Оцінка функції окремих сегментів нефрону

1. Ниркові клубочки

При діагностиці вагоме значення має оцінка:

1) клубочкової фільтрації (ШКФ)

2) структурної та функціональної цілісності базальної мембрани, а також морфологічної цілісності капілярів ниркових клубочків

Клубочкова фільтрація визначається, розраховуючи нирковий кліренс ендогенної або екзогенної речовини, яка підлягає фільтрації у ниркових клубочках та не секретується чи реабсорбується у ниркових канальцях. Найточнішими є методи з використанням екзогенних речовин (напр. інулін), однак вони є дуже складними і дорогими. У клінічній практиці можна визначити нирковий кліренс ендогенного креатиніну (Ckreat), який з достатньою точністю відображує фактичну ШКФ. Потрібно пам’ятати, що зі зниженням ШКФ креатинін секретується нирковими канальцями, що призводить до підвищення Ckreat на ≈10 %.

У повсякденній практиці не визначається ШКФ, але вона оцінюється (розрахункова ШКФ – рШКФ) за допомогою формул, у яких використовується концентрація креатиніну в сироватці, а також інша основна інформація про пацієнта (напр. вік, стать, раса). На практиці найчастіше використовується формула MDRD, однак у клінічних настановах KDIGO 2012, які стосуються діагностики ХХН, рекомендується використовувати формулу CKD-EPI, яка на даний час є найточнішим методом оцінки ШКФ, особливо ≥60 мл/хв/1,73 м2. У цих формулах значення рШКФ є стандартизованим відносно поверхні тіла, тобто виражене у мл/хв/1,73 м2 (де 1,73 м2 – це площа поверхні тіла середньостатистичної молодої дорослої особи). Рекомендується, щоб лабораторії, визначаючи концентрацію креатиніну в сироватці, також подавали значення рШКФ (розрахованої автоматично на основі формули MDRD або CKD-EPI).

Повна версія формули MDRD має вигляд:

рШКФ = 170 × [Skreat]–0,999 × [вік]–0,176 × [0,762 для жіночої статі] × [1,18 для негроїдної раси] × [BUN]–0,170 × [Alb]0,318

Skreat – концентрація креатиніну в сироватці у мг/дл (у випадку вираження концентрації креатиніну у мкмоль/л це значення необхідно поділити на 88,4), Alb – концентрація альбуміну у г/дл, BUN – концентрація азоту сечовини у мг/дл, вік – у роках

У повсякденній практиці, зазвичай, використовується скорочена версія формули MDRD:

рШКФ = 175 × [Skreat]–1,154 × [вік]–0,203 × [0,742 для жіночої статі] × [1,21 для негроїдної раси]

Формула CKD-EPI відрізняється в залежності від статі. Для жінки європеоїдної раси має вигляд:

рШКФ = 144 × [Skreat/0,7]a × 0,993вік

a = –0,329 для Skreat ≤0,7 мг/дл або a = –1,209 для Skreat >0,7 мг/дл

Для чоловіка європеоїдної раси має вигляд:

рШКФ = 141 × [Skreat/0,9]a × 0,993вік

a = –0,411 для Skreat ≤0,9 мг/дл або a = –1,209 для Skreat >0,9 мг/дл

Формула Кокрофта-Голта служить для оцінки абсолютної величини кліренсу креатиніну у мл/хв (без врахування поверхні тіла). Її необхідно використовувати під час застосування лікарських засобів, дозування яких залежить від функції нирок. Використання з цією метою формул MDRD або CKD-EPI може призвести до вагомих помилок дозування у пацієнтів, поверхня тіла яких відрізняється від 1,73 м2.

Для чоловіків формула Кокрофта-Голта має вигляд:

Ckreat = (140 – вік) × маса тіла (кг)

Skreat × 72

Skreat – концентрація креатиніну в сироватці у мг/дл (концентрація у мкмоль/л/88,4), вік – у роках

У жінок отримане значення необхідно помножити на 0,85.

У деяких ситуаціях необхідною є точніша оцінка ШКФ (напр. донор нирки, дозування токсичних лікарських засобів, які екскретуються нирками). У таких ситуаціях можна оцінювати ШКФ на основі формул, розроблених для концентрації цистатину С в сироватці або для розрахунку яких використовують 2 вимірювані показники, тобто Skreat і концентрацію цистатину С. На даний час це найточніші методи оцінки рШКФ для ШКФ >45 мл/хв/1,73 м2.

Визначення ШКФ на основі вимірювання кліренсу креатиніну потребує добового збору сечі і не має переваги над оцінкою ШКФ за допомогою концентрації цистатину С. Може бути корисне в осіб із порушеннями синтезу креатиніну (напр. особи на вегетаріанській дієті або дієті з великою кількістю м’яса, особи з малою або значно збільшеною м’язовою масою та які вживають креатинові добавки), якщо немає можливості визначити цистатин С. Однак цей метод є досить складним, а його основним недоліком є труднощі при отриманні повного добового збору сечі.

Cсreat = Uсreat  × V Sсreat

   Uсreat – концентрація креатиніну в сечі, Sсreat – концентрація креатиніну в сироватці, V – об’єм сечі (діурез) у мл/хв (тобто добовий діурез/1440, оскільки доба має 24 × 60 = 1440 хв)

Усі методи визначення або оцінки ШКФ є придатними лише у тому випадку, якщо функція нирок є стабільною; їх не потрібно застосовувати, якщо функція нирок підлягає швидким змінам, як при гострому пошкодженні нирок.

Кліренс сечовини розраховується за формулою:

Curea = Uurea × V

Surea

Uurea – концентрація сечовини в сечі, Surea – концентрація сечовини у сироватці, V – діурез у мл/хв

Є значно гіршим показником ШКФ ніж Cсreat, оскільки значна кількість сечовини секретується нирковими канальцями. На практиці кліренс сечовини оцінюють, зазвичай, у пацієнтів, що знаходяться на діалізі (найчастіше перитонеальному). Для оцінки функції нирок таких пацієнтів розраховується тижневий кліренс сечовини (Kt/V, який враховує одночасно залишковий кліренс нативних нирок, так і очищення організму від сечовини під час діалізу) за формулою:

загальний Kt/V = нирковий Kt/V + діалізний Kt/V

нирковий Kt/V Curea × 1440 × 7

маса тіла (кг) × 0,58 × 1000 мл

1440 – кількість хвилин протягом доби, 7 – кількість днів у тижні

Знаменник формули відповідає загальному вмісту води в організмі.

 діалізний Kt/V =

Uurea у діалізаті

 × Vдіалізату × 7

Surea 0,58

Uurea у діалізаті – концентрація сечовини в діалізній рідині, Surea – концентрація сечовини в сироватці, Vдіалізату – об’єм діалізату

Цілісність базальної мембрани ниркових клубочків оцінюється, визначаючи протеїнурію та її селективність на основі електрофорезу білків сечі. Особливе значення має альбумінурія (розд. V.B.3.2.2). З цією метою також використовують морфологічні дослідження ниркового клубочка (розд. V.B.5).

2. Проксимальні канальці

У пацієнтів із проксимальними тубулопатіями важливим є визначення глюкозурії, фосфатурії, аміноацидурії, фракційної екскреції HCO3– з сечею, а також pCO2 та концентрації H+ у крові і в сечі.

Показниками пошкодження проксимальних канальців є:

1) вміст у добовій сечі β2-мікроглобуліну, α1-мікроглобуліну та ретинол-зв’язуючого білка (РЗБ)

2) активність у сечі γ-глутамілтранспептидази, α-глутатіон-S-трансферази і N-ацетил-β-D-глюкозамінідази (NAG).

3. Дистальні канальці

При дистальних тубулопатіях, особливо при вроджених або набутих дистальних ацидозах, вагоме значення має визначення в сечі H+, pCO2, K+ i Na+ у фізіологічних умовах та після навантаження калієм (визначення т. зв. транстубулярного градієнту калію – ТТГК; розд. V.G.2.3). Показниками функції дистальних канальців, які найчастіше використовуються у наукових цілях, також є:

1) величина екскреції з сечею білка Тамма-Хорсфалла (уромодуліну)

2) активність у сечі π (пі) глутатіонтрансферази