Вторинний фокально-сегментарний гломерулосклероз

Вторинний ФСГС - це група гломерулопатій, що розвиваються у відповідь на фактори, які пошкоджують ниркові клубочки, такі як гіперфільтрація, екзогенні токсини або інфекція.

етіологія і патогенезвгору

Причини:

1) що призводять до гіперфільтрації

a) рефлюкс-нефропатія

б) злоякісна артеріальна гіпертензія

в) зменшення функціонуючої ниркової паренхіми

г) значне ожиріння

д) серповидно-клітинна анемія

2) токсичні фактори

a) героїнова нефропатія

б) памідронат

в) рідше: інтерферон (α, β або γ), інгібітори кальциневрину, сиролімус

3) ВІЛ-інфекція, рідше інші віруси (парвовірус В19, ЦМВ, ВЕБ).

Незалежно від причини в першу чергу відбувається ушкодження подоцитів, що запускає процеси, які призводять до склерозу капілярних петель клубочка.

ФСГС, спричинений гіперфільтрацією, розвивається у осіб зі зменшеною масою ниркової тканини, напр. внаслідок операційного лікування, з однобічною агенезією нирки, а також при рефлюкс-нефропатії. Ризик розвитку ФСГС суттєво зростає у випадку втрати 75 % нефронів. Гіперфільтрація і збільшення тиску у капілярах клубочків призводять до їх набухання, механічного розтягнення і ушкодження подоцитів з «оголенням» базальної мембрани, що є причиною адгезій і фіброзування. Подібна послідовність подій спостерігається у патомеханізмі ушкодження клубочків у осіб з тяжким ожирінням, у яких додатково відбувається суттєве збільшення клубочків. При серповидно-клітинній анемії гіперфільтрація є наслідком розширення внутрішньониркових судин.

Героїнова нефропатія стосується майже виключно афроамериканців (генетичний фактор), а суттєву роль в її розвитку відіграє ушкодження епітеліальних клітин клубочків героїном або його розчинниками.

 ФСГС спостерігається у осіб із лімфопроліферативним новоутворенням, лікованих памідронатом.

Розвиток нефропатії, повʼязаної з ВІЛ-інфекцією, залежить від відповіді клітин клубочка на білки віруса. Частинки віруса проникають у клітини ендотелію, подоцитів та клітин канальців, викликають апоптоз, продукцію патогенних цитокінів та факторів росту, відкладання білків мезангіального матриксу і розвиток колапсивного варіанту ФСГС.

Клінічна карТина і природний перебігвгору

ФСГС, спричинений гіперфільтрацією, проявляється протеїнурією, спочатку невеликою і поступово наростаючою навіть до >3,5 г/добу, але зазвичай без розвитку нефротичного синдрому. Згодом повільно прогресує ниркова недостатність.

Нефропатія є першим симптомом у ≈30 % випадків ВІЛ-інфекції і розвивається незалежно від шляху зараження. Проявляється тяжким нефротичним синдромом з мікрогематурією і швидкопрогресуючою нирковою недостатністю. Вираженість нефропатії не корелює з рівнем віремії. Артеріальна гіпертензія спостерігається рідко.

Клінічна картина героїнової нефропатії є подібною до такої при ВІЛ-інфекції, але симптоми зазвичай є менш вираженими і частіше спостерігається артеріальна гіпертензія.

ФСГС, повʼязаний з ожирінням, характеризується нефротичним синдромом з меншою протеїнурією, ніж при первинному ФСГС; крім того немає прогресуючого зниження ШКФ.

лікуваннявгору

При ФСГС, спричиненому гіперфільтрацією, основне лікування полягає у застосуванні іАПФ та усуненні факторів, прискорюючих прогресування ХХН (розд. V.D).

У випадку ВІЛ-нефропатії раннє антиретровірусне лікування (розд. XI.I) може затримати прогресування ниркової недостатності. Вторинний ФСГС, викликаний ЛЗ, зазвичай зникає після припинення їх застосування.  У більшості випадків ФСГС, повʼязаного з ожирінням, ефективне зниження маси тіла призводить до суттєвого зниження протеїнурії, стабілізації або поліпшення ниркової функції.