Полікістоз нирок

лат. degeneratio polycystica renum

англ. polycystic kidney disease (PKD)

Визначеннявгору

Полікістоз нирок (ПН) — це генетично детермінована наявність чисельних кіст в корі і в мозковій речовині нирки.

Епідеміологіявгору

Аутосомно-домінантна форма ПН (autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD; АДПН) є найпоширенішим генетично детермінованим захворюванням нирок (1/800–2500 новонароджених), як правило, проявляється в осіб віком між 10–30 р.; і призводить до 8–15 % усіх випадків термінальної стадії ниркової недостатності, яка вимагає проведення замісної ниркової терапії.

Аутосомно-рецесивна форма ПН (autosomal recessive polycystic kidney disease — ARPKD; АРПН) зустрічається з частотою ≈1/20000 новонароджених і проявляється уже в немовлят (іноді можна виявити пренатально).

Етіологія та патогенезвгору

ADPKD 1 типу, зустрічається у ~78% пацієнтів з ПН, викликаний мутацією в гені PKD1, що кодує поліцистин 1 — мембранний білок, який виконує функції механорецептора і іонного каналу (залежно від концентрації Ca2+), відповідального за взаємодії епітеліальних клітин, морфогенез та проліферацію клітин.

ADPKD 2 типу (~15% випадків ПН) спричинений мутацією гена PKD2, що кодує поліцистин 2 — Ca2+-залежний білок іонних каналів, який взаємодіє з поліцистином 1 та регулює його внутрішньоклітинний транспорт. Обидва білки знаходяться в війках. Полікістоз нирок також був описаний як результат мутації деяких генів, що кодують білки ендоплазматичної мережі, таких як: SEC63, SEC61B, GANAB, PRKCSH, DNAJB11, ALG8 i ALG9.

ADPKD завжди є захворюванням обох нирок, але кісти не завжди займають всю паренхіму обох нирок і розвиваються одночасно в обох нирках (форми з асиметричним ураженням нирок зазвичай мають кращий прогноз).

ARPKD (~7% випадків ПН, захворюваність <1/20 000) найчастіше викликається мутацією в гені PKHD1, що призводить до втрати функції фіброцистину — мембранного білка з рецепторною структурою, що регулює взаємодію клітин. з позаклітинним матриксом. Рідше ARPKD є результатом мутацій в генах DZIP1L і PMM2. 

Аномальна структура поліцистинів призводить до порушення диференціювання клітин ниркових канальців та їх дисфункції, що проявляється підвищенням концентрації цАМФ у цих клітинах, підвищенням експресії рецептора V2 для вазопресину та зниженням експресії рецептора до соматостатину на їх поверхню.

Клінічна картинавгору

У деяких випадках об’єктивні та суб’єктивні симптоми відсутні.

1. Ниркові симптоми

1) нічне сечовипускання, поліурія — симптоми порушення концентрації сечі, що виникають на початку захворювання

2) симптоми прогресуючої ниркової недостатності — слабкість, зниження фізичної працездатності, тахікардія, анемія (менше, ніж при інших формах ХХН, оскільки краще зберігається секреція еритропоетину)

3) артеріальна гіпертензія (часто), часто резистентна до лікування

4) збільшення окружності живота

5) пальпуються пухлини в черевній порожнині, легко виявляються, особливо при наявності кістозної хвороби печінки

6) біль у поперековій ділянці або болі в животі — іноді постійні

7) симптоми нефролітіазу (у 20% хворих найчастіше конкременти оксалатів або сечової кислоти)

8) альбумінурія: 30–300 мг/добу у 30–40%, >300 мг/добу у ~20% пацієнтів

9) гематурія, рідше постійна або періодична гематурія

10) симптоми інфікуванні кісти.

2. Позаниркові зміни

1) кісти печінки (у ~60%) — найбільш поширена позаниркова маніфестація, частіше у жінок, часто з'являються пізніше ніж кісти нирки, не викликають печінкової недостатності, симптоми переважно виникають внаслідок збільшення печінки (утруднене дихання, біль у підребер'я, рідко симптоми здавлення порожнистої вени).

2) кісти підшлункової залози (~10%) — симптоми, що виникають у результаті здавлення кіст на шляхах, що відводять панкреатичний сік або жовч

3) кісти сім'яних пухирців (~40%), найчастіше без наслідків для фертильності 

4) внутрішньочерепні аневризми (у 4-10% людей з ПН) — переважно судин кола Вілліса, часто зустрічаються в сім'ях, становлять причину ~10% смертей у всіх хворих на ADPKD. Розрив зазвичай протікає без будь-яких попередніх симптомів, іноді йому передує постійний головний біль. На даний момент не рекомендується проводити рутинний скринінг на аневризми.

5) клапанні вади серця — пролапс мітрального клапана, регургітація аортального, мітрального та тристулкового клапанів

6) аневризми аорти

7) дивертикульоз товстої кишки

8) грижі живота (у ~40% хворих на ADPKD).

 ARPKD зазвичай проявляється в ранньому дитинстві, а симптоми ниркової недостатності часто супроводжуються дихальною недостатністю через недорозвинення легенів. У випадках маніфестації у дорослому віці, окрім симптомів ниркової недостатності (артеріальна гіпертензія, анемія та її наслідки), домінують симптомами з боку печінки (гістологічна картина зазвичай вказу. на фіброз), особливо кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та інші симптоми портальної гіпертензії (включаючи гіперспленізм, що призводить до тромбоцитопенії), а пізніше ознаки печінкової недостатності.

Типовий перебігвгору

ADPKD асоціюється з високим ризиком ХХН, який раніше проявлявся при ADPK 1-го типу. У ~50% пацієнтів розвивається термінальна стадія ниркової недостатності, яка потребує замісної ниркової терапії до досягнення 60-річного віку. Смерть може настати від ниркової недостатності або від розриву аневризми головного мозку.

ARPKD має варіабельний перебіг, але середній прогноз значно гірший. 50–80% дітей, які пережили 1 рік, доживають до 15 років. Причина смерті — ниркова та печінкова недостатність.

Діагностикавгору

ПН діагностується на основі візуалізаційних досліджень (розд. V.B.4), переважно УЗД, показуючи численні кісти в обох нирках зі значним збільшенням їх розмірів; також можуть бути виявлені кісти печінки та підшлункової залози. У родинах, у яких відмічалися мозкові інциденти в анамнезі дослідження за допомогою цереброваскулярної томографії може виявити аневризми.  Не проводяться рутинно генетичні дослідження; однак, рекомендується враховувати їх виконання у людей <40 років. років із цим захворюванням у сімейному анамнезі, у яких візуалізація не показала чітко наявність кіст у нирках. Другим показником є оцінка донора нирки, якщо у відповідного реципієнта підтверджена ADPKD; це стосується лише потенційних донорів віком <30 років; а родич у віці >30 років, у якого не стверджено кісти нирки, може бути донором нирки без генетичного дослідження.

Критерії для діагностики АДПН по Равину ― множинні кісти в обох нирках:

1) у пацієнтів з сімейним анамнезом віком до 30-ти р. ≥2 кіст в одній або в обох ниркax разом, у осіб віком 30–59-ти р. ≥2 кіст в кожній нирці і ≥60-ти р. ≥4 кіст в кожній нирці;

2) у пацієнтів без сімейного анамнезу ― відповідно ≥5, ≥5 i ≥8.

Диференційний діагноз

Найчастіше необхідно диференціювати з множинними простими кістами. На користь ПН свідчать: сімейний анамнез і наявність позаниркових змін. Остаточно, діагноз ПН підтверджує виявлення мутації в гені, що відповідає за захворювання. Набуті кістози нирок часто зустрічаються у людей, які перебувають тривало на діалізі.

ADPKD відрізняється від ARPKD пізнім віком початку та відсутністю симптомів з боку печінки та легенів (вроджена гіпоплазія). При медулярно-кістозній хворобі і нефронофтозі нирки мають зменшений розмір, а кісти є малими.

У жінок репродуктивного віку з сильним болем у животі при диференціальній діагностиці слід враховувати позаматкову вагітність; ПН підвищує ризик імплантації ембріона поза порожниною матки.

Лікуваннявгору

Єдиним методом специфічного лікування ADPKD, який може відтермінувати початок ниркової недостатності та пригнічити збільшення кісти, є використання непептидного антагоніста V2 — толваптану. Хоча це лікування рекомендовано всім дорослим пацієнтам, вважається, що найбільшу користь воно приносить хворим віком <50 років, у стадіях G1–G3a ХХН (ШКФ > 45 мл/хв/1,73 м2) зі втратою ШКФ >5 мл/хв/1,73 м2/рік та збільшенням об'єму нирок >5 %/рік (при оцінці за допомогою МРТ). Ризик прогресування захворювання також високий у пацієнтів із двостороннім симетричним ураженням усієї паренхіми нирки та із загальним об’ємом нирки >750 см3 (при КТ/МРТ) або з довжиною нирки >16,5 см (на УЗД). При кваліфікації на лікування також слід враховувати тип мутації гена PKD1 та наявність випадків ADPKD зі швидкою та ранньою втратою функції нирок у найближчих родичів. Рекомендується розпочати лікування з нижчих доз (45 мг вранці і 15 мг ввечері) і поступово збільшувати до максимальних рекомендованих (90 мг вранці і 30 мг ввечері), якщо ЛЗ добре толерується. Основним побічним ефектом є поліурія; також спостерігаютья ознаки ураження печінки.

У декількох невеликих дослідженнях показано переваги використання аналогів соматостатину. В інших дослідженнях спостерігався сприятливий вплив збільшення споживання рідини та обмеження споживання натрію на швидкість збільшення ниркової кісти.

В даний час при лікуванні пацієнтів з ПН рекомендовано таке саме симптоматичне та підтримуюче лікування, що й при ХХН з іншої причини (розд. V.E). Зважаючи на спадкову природу захворювання, важливо направити найближчих членів сім’ї, особливо нащадків хворих, до генетичної клініки.

Дуже важливим є нормалізування артеріального тиску. Препарати, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, через їх нефропротекторну дію мають бути препаратами першого вибору, якщо немає протипоказань до їх застосування.

Пацієнти з ПН i термінальною стадією ХХН є найкращими кандидатами для трансплантації нирки в зв’язку з неімунологічним характером захворювання. Середня тривалість життя після трансплантовації нирки (або з діалізом) давша, ніж у пацієнтів з іншими захворюваннями нирок.

Іноді, однак, під час підготовки до трансплантації нирки необхідно видалити одну нирку або рідше обидві нирки через їх великий розмір, рецидивуючі інфекції або кровотечі всередині кісти. Подібна ситуація виникає при кваліфікації на перитонеальний діаліз.

Хірургічне лікування (крім трансплантації нирки) може бути показано лише за наявності розриву кісти, масивної кровотечі або інфекції. В інших випадках хірургічні втручання створюють лише ризик розвитку або прискорення ниркової недостатності та інфікування кіст.