Первинний мембранопроліферативний гломерулонефрит

епідеміологіявгору

У Європі на МПГН припадає 4-6 % випадків ГН, у Північній Америці – 5-20 %.

Первинний МПГН в основному спостерігається у людей віком 5-30 років. Річна захворюваність - 2 на 1 мільйон.

етіологія і патогенезвгору

Наявність нефритичних факторів (антитіл, які зв'язують та стабілізують С3-конвертазу альтернативного або класичного шляху активації комплементу), призводить до постійної активації системи комплементу та зниження концентрації її компонентів у сироватці крові (гіпокомплементемії) та утворення хемотаксичних факторів (C5a), опсонінів (C3b) та мембранного атакуючого комплексу (membrane attack complex – MAC) (C5b-9). Хемотаксичні фактори викликають накопичення лейкоцитів, макрофагів і тромбоцитів. Лейкоцити вивільняють протеази та вільні радикали, які пошкоджують фільтраційну мембрану клубочка, що призводить до протеїнурії та зниження клубочкової фільтрації. Вивільнені цитокіни та фактори росту стимулюють проліферацію мезангіальних клітин та продукцію позаклітинної матриці.

Останнім часом виділено форму первинного мембранопроліферативного ГН - С3-гломерулопатію, що характеризується відкладанням компонента С3 комплементу у клубочкових структурах у вигляді щільних депозитів та відсутністю імуноглобулінових депозитів.

клінічна картинавгору

1) артеріальна гіпертензія (у 50-80 % пацієнтів)

2) мікрогематурія та субнефротична протеїнурія, зернисті циліндри в осаді сечі (35 % випадків)

3) нефротичний синдром із нормальною або незначно зниженою функцією нирок (35 % випадків)

4) прогресуюча ХХН з артеріальною гіпертензією, гематурією та невеликою протеїнурією (20% випадків)

5) швидко прогресуюча ниркова недостатність, що супроводжується протеїнурією, мікрогематурією та еритроцитарними циліндрами - екстракапілярний ГН, накладений на МПГН (10 % випадків)

6) позаниркові симптоми - виникають при захворюванні II типу (з активацією альтернативного шляху комплементу)

а) ліподистрофія підшкірної клітковини обличчя та грудної клітки у 20-25 % пацієнтів

б) спорадичні розлади поля зору та кольорового зору, спричинені пігментацією сітківки та проліферацією судинної оболонки ока

7) порушення в аналізі крові

а) зниження концентрації окремих компонентів комплементу (С3 у 60-70 % випадків) та загальної гемолітичної активності комплементу

б) незначно підвищена концентрація циркулюючих імунних комплексів, що містять компонент С1q (у 30-50 %)

в) ознаки прогресуючої ниркової недостатності

8) гістопатологічна картина ниркового біоптату - табл. V.B.5-1

ПРИРОДнИЙ перебігвгору

МПГН зазвичай прогресує. Через 5 років після біопсії нирки 50-60 % дорослих пацієнтів потребують діалізної терапії. У 25-40 % ниркова функція залишається незмінною, а у 10 % відбувається спонтанна часткова або повна ремісія. Показано, що перебіг МПГН II типу несприятливий у молодих людей порівняно з перебігом МПГН типу I.

діагноСТИКАвгору

Діагноз встановлюють на підставі гістологічного дослідження біоптату нирки та після виключення вторинної форми МПГН.

лікуваннявгору

Не існує єдиного загальноприйнятої схеми первинного лікування для МПГН. У будь-якому випадку фактори, що прискорюють прогресування ХХН, слід усунути (розд. V.D). Спроба імуносупресивного лікування може бути зроблена, коли протеїнурія перевищує 3,5 г/добу і виявляється прогресуюче зниження ШКФ. Пропонується лікування циклофосфамідом п/о 1,5-2 мг/кг/добу або ММФ п/о 1,5-2,0 г/добу в поєднанні з низькою дозою ГК (преднізон 0,5 мг/кг/добу). У поодиноких, описаних до цього часу випадках, ремісія була досягнута у пацієнтів із С3-гломерулопатією, які отримували екулізумаб (моноклональне антитіло проти компонента С5 комплементу).

прогнозвгору

Прогноз несприятливий. Ризик розвитку ниркової недостатності більший, коли на момент встановлення діагнозу виявляють підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові, нефротичний синдром, тяжку артеріальну гіпертензію та наявність півмісяців і фіброзу ниркової паренхіми при гістологічному дослідженні біоптату нирки.