не довше ніж протягом 4 тиж.), з огляду на ризик розвитку остеопатії і алюмінієвої енцефалопатії.
Оптимальна концентрація ПТГ у хворих зі ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (G3a–G5), які не лікуються діалізом, не встановлена, але у випадку показників, які перевищують ВМН, рекомендується визначення концентрації кальцію, Рі, вітаміну D та корекція виявлених відхилень.
У пацієнтів, які лікуються діалізом, рекомендується зберігати концентрацію ПТГ у межах значень, що у 2-9 разів перевищують ВМН для даного тесту (зазвичай 140-600 пкг/мл). Лікування слід застосовувати або змінювати у разі однонаправлених значущих змін концентрації ПТГ, навіть якщо воно залишається у межах вищенаведених значень. Зважаючи на ризик розвитку адинамічної хвороби кісток не слід допускати зниження концентрації ПТГ нижче діапазону цих значень. З метою зниження концентрації ПТГ застосовуються активні похідні вітаміну D (альфакальцидол, кальцитріол) або парикальцитол, чи кальциміметики (цинакальцет 30-180 мг/добу), або комбінація цих ЛЗ. Початковий вибір препарату залежить головним чином від концентрації кальцію і Рі: у випадку гіперкальціємії або неконтрольованої гіперфосфатемії ЛЗ першої лінії є кальциміметик. Гіперкальціємія або гіперфосфатемія під час лікування вітаміном D є показанням для зниження дози або відміни препарату. Якщо під час лікування з’явиться гіпокальціємія, слід зменшити дозу кальциміметику або відмінити його. З метою профілактики гіпокальціємії часто застосовується в лікуванні комбінація кальциміметику і похідних вітаміну D.
У частини хворих зі ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (G3a–G5) розвивається резистентний до фармакологічного лікування тяжкий гіперпаратиреоз з високою концентрацією ПТГ, гіперкальціємією, гіперфосфатемією та клінічними ускладненнями (резистентна до лікування анемія, свербіж шкіри, який не піддається лікуванню, кальцифікація тканин). У цих випадках слід зважити паратиреоїдектомію (розд. IV.C.3.3).
2. Ниркова остеодистрофія
Не є нозологічною одиницею; ця назва визначає морфологічні порушення в кістках з різним патогенезом, які розвиваються в осіб із ХХН і ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (G3a–G5).
Диференційну діагностику між формами остеодистрофії, особливо адинамічною хворобою кісток і вторинним гіперпаратиреозом, можна провести у більшості випадків без виконання біопсії кісток. Клінічна картина це: біль у кістках та суглобах, спонтанні переломи кісток та розриви сухожиль, слабкість м’язів, особливо проксимальних, та кальцифікація м’яких тканин. Кальцифікація, головним чином медії артерій, погіршує гемодинаміку і знижує еластичність судинної стінки. Кальцинати в клапанах серця є причиною їх дисфункції.
Типи:
1) остеодистрофія з прискореним кістковим метаболізмом (high-turnover bone disease) – характеризується посиленим остеолізом та, меншою мірою, остеогенезом, а при тяжчих формах – прогресуючим фіброзом, що уражає кістково-мозкову порожнину (osteitis fibrosa cystica); є наслідком вторинного гіперпаратиреозу та дії на кістки високої концентрації ПТГ (зазвичай >800 пкг/мл)
2) остеодистрофія з повільним кістковим метаболізмом (low-turnover bone disease) – характеризується зниженою мінералізацією остеоїду (остеомаляція, алюмінієва остеопатія) або порушенням синтезу остеоїду і його мінералізації (адинамічна хвороба кісток)
a) адинамічна хвороба кісток – розвивається внаслідок надмірної супресії паращитоподібних залоз (відносний дефіцит ПТГ; концентрація ПТГ зазвичай <100 пкг/мл) у хворих із постійно додатнім кальцієвим балансом, інтенсивно лікованих активним вітаміном D та внаслідок паратиреоїдектомії. Особливо часто зустрічається у хворих із цукровим діабетом, похилого віку та тих, що лікуються перитонеальним діалізом. Асоційована з посиленою кальцифікацією кровоносних судин і клапанів серця
б) остеомаляція (розд. VII.I.2) – рідкісна форма ниркової остеодистрофії; розвивається внаслідок дефіциту вітаміну D або резистентності кісткової тканини до його дії
в) алюмінієва остеопатія – розвивається у хворих, які постійно приймають сполуки алюмінію з метою зв’язування фосфатів у ШКТ, або хворих, що мають експозицію до високої концентрації алюмінію у діалізній рідині; запідозрити цю форму можна у разі прийому препаратів алюмінію і концентрації алюмінію у сироватці ≥50 мкг/л. Підтверджується діагноз за допомогою тесту з дефероксаміном.
3) змішана остеодистрофія – характеризується наявністю змін, типових для гіперпаратиреозу, та порушеною мінералізацією кісток
4) остеодистрофія, що спричинена відкладанням β2-мікроглобуліну – при нирковій недостатності β2-мікроглобулін накопичується у крові (концентрація у 20-50 разів вища, ніж у здорових осіб). У хворих, які довготривало лікуються діалізом, він відкладається в основному в кістках та навколо суглобів, будучи причиною т. зв. діалізного амілоїдозу. Найчастішим його проявом є синдром зап’ястного каналу (розд. VII.K.1.2.2).
Лікування залежить від форми:
1) лікування гіперпаратиреозу у випадку остеодистрофії з прискореним кістковим метаболізмом і змішаної остеодистрофії – полягає у застосуванні CaCO3, вітаміну D, кальциміметику, паратиреоїдектомії (див. вище та розд. IV.C.3.2 і розд. IV.C.3.3)
2) ліквідація експозиції до алюмінію і лікування дефероксаміном у випадку алюмінієвої остеопатії
3) стимуляція зростання концентрації ПТГ через зменшення дози або відміну препаратів кальцію і вітаміну D (у випадку адинамічної хвороби кісток)
4) застосування вітаміну D у випадку остеомаляції
5) трансплантація нирки у випадку діалізного амілоїдозу.
У хворих на ХХН із ШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2 (G1 і G2) не виявляється порушень, які характерні для CKD-MBD, натомість може бути остеопороз і його фактори ризику, що вимагає дотримуватися заходів згідно з клінічними настановами для загальної популяції. Це стосується також категорії G3 ХХН, якщо концентрації фосфатів і ПТГ нормальні. У решти хворих на ХХН із ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (G3–G5) та біохімічними показниками CKD-MBD низька щільність кісток є найімовірніше результатом ниркової остеодистрофії і точний діагноз можна поставити лише на підставі результату біопсії кісток. Лікування бісфосфонатами при адинамічній хворобі кісток протипоказано, тому необхідно її виключити (біопсія кісток) перед прийняттям рішення про застосування ЛЗ цієї групи. Також рекомендується не застосовувати бісфосфонатів у хворих зі ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2.
3. Кальцифілаксія
Це відкладання сполук кальцію у дрібних судинах шкіри і підшкірно-жирової клітковини, з некрозом ішемізованих тканин. Проявляється незалежно від вираженості порушень кальцій-фосфорного обміну та швидкості кісткового метаболізму, дещо частіше при адинамічній хворобі кісток та відчутно частіше у хворих, що лікуються варфарином. У шкірі і підшкірно-жировій клітковині з’являються тверді, болючі, синьофіолетові вузлики, які у подальшому некротизуються з утворенням виразок, часто обширних. У біоптатах з краю виразки в судинах малого і середнього калібру виявляються кальцинати. Консервативне лікування зазвичай малоефективне, часто розвивається інфекція з необхідністю хірургічного втручання.
4. Пухлинний кальциноз (tumoral calcinosis)
Рідкісне ускладнення порушень кальцій-фосфорного обміну в осіб із ТНН. Депозити фосфату кальцію відкладаються у м’яких тканинах у формі макроскопічних вузлових конголомератів. Найчастішою причиною є вторинний гіперпаратиреоз, лікування активними формами вітаміну D та прийом фосфат-зв’язуючих сполук кальцію. Депозити фосфату кальцію зазвичай відкладаються периартикулярно (рис. V.D-1), найчастіше в області плечового, ліктьового суглобів, суглобів кистей рук і кульшового суглоба. Клінічно відзначається біль і розширення контурів суглоба (плече, лікоть, стегно) або дуже болючими вузлуватими інфільтратами з запальною реакцією у підшкірно-жировій клітковині (кисті рук). На РГ візуалізуються овальні або поліформні периартикулярні утворення. Морфологічно це багатокамерні кісти, заповнені желеподібною масою, що містить фосфат кальцію (гідроксиапатит) у високій концентрації. Лікування полягає у тривалій корекції порушень кальцій-фосфорного обміну, найчастіше шляхом оперативного лікування гіперпаратиреозу. Хірургічне видалення кальцинатів майже завжди неефективне і асоційовано з місцевими ускладненнями.
моніторингвгору
Об’єм і частота контрольних досліджень, а також місце їх проведення (на рівні первинної або вторинної медичної допомоги) залежить від запущеності ХХН та від основного захворювання.
Згідно KDIGO хворих з ХХН рекомендується направляти у спеціалізовані нефрологічні центри у наступних випадках:
1) ГПН або раптове прогресуюче зниження ШКФ
2) ШКФ <30 мл/хв/1,73 m2 (G4 i G5)
3) персистуюча значна альбумінурія (співвідношення альбумін/креатинін ≥300 мг/г або втрата альбуміну з сечею ≥300 мг/24 год, що приблизно відповідає втраті білка з сечею ≥500 мг/24 год)
4) прогресування ХХН, на що вказує перехід у вищу категорію ШКФ із супутнім зниженням рШКФ на ≥25 % порівняно з попереднім значенням
5) постійна присутність еритроцитарних циліндрів або еритроцити >20 у полі зору, без зрозумілої причини
6) ХХН і артеріальна гіпертензія, резистентна до лікування, незважаючи на застосування ≥4-х гіпотензивних ЛЗ
7) зберігається патологічна концентрація калію у сироватці
8) рецидивуюча або запущена сечокам’яна хвороба
9) вроджена хвороба нирок.
Орієнтовна рекомендована частота визначення концентрації креатиніну у сироватці залежить від категорії G (стадії) ХХН:
1) раз на рік – стадії G1 і G2 та стадія G3 зі стабільною ШКФ (зниження ШКФ <2 мл/хв/1,73 м2/рік)
2) кожні 6 міс. – прогресуюча стадія G3 (зниження ШКФ >2 мл/хв/1,73 м2/рік) та стадія G4 зі стабільною ШКФ
3) кожні 3 міс. – прогресуюча стадія G4
4) кожні 1-3 міс. – стадія G5.
При зниженні рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 слід визначити концентрацію Hb, кальцію, Рі, гідрокарбонатів і ПТГ. Якщо результати нормальні, то наступні дослідження виконуються раз на рік. Патологічний результат вказує на присутність ускладнення (анемія, порушення кальцій-фосфорного обміну, гіперпаратиреоз) і частота наступних досліджень залежить від застосованого лікування.
Принципи моніторування під час лікування іАПФ або БРА – розд. V.N.2.
прогнозвгору
Залежить від стадії ХХН і величини альбумінурії, прогресування основного захворювання (причини пошкодження нирок), присутності факторів, що прискорюють прогресування хвороби або призводять до загострення ниркової недостатності, та від впровадження заходів, метою яких є сповільнення прогресування ХХН (див. вище).
Хворі на ХХН вмирають, здебільшого, з приводу серцево-судинних ускладнень і інфекцій. Серед хворих, які тривало лікуються діалізом, щорічно вмирає 10–15 %.
