IgA-нефропатія

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Розвитку IgA-нефропатії сприяє генетична схильність. Повідомлялося про частішу наявність антигенів HLA-Bw35, -Bw12 та -DR4 у пацієнтів із IgA-нефропатією.

В розвитку IgA-нефропатії беруть участь ≥4 патофізіологічних процеси:

1) генетично обумовлена підвищена концентрація циркулюючих імуноглобулінів підкласу IgA1 з порушеною молекулярною структурою внаслідок дефекту глікозилювання (відсутність галактози в ділянці шарнірної області важкого ланцюга). Аномальний IgA1, ймовірно, виробляється в слизовій оболонці дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту під впливом бактеріальних, вірусних або харчових антигенів. Підвищений рівень аномального IgA1 виявляється у 70–80 % пацієнтів та у 40–50 % здорових родичів першого ступеня.

2) продукція  IgG- та IgA1-антитіл проти аномальних молекул IgA1 та утворення циркулюючих імунних комплексів, що складаються з аутоантитіла та аномального IgA1

3) відкладення в мезангії імунних комплексів, що складаються з аутоантитіла та аномального IgA1

4) активація клітин мезангію та комплементу комплексами, що містять IgA1, призводить до проліферації мезангію, збільшення вироблення позаклітинного матриксу та утворення медіаторів запалення. В результаті розвивається місцева запальна реакція, що призводить до пошкодження та прогресуючого гломерулосклерозу, а на пізніх стадіях захворювання - до інтерстиціального фіброзу.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Найчастіше клінічна картина проявляється безсимптомною макрогематурією (мікрогематурією) з невеликою протеїнурією (загалом <0,5 г/добу), що зазвичай виявляється під час аналізу сечі, який проводять з інших причин або під час періодичної оцінки стану здоров'я (напр., на роботі). З часом спостерігається повільнопрогресуюче зниження ШКФ, що дає картину прогресуючої ХХН.

Рідкісніші клінічні форми:

1) рецидивуюча макрогематурія, особливо при супутніх вірусних або бактеріальних інфекціях верхніх дихальних шляхів чи інших  інфекціях; може тривати від декількох годин до декількох днів. Це класична маніфестація IgA-нефропатії, однак проявляється лише у 10-15 % пацієнтів, переважно молодого віку (<40 років).

2) нефротичний синдром

3) нефритичний синдром зі швидким погіршенням функції нирок (швидкопрогресуючий ГН), спричинений екстракапілярним проліферативним ГН (>50 % нефронів з наявністю півмісяців).

Діагностикавгору

Діагноз встановлюється  на підставі імунофлуоресцентного або імуногістохімічного дослідження біоптату нирки (табл. V.B.5-1 та табл. V.E.1-4).

ЛІКУВАННЯвгору

Залежить від вираженості  протеїнурії та  значень ШКФ:

1) протеїнурія ≥ 1,0 г/добу - рекомендується тривале застосування іАПФ або БРА. Дозу слід збільшувати поступово, в залежності від артеріального тиску, до моменту зниження протеїнурії <1,0 г/добу. Цільове значення артеріального тиску - <125/75 мм рт. ст. у випадку протеїнурії ≥ 1,0 г/добу та <130/80 мм рт. ст. для протеїнурії <1,0 г/добу. Також потрібно обмежити споживання солі та усунути фактори, що прискорюють прогресування ХХН (розд. V.D).

2) при утримуванні протеїнурії ≥ 1,0 г/добу, незважаючи на оптимальне лікування протягом 3-6 міс. та показник ШКФ >50 мл/хв/1,73 м2 - пропонується використання ГК протягом 6-ти міс. Запропоновані схеми лікування:

а) метилпреднізолон 0,5-1,0 г в/в щодня протягом 3-х днів, потім преднізон п/о 0,5 мг/кг/добу через день протягом 6-ти міс., повторна інфузія метилпреднізолону на 3-му та 5-му міс.

б) преднізон п/о 0,8-1 мг/кг/добу протягом 2-х міс. з подальшим щомісячним зниженням дози на 0,2 мг/кг/добу протягом наступних 4-х міс. Крім того, пропонується застосування риб'ячого жиру (3,0-4,0 г/добу), якщо, незважаючи на оптимальне лікування іАПФ або БРА, протягом 3-6 міс. зберігається протеїнурія ≥1,0 г/добу.

3) IgA-нефропатія з півмісяцями, що займають ≥50 % клубочків та швидким зниженням ШКФ - застосовується те саме лікування, що і при швидкопрогресуючому ГН з ANCA.

В клінічних настановах  KDIGO 2012 не вказано тактики дій при резистентній до лікування масивній протеїнурії, прогресуючому зниженні ШКФ (<50 мл/хв/1,73 м2) та запущених гістологічних змінах (інтерстиціальний фіброз, гломерулосклероз), однак у цих випадках пропонується не використовувати комбіновану імуносупресивну терапію ГК з циклофосфамідом, азатіоприном або ММФ.

Також при IgA-нефропатії пропонується не застосовувати антитромбоцитарні препарати та не проводити рутинно тонзилектомію без ларингологічних показань-.

ПРОГНОЗвгору

Перебіг IgA-нефропатії буває різним. Через 20 років у 20 % пацієнтів розвивається термінальна стадія ниркової недостатності, а ще у 20 % - порушення функції нирок, проте у більшості пацієнтів (60–70 %) нефропатія прогресує повільно, а ниркова недостатність протягом 20 років не спостерігається. У випадках стійкої протеїнурії в межах нефротичного діапазону термінальна стадія ниркової недостаність може розвинутися через 5-10 років. У >50 % пацієнтів із IgA-нефропатією та швидкопрогресуючим ГН термінальна стадія ниркової недостатності виникає протягом року, незважаючи на інтенсивну імуносупресивну терапію.