Первинна хвороба мінімальних змін

епідеміологіявгору

ХМЗ є найпоширенішою причиною нефротичного синдрому у дітей віком до 16 років (75-80 % випадків). Пік захворюваності припадає на 2–8 років, хлопчики хворіють вдвічі частіше. У дорослих він може виникати в будь-якому віці, що становить 20-25 % випадків ідіопатичного нефротичного синдрому. Річна захворюваність оцінюється в 6 на 1 мільйон.

етіологія і патогенезвгору

Причина невідома, а патогенез до кінця не з'ясований. Вважається, що внаслідок взаємодії циркулюючого фактора в крові знижується негативний електричний заряд судинної стінки клубочка, що збільшує його проникність, особливо для альбуміну. Значна частина даних вказує на участь у цьому процесі Т-лімфоцитів, які, як передбачається, виробляють лімфокін, який нейтралізує електричний заряд, що призводить до втрати селективності базальної мембрани клубочка або порушує функцію клітин вісцерального епітелію, що призводить до злиття малих відростків подоцитів.

клінічна картинавгору

Типовим є нефротичний синдром (розд. V.E.4). Артеріальний тиск зазвичай нормальний або лише незначно підвищений. ШКФ звичайно нормальна, а потенційне її зниження пов'язане з оліговолемією. При надзвичайно тяжких, оліговолемічних формах ХМЗ може виникати ГПН - воно оборотне і частіше зустрічається у дорослих. Тромботичні ускладнення рідше зустрічаються у дітей (до 5 %), ніж у дорослих (8,5-10 %).

природнИй перебігвгору

ХМЗ може мати різний перебіг; зазвичай періоди ремісії чергуються з рецидивами нефротичного синдрому. Частота спонтанних ремісій у нелікованих дітей та дорослих досягає 40-50 %. Частота рецидивів зменшується в міру тривалості захворювання.

діагностикавгору

Діагноз встановлюють на підставі гістопатологічної картини біоптату нирки при світловій, електронній та імунофлюоресцентній мікроскопії, що дозволяє виключити інші форми ГН (табл. V.B.5-1). Диференційна діагностика повинна включати вторинні форми ХМЗ (розд. V.E.1.6.2). Стійкість до кортикостероїдної терапії є показанням для підтвердження діагнозу ХМЗ (може знадобитися наступна біопсія нирки), оскільки в багатьох із цих випадків фактичною причиною нефротичної протеїнурії є інша гломерулопатія (найчастіше ФСГС).

Допоміжні дослідження

1. Аналізи сечі

1) добова протеїнурія часто >10 г, зазвичай селективна

2) мікрогематурія (у 20 % хворих), макрогематурія (у 1 %)

2. Аналізи крові

1) зниження концентрації IgG, підвищення концентрації IgM та IgE

2) відхилення внаслідок нефротичної протеїнурії - розд. V.E.4.

3) рівень сечовини та креатиніну в сироватці крові зазвичай є нормальним; їх швидке зростання зазвичай супроводжується оборотним ГПН в ході оліговолемії, тоді як повільне, але постійне збільшення викликає підозру на фокальний сегментарний гломерулосклероз (ФСГС – розд. V.E.1.7) і завжди є показанням до біопсії нирки

3. Біопсія нирки

Гістопатологічна картина ниркового біоптату - табл. V.B.5-1.

лікуваннявгору

Мета лікування - швидко досягти ремісії та уникнути ускладнень тяжкого нефротичного синдрому.

Критерієм ефективності лікування є зниження протеїнурії:

1) до <300 мг/добу - повна ремісія

2) до 300–3500 мг/добу - часткова ремісія.

1. Глюкокортикостероїди

Препаратом першого вибору є преднізон п/о, у дорослих у початковій дозі 1 мг/кг (максимум 80 мг) щодня або 2 мг/кг (макс. 120 мг) через день. Цю дозу, якщо переноситься, слід підтримувати протягом ≥4 тиж. після досягнення повної ремісії. Якщо не досягнуто повної ремісії, цю дозу слід підтримувати протягом 16 тиж. Після цього періоду неефективної терапії максимальною дозою діагностується резистентність до стероїдів (≈25 % дорослих). Повна ремісія протягом перших 4-х тиж. лікування настає у ≈50 % пацієнтів, а в наступних 10-25 % - протягом наступних 5–16 тиж.

Після досягнення ремісії дозу преднізону слід повільно знижувати протягом 6 міс. (в середньому на 5 мг/тиж.). Загальний період кортикотерапії не повинен складати менше 24 тиж.

У деяких випадках стероїдна резистентність пов’язана з наявністю іншої форми ГН (ФСГС або мезангіопроліферативного ГН), ознак якої не було видно на гістопатологічній картині досліджуваного біоптату нирки.

Рецидив захворювання спостерігається у >50 % дорослих із ХМЗ, які мали спонтанну або медикаментозну ремісію. У ≈30 % пацієнтів часті рецидиви або стероїдозалежність, тобто рецидив нефротичного синдрому при спробі зменшити дозу преднізону або відразу після його відміни. Перші 2 рецидиви можна лікувати аналогічно першому епізоду нефротичного синдрому, а у разі подальших рецидивів діагностують ХМЗ із частими рецидивами, а схеми лікування застосовують як при стероїдозалежній ХМЗ.

2. Циклофосфамід

Показання до застосування циклофосфаміду:

1) часті рецидиви нефротичного синдрому

2) стероїдозалежність

3) стероїдорезистентність

4) побічні ефекти ГК.

Найпоширенішими показаннями є стероїдозалежність і часті рецидиви у пацієнта, який досі лікувався ГК. Використовується циклофосфамід п/о 2–2,5 мг/кг/добу протягом 8 тиж. Таке лікування дозволяє забезпечити тривалу ремісію у 70–80 % пацієнтів. Одночасне використання низьких доз ГК не поліпшує результати лікування. В окремих випадках (напр., виражені побічні ефекти при застосуванні циклофосфаміду п/о) можна застосовувати в/в інфузії циклофосфаміду 750 мг/м2 кожні 4 тиж. протягом 24 тиж.

3. Циклоспорин

Застосовується при рецидивах нефротичного синдрому, які виникають попри лікування циклофосфамідом, а також у пацієнтів, які бажають зберегти фертильність або не дають згоду на лікування цитостатиком. Коли у пацієнта, який отримував ГК, розпочали застосування циклоспорину, дозу ГК слід поступово знижувати і відмінити препарат. Доза циклоспорину становить 3-5 мг/кг/добу п/о (розділених на 2 рівні дози). Через 3 міс. після досягнення ремісії (якщо вона настає, то, як правило, протягом перших 6 міс.), доза зменшується до найменшої, що дозволяє зберігати ремісію, і застосовується протягом 1-2 років. Протягом останніх місяців лікування дозу ЛЗ знижують дуже повільно, що зменшує частоту рецидивів після закінчення лікування. Відсоток повних ремісій становить 70–85 % після 6 місяців лікування, однак частота рецидивів після відміни циклоспорину висока (досягає 60–90 % у випадку припинення прийому препарату занадто рано). Залежність від циклоспорину (рецидиви протеїнурії під час зниження дози) виникає у ≈20 %; тривале застосування препарату в дозі <3 мг/кг/добу дозволяє підтримувати ремісію.

4. Такролімус

Показання та принципи застосування - як для циклоспорину. Застосовують 0,05-0,1 мг/кг/добу (розділених на 2 рівні дози). Через 3 міс. після досягнення ремісії дозу зменшують до найменшої, яка дозволяє зберігати ремісію, і застосовується протягом 1-2 років.

5. Мікофенолату мофетил

Це альтернатива, коли ГК, циклофосфамід або інгібітор кальциневрину не можна застосовувати через побічні ефекти або неефективність. Показання та принципи застосування - як для циклоспорину. Застосовують 0,5–1,0 г 2 × на день протягом 1-2 років.

6. Інші ЛЗ

При нефротичному синдромі на фоні ХМЗ не рекомендується рутинно застосовувати:

1) іАПФ та БРА для зниження протеїнурії у пацієнтів без артеріальної гіпертензії

2) статини для лікування гіперліпідемії, спричиненої нефротичною протеїнурією.

Ці ЛЗ можуть бути розглянуті в окремих випадках, коли тривалої ремісії неможливо досягти швидко через резистентність до стероїдів або стероїдозалежність.

ускладненнявгору

1) ускладнення лікування (побічні ефекти ЛЗ)

2) ускладнення нефротичного синдрому (розд. V.E.4)

прогнозвгору

Прогноз сприятливий, оскільки ХНН розвивається вкрай рідко. Навіть при триваючій багато років ремісії нефротичного синдрому на фоні ХМЗ існує можливість рецидиву, який іноді виникає у дорослих пацієнтів після 8-10 років. Порушена клубочкова фільтрація є показанням до повторної біопсії нирки через можливість розвитку ФСГН.