Первинний фокально-сегментарний гломерулосклероз

епідеміологіявгору

ФСГС є причиною ≈40 % випадків нефротичного синдрому у дорослих. Захворюваність становить ≈8 на 1 млн на рік. Частіше хворіють чоловіки у молодому віці.

етіологія і патогенезвгору

Причини первинного ФСГС невідомі, а патогенез повністю не вивчений. Припускають, що за розвиток ФСГС відповідає циркулюючий гуморальний фактор, який підвищує проникливість судинної стінки клубочків. Одним із таких факторів може бути розчинний рецептор урокінази, підвищена концентрація якого виявляється у 70 % хворих із первинним ФСГС і який, як встановлено, призводить до ушкодження цитоскелету подоцитів. Під дією ушкоджуючого фактора відбувається злиття педікул та втрата частина подоцитів внаслідок некрозу або апоптозу. Це призводить до закриття капілярів клубочка мезангіальним матриксом та гіалінізації у результаті відкладання білків плазми, внаслідок чого відбувається склерозування частини капілярних петель клубочка (сегментарний склероз) і часткова адгезія з капсулою Шумлянського-Боумена. У кірковій зоні нирок зміни мають вогнищевий характер і часто спочатку охоплюють юкстамедулярні клубочки. Втрата ˃40 % подоцитів повʼязана з високою протеїнурією та прогресуючою втратою ниркової функції.

Генетичне підґрунтя визначається також у деяких спорадичних (не сімейних) випадках ФСГС, частіше у дітей і молоді. Мутації стосуються генів структурних білків, частіше нефрину і подоцину, або ферментів, що виробляються подоцитами, які безпосередньо або посередньо відповідають за нормальну будову і функцію цитоскелету подоцитів та фільтраційної щілини.

Виділяють 5 гістологічних варіантів ФСГС, які також відрізняються за клінічним перебігом, податливістю до лікування та прогнозом:

1) верхівковий варіант – склероз проксимальних сегментів клубочка, інтенсивне злиття педікул; клінічно зазвичай раптовий розвиток нефротичного синдрому; тип, який найкраще реагує на лікування ГК, з найменшим ризиком прогресуючої втрати ниркової функції

2) колапсивний варіант – розповсюджений колапс капілярних петель з проліферацією вісцерального епітелію клубочка, інтенсивне злиття педікул, виражені тубуло-інтерстиціальні зміни; клінічно тяжкий нефротичний синдром з швидкопрогресуючою втратою ниркової функції та резистентністю до терапії; найгірший прогноз

3) перихілярний варіант – склероз сегментів петлі у ділянці судинного полюса клубочка, невиражене та вогнищеве злиття педікул; може перебігати з протеїнурією ненефротичного рівня або як нефротичний синдром

4) клітинний варіант – сегментарний склероз з внутрішньокапілярною проліферацією клітин і лейкоцитарною інфільтрацією, інтенсивне злиття педікул; проявляється нефротичним синдромом

5) варіант БДВ (без детального визначення) – не відповідає критеріям вищеописаних гістологічних типів ФСГС; варіант, який діагностують найчастіше, може протікати з ненефротичною протеїнурією або як нефротичний синдром.

клінічна картинавгору

1) протеїнурія – найчастіша клінічна маніфестація ФСГС, у 75 % хворих призводить до розвитку нефротичного синдрому (розд. V.E.4). Поява набряків може бути першим симптомом прогресуючої хвороби (нефротичний синдром є першим симптомом у >50 % випадків). В інших випадках протеїнурія залишається в діапазоні субнефротичних значень.

2) артеріальна гіпертензія – виявляється у 30 % хворих на момент встановлення діагнозу ФСГС, а в міру розвитку хвороби частота зустрічальності артеріальної гіпертензії збільшується

3) ознаки порушення ШКФ - зʼявляються одночасно з прогресуванням хвороби

4) макрогематурія (у 5-10 %) – іноді перший симптом хвороби

природний перебігвгору

Перебіг буває різним і залежить від гістологічної картини біоптату нирки, вираженості протеїнурії на момент встановлення діагнозу та розвитку часткової або повної ремісії після проведеного лікування. Наявність змін типу ФСГС з супутньою проліферацією мезангіальних клітин або інтерстиціальним фіброзом прогнозує швидке прогресування ниркової недостатності. Субнефротична протеїнурія повʼязана з більш легким перебігом хвороби, а 85-90 % хворих не вимагають замісної ниркової терапії протягом 10 років. У ≈40 % хворих із нефротичним синдромом термінальна ниркова недостатність розвивається після 5 років, а у ≈70 % - після 10 років. У більшості хворих із дуже високою протеїнурією (>10 г/добу) термінальна ниркова недостатність розвивається протягом 3-х років від встановлення діагнозу.

Діагностикавгору

Основним діагностичним критерієм є гістопатологічна картина біоптату нирки, отримана при дослідженні у світловому, електронному та імунофлюоресцентному мікроскопі (табл. V.B.5-1). Диференційну діагностику необхідно проводити із врахуванням вторинних форм хвороби (розд. V.E.1.7.2).

Допоміжні дослідження

1. Дослідження сечі

1) добова екскреція білка з сечею >3,5 г/добу у 70-80 % хворих

2) мікрогематурія у 30-50 %, а макрогематурія у 5-10 % хворих###XE "Krwinkomocz:a ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych: : : : "###

3) часто (частіше ніж при інших формах ГН) збільшене виділення амінокислот, глюкози і фосфатів з сечею внаслідок ушкодження ниркових канальців

2. Дослідження крові

1) патологічні зміни внаслідок протеїнурії нефротичного рівня – розд. V.E.4

2) ознаки прогресуючої ниркової недостатності – розд. V.D

3. Біопсія нирки

Гістопатологічна картина біоптату нирки – табл. V.B.5-1.

лікуваннявгору

 Терапевтична стратегія залежить від запущеності хвороби та вираженості клінічних симптомів, особливо ступеня добової втрати білка з сечею.

Лікування субнефротичної протеїнурії (≤3,5 г/добу)

1. ІАПФ або БРА – артеріальний тиск повинен становити <125/75 мм рт ст.

2. Дієта з обмеженим споживанням білка до 0,8 г/кг/добу та натрію до 50-100 ммоль/добу.

Лікування нефротичної протеїнурії (>3,5 г/добу)

Критерій ефективності лікування:

1) повна ремісія – зниження протеїнурії до <300 мг/добу та нормальна концентрація креатиніну у сироватці

2) часткова ремісія – зниження протеїнурії до 300-3500 мг/добу (або зниження на >50 % у випадку протеїнурії, яка незначно перевищує 3,5 г/добу) та стабільна креатинінемія.

1. ГК

Препаратом першого вибору є преднізон п/о у початковій дозі 1 мг/кг (макс. 80 мг) щоденно або 2 мг/кг (макс. 120 мг) кожний другий день. Цієї дози, якщо вона є переносимою, слід додержуватися протягом ≥4 тиж. або до появи повної ремісії, але не довше ніж 16 тиж. Після такого періоду неефективного лікування максимальною дозою діагностується стероїдорезистентність. Зменшення протеїнурії у ранньому періоді лікування преднізоном є добрим предиктором ефективності терапії. Якщо протеїнурія не знизиться на >20 % вихідного значення, то ймовірність появи ремісії у пізнішому періоді є низькою. Після досягнення повної ремісії дозу преднізону слід поступово знижувати протягом 6 міс: на 10 мг кожні 2 тиж. до дози 0,15 мг/кг/добу, далі на 2,5 мг кожні 2-4 тиж. У разі стероїдорезистентності преднізон слід відмінити, поступово зменшуючи дозу протягом 6 тиж.

У частини хворих, що мають спонтанну або медикаментозну ремісію, розвивається рецидив хвороби. Рецидиви можна лікувати преднізоном так само, як і перший епізод нефротичного синдрому, якщо вдається отримати наступну повну ремісію. Часті рецидиви є показанням до застосування альтернативного ЛЗ.

2. Циклоспорин###XE "Cyklosporyna:w ogniskowym segmentowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych: : : : "###

Показання до застосування циклоспорину при ФСГС:

1) стероїдорезистентність (найчастіше показання)

2) побічні ефекти високих доз ГК

3) часті рецидиви нефротичного синдрому.

Доза циклоспорину становить 3-5 мг/кг/добу п/о (розділити на 2 рівні прийоми; цільова початкова концентрація препарату в крові становить 125-175 нг/мл). Ремісія зазвичай наступає протягом 2-3 міс. від початку лікування, але у частини випадків буває потрібний довший час для її досягнення (4-6 міс). Після досягнення повної або часткової ремісії препарат слід застосовувати протягом 12 міс., повільно знижуючи дозу (на 25 % кожні 2 міс.). Якщо ремісії не досягнуто, то препарат слід відмінити після 6 міс. застосування. Одночасно призначається преднізон у низькій дозі (0,15 мг/кг/добу) протягом 4-6 міс., потім дозу знижують і відміняють ЛЗ протягом 4-8 тиж.

Відсоток ремісій становить до 70 %, проте частота рецидивів після відміни циклоспорину є високою (≈70 %). Рецидив протеїнурії під час зниження дози свідчить про залежність від циклоспорину.

3. Такролімус

Показання та принципи застосування такі ж як у випадку циклоспорину. Додатковим показанням є залежність від циклоспорину або стійкість до нього. Застосовується 0,1 мг/кг/добу у 2-х рівних дозах (початкова цільова концентрація препарату в крові 5-10 нг/мл). У разі стероїдорезистентності та неможливості застосування інгібітора кальциневрину альтернативна схема лікування полягає у призначенні ММФ 1,0 г 2 × на день з дексаметазоном у високій дозі (0,9 мг/кг [макс. 40 мг] 2 дні поспіль на тиждень)

4. Плазмаферези

Застосовані у ранньому періоді є найефективнішим у лікуванні рецидиву ФСГС трансплантованої нирки.

ускладненнявгору

1) ускладнення хронічної ниркової недостатності (розд. V.D)

2) ускладнення нефротичного синдрому (розд. V.E.4)

3) ускладнення лікування (побічні ефекти ЛЗ)

прогнозвгору

Прогноз є несприятливим, оскільки спонтанні ремісії виникають  рідко (<10 % хворих). У 50 % хворих термінальна ниркова недостатність розвивається протягом 10 років від встановлення діагнозу. Досягнення повної або часткової ремісії знижує ризик розвитку термінальної ниркової недостатності, яка після 5-ти років розвивається у 15 % хворих; відсутність відповіді на лікування прогнозує її розвиток у 75 % хворих. У ≈40 % осіб із первинним ФСГС розвивається рецидив хвороби у трансплантованій нирці (у 80 % той самий гістологічний тип).