Дієтотерапія при хворобах нирок

Кількісні та якісні зміни в харчуванні є невід’ємною частиною лікування хвороб нирок. Однією з головних цілей є досягнення та утримання нормальної маси тіла, оскільки як ожиріння, так і гіпотрофія пов’язані з підвищенням летальності. Ожиріння є визнаним чинником серцево-судинного ризику і часто співіснує з артеріальною гіпертензією та дисліпідемією, а також прискорює прогресування хронічних хвороб нирок і може спричинити гломерулопатію (вторинний фокальний сегментарний гломерулосклероз – розд. V.E.1.7.2). Тяжкий ступінь гіпотрофії виявляється у людей із термінальною стадією ниркової недостатності (на тривалій діалізній терапії), але теж може виникнути і на більш ранніх стадіях хронічної хвороби нирок (ХХН), особливо при значній протеїнурії. Калорійно-білкова недостатність - та, що виникає у зв'язку з уремією (1 тип), як і та, що є частиною МІА-синдрому (гіпотрофія, запалення та атеросклероз – 2 тип) — погіршує прогноз і пов'язана зі збільшенням летальності від серцево-судинних захворювань.

Дієтотерапія повинна проводитись кваліфікованим медичним персоналом за участю дієтолога.

Оцінка харчового статусувгору

1) суб'єктивна глобальна оцінка харчового статусу за допомогою анкети SGA (табл. XVI.B-1)

2) об'єктивні показники – розд. XVI.B

Енергетичні потребивгору

Як у дорослих пацієнтів із ХХН і ШКФ <25 мл/хв/1,73 м2 та нормальною масою тіла перед початком замісної ниркової терапії, так і у діалізованих рекомендується дієта, що забезпечує 35 ккал/кг м.т. на день у осіб віком ≤60 р. і 30-35 ккал/кг м.т. на день у осіб віком >60 р. Відповідна калорійність їжі особливо важлива, якщо низькобілкова дієта використовується у хворих, які ще не почали діалізної терапії. Багато хворих не в змозі досягти такого споживання калорій - у цих випадках необхідне інтенсивне консультування відносно дієти та нагляд досвідченого дієтолога, і якщо все ще не вдається отримати належне споживання калорій, рекомендується вживання високоенергетичних харчових добавок, а в окремих ситуаціях слід розглянути додаткове ентеральне або навіть парентеральне харчування. Забезпечення достатньої кількості енергії має бути основною метою дієтотерапії.

Визначення енергетичних потреб при ожирінні – розд. XVI.D.

Складники дієтивгору

1. Вуглеводи

Повинні покривати 50-60 % від добової потреби в енергії (ДПЕ). Рекомендується обмежити споживання простих вуглеводів, що швидко всмоктуються, та замінити їх на крохмаль, що повільно всмоктується (цільнозерновий хліб, крупа, рис, картопля тощо). Споживання таких продуктів (у кількостях, що залежать від ступеня функціональної спроможності нирок та обмежень щодо вмісту калію, натрію та фосфатів) також рекомендується хворим на діабетичну нефропатію.

2. Жири

Повинні становити ≤30 % від ДПЕ (при цьому max ⅓ - чим менше, тим краще – повинні становити тваринні жири). Основним джерелом жирів в дієті повинні бути рослинні олії (напр. оливкова олія, соняшникова та соєва олія), м’які маргарини та риба.

3. Білок

1) у хворих, обтяжених ризиком прогресування захворювання, слід уникати споживання більше ніж 1,3 г/кг м.т./добу

2) у хворих з рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 п.т. слід обмежити споживання до 0,8 г/кг м.т./добу.

Дві третини рекомендованої кількості має становити повноцінний білок (насамперед білок тваринного походження чи з бобових рослин).

Вважається, що зменшення споживання білка полегшує симптоми уремії і може уповільнювати прогресування ниркової недостатності, завдяки обмеженню явища гіперфільтрації та гіперперфузії в ще непошкоджених нефронах. Хворі з запущеною ХХН (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2) спонтанно обмежують споживання білка. Не було однозначно показано, що помірне обмеження споживання білка уповільнює прогресування ниркової недостатності. Дієти зі значним обмеженням білка (0,6 г/кг м.т./добу) та додатковим поповненням незамінних амінокислот можуть бути кориснішими, однак вимагають пильного нагляду під час їх застосування для раннього виявлення гіпотрофії, яка розвивається або посилюється, що погіршує прогноз. У хворих із термінальною стадією ниркової недостатності, що тривало перебувають на діалізній терапії, через високий ризик гіпотрофії, а також різного ступеня втрату білка і амінокислот під час діалізу, постачання білка повинно бути вищим, ніж у осіб без захворювань нирок. У хворих із кахексією не слід обмежувати споживання білка <1,2 г/кг м.т./добу. У гіпотрофічних хворих із ХНН, які отримують консервативне лікування, протягом короткого часу можна застосовувати стандартні промислові дієти для ентерального харчування. У випадку пролонгованого харчування (>5 днів) потрібно застосовувати спеціалізовані дієти або зі складом, підібраним для даного захворювання, які характеризуються обмеженим вмістом білка та електролітів і високою калорійністю (1,5-2,0 ккал/мл). У цих випадках необхідне одночасне застосування незамінних амінокислот або кетоаналогів амінокислот.

У хворих із нефротичним синдромом рекомендується дієта з вмістом білка 0,8 г/кг. м.т. з додатковою кількістю білка, що дорівнює добовій втраті з сечею.

4. Натрій, калій, фосфор і кальцій

У хворих із нефропатією, у яких, як правило, співіснує артеріальна гіпертензія, слід обмежувати споживання натрію в дієті. Вважається, що рекомендоване добове споживання солі (NaCl) повинно знаходитися в межах 4-6 г (1,6–2,4 г Na). Подальше зниження споживання натрію є складним з огляду на розповсюджене використання солі в харчовій промисловості і може бути шкідливим, про що свідчать результати деяких досліджень. Обмеження споживання солі особливо показано у хворих, які отримують препарати, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, оскільки нефропротекторна дія цих ЛЗ залежить, між іншим, від низького вмісту натрію в раціоні. Хворим зі ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 не можна рекомендувати доступної на ринку солі з низьким вмістом натрію, оскільки хлорид натрію в них замінюється хлоридом калію, і споживання таких продуктів було б пов’язане з ризиком виникнення небезпечної для життя гіперкаліємії.

Зазвичай немає необхідності обмежувати кількість калію у раціоні осіб із ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м2, якщо у них не спостерігається гіпореніновий гіпоальдостеронізм або вони не приймають ЛЗ, що підвищують ризик гіперкаліємії (особливо антагоністів альдостерону).

Затримка фосфатів в організмі при ХХН відбувається на ранньому етапі - вона виникає майже у всіх хворих із ШКФ <45 мл/хв/1,73 м2. Перший біохімічний симптом цього явища - зростаюча концентрація FGF-23 та ПТГ у сироватці крові, що є сигналом для обмеження споживання фосфору.

Гіперфосфатемія зазвичай з'являється лише тоді, коли ШКФ складає <30 мл/хв/1,73 м2, а її частота зустрічальності та вираженість наростають у міру подальшого зниження ШКФ. Вміст фосфору в дієті потрібно обмежити до 800-1000 мг/добу, якщо концентрація неорганічних фосфатів або концентрація ПТГ у сироватці крові перевищують верхню межу норми (розд. V.E).

Значне зниження вмісту фосфору в раціоні неодмінно призводить до зниження споживання білка, що є несприятливим. З цього приводу в багатьох випадках, щоб компенсувати гіперфосфатемію, необхідно використовувати сполуки, що зв'язують фосфор в шлунково-кишковому тракті (розд. V.E та розд. XII.F.5).

У осіб із ХХН та ШКФ ≥60 мл/хв/1,73 м2 (1-2 стадії) рекомендується добове споживання кальцію, таке ж як у загальній популяції та в тій же віковій групі. У решти (3–5 стадії) пропонується добове споживання кальцію в межах 800-1200 мг. Завжди потрібно брати до уваги такі «не харчові» джерела, як сполуки кальцію, що зв'язують фосфор в шлунково-кишковому тракті та застосовуються при гіперфосфатемії. У випадку застосування вітаміну D, особливо його активних метаболітів та аналогів, може бути необхідним значне зменшення споживання кальцію через ризик гіперкальціємії.

Продукти, багаті натрієм, калієм і фосфором - табл. V.R-1.

5. Вітаміни та мікроелементи

Хворі зі збереженою видільною функцією нирок повинні отримувати у своєму раціоні таку ж кількість вітамінів і мікроелементів, як і здорові люди. У осіб із ХНН, які перебувають на діалізній терапії, можуть виникати дефіцити деяких водорозчинних вітамінів у разі відсутності їх поповнення. Рекомендують призначення вітаміну С (<100 мг/добу), фолієвої кислоти (1 мг/добу), тіаміну (4 мг/добу) та піридоксину (10 мг/добу). Концентрація вітаміну А є збільшеною у хворих, які перебувають на діалізній терапії, тому слід уникати різних полівітамінних препаратів, що містять у своєму складі цей вітамін. У багатьох хворих виникає дефіцит вітаміну D (принципи поповнення – розд. V.D). У хворих із ХХН може виникати дефіцит цинку, а у хворих на діалізній терапії - також дефіцит селену, однак застосування біологічно активних добавок з цими мікроелементами виправдано лише у випадку діагностованого дефіциту, а не з метою профілактики (рекомендовані дози: цинк 15 мг/добу, селен 50-70 мкг/добу).

6. Клітковина

Добове споживання повинно становити ≈15 г/1000 ккал. Вона пришвидшує перистальтику кишечника, а також уповільнює травлення і всмоктування вуглеводів. Основними продуктами харчування, що містять клітковину, є овочі, фрукти, висівки і цільнозерновий хліб.

7. Овочі та фрукти

Вони є рекомендованим джерелом клітковини і складних вуглеводів, але також містять калій, натрій і фосфати. Багату овочами та фруктами дієту також рекомендують з метою корекції метаболічного ацидозу, який супроводжує запущену ХХН (4 стадія). Було показано, що така тактика більш ефективно компенсує кислотно-лужні порушення, ніж рутинне пероральне введення бікарбонату натрію, і дозволяє зменшити споживання натрію. Однак така дієта багата калієм, тому вимагає контролю над його споживанням. Рекомендовані та не рекомендовані овочі і фрукти у хворих з нирковою недостатністю – табл. V.R-2.

8. Алкоголь

Рекомендується обмежити споживання алкоголю до ≤2-х стандартних доз на день (20-30 г етанолу) для чоловіків та ≤1-ї стандартної дози для жінок.

Особливі ситуаціївгору

Діабетична нефропатія

Не було однозначно продемонстровано, що зниження споживання білка запобігає розвитку діабетичної нефропатії. Однак надмірний вміст білка в раціоні є причиною клубочкової гіперфільтрації, яка становить одну з перших ланок патогенетичного ланцюга нефропатії. З цього приводу обмеження вмісту білка в дієті особливо важливо при діабетичній нефропатії. Також немає доказів того, що дієта з низьким глікемічним індексом може бути корисною для хворих із діабетичною нефропатією, натомість така дієта поліпшує контроль глікемії, що може знизити ризик розвитку цього ускладнення.

Причиною гіперкаліємії у хворих на цукровий діабет є не тільки ХХН (розд. V.D та розд. V.P.1). Часто виникає гіпореніновий гіпоальдостеронізм (розд. IV.D.5.3, розд. V.G.2.3), тому у хворих на цукровий діабет доцільно обмежети калій в раціоні та зважити можливість відміни лікарських засобів, що підвищують каліємію, навіть якщо функція нирок не порушена.

Дієтотерапія також є важливим компонентом лікування гіперглікемії, яка пов’язана з підвищеним ризиком розвитку та прогресування захворювання нирок. Рекомендації щодо харчування при цукровому діабеті – розд. IV.L.3.

Хворі, які тривало перебувають на діалізній терапії

Вони потребують обмеження кількості споживання рідини, щоб приріст маси тіла між процедурами діалізу не перевищував 3 % маси тіла, та обмеження споживання натрію (див. вище). Зазвичай рекомендований добовий прийом рідини складає 1000 мл плюс об'єм, що дорівнює об'єму сечі за попередню добу. Метою є уникнення гіпергідратації, яка є основним патогенетичним чинником артеріальної гіпертензії у діалізних хворих, а також спричиняє надмірне навантаження на серце і може викликати гостру серцеву недостатність (набряк легенів).

Обмеження споживання калію (до 2,0-2,5 г/добу) особливо важливе у хворих з анурією або незначним залишковим діурезом. Діаліз залишається єдиним шляхом видалення калію - для цього служать діалізні розчини з низьким вмістом калію або розчини без калію. Однак коливання рівня калію під час діалізу та в період між процедурами діалізу повинні бути якомога меншими з огляду на ризик виникнення небезпечних для життя аритмій. Модифікації діалізного розчину також дозволяють компенсувати інші водно-електролітні та кислотно-лужні порушення.

Рекомендоване споживання білка для хворих у стабільному клінічному стані, які перебувають на гемодіалізі, становить 1,2 г/кг м.т. (у хворих, які перебувають на перитонеальному діалізі - 1,2-1,3 г/кг м.т.); обмеження білка в раціоні є однією з причин негативного азотного балансу та гіпотрофії. Принаймні половину має становити білок з амінокислотним складом, схожим до людського білка (найчастіше це білок тваринного походження). Якщо концентрація неорганічних фосфатів (Pi) в сироватці крові підвищена, рекомендується модифікувати дієту таким чином, щоб при відповідній кількості білка і енергії вона містила якомога меншу кількість фосфору, а якщо цього виявиться недостатньо - фармакологічний контроль гіперфосфатемії (розд. XII.F.5 та розд. V.D).

Нутритивна підтримка показана пацієнтам із гіпотрофією, які перебувають на діалізній терапії. Стандартні промислові дієти можна використовувати для короткотривалого та часткового ентерального харчування (напр. 1 прийом їжі на добу, додатковий прийом їжі під час гемодіалізу). Слід перевіряти дієти на вміст фосфору і калію в них. Для тривалого та повного ентерального харчування слід використовувати спеціалізовані дієти для пацієнтів, які перебувають на діалізній терапії (високий вміст білка, низький вміст електролітів). Тактика дій щодо пацієнтів із супутніми гострими катаболічними станами повинна бути такою ж, як щодо хворих із гострим пошкодженням нирок (ГПН) - див. нижче.

Гостре пошкодження нирок

Метаболічні порушення при ГПН стосуються всіх основних компонентів харчування:

1) білка - катаболізм білка і негативний азотний баланс є основними порушеннями метаболізму при гострому пошкодженні нирок; під час гемодіалізу або гемофільтрації відбувається втрата 5-15 г амінокислот

2) вуглеводів - часті гіперглікемії, викликані інсулінорезистентністю та підвищеним глюконеогенезом

3) жирів - порушення ліполізу, що призводить до збільшення концентрації тригліцеридів та зниження концентрації загального холестерину і холестерину ЛПВЩ

4) вітамінів - знижена концентрація водорозчинних вітамінів і порушення активації вітаміну D.

Вміст білка або амінокислот у дієті повинен становити 0,6–1,0 г/кг м.т./добу у хворих без значного гіперкатаболічного стану та 1,2 г/кг м.т./добу (макс. 1,7 г/кг м.т./добу) у хворих із підвищеним катаболізмом. Хворі з ознаками гострого пошкодження нирок (зазвичай спричиненого нефротоксичними речовинами) без явних факторів, що посилюють катаболізм (зазвичай це інфекція) та які не перебувають на лікуванні діалізом або гемофільтрацією, можуть дотримуватись дієти з вмістом білка <1,0 г/кг м.т./добу впродовж макс. 7 днів. Основним джерелом енергії повинні бути вуглеводи (до 5 г глюкози/кг м.т./добу), а рекомендована кількість жирів становить 0,8-1,2 г/кг м.т./добу. Кількість отриманої енергії не повинна перевищувати 35 ккал/кг м.т./добу (включаючи 20-30 ккал/кг м.т./добу з інших джерел - не білків). Пероральне харчування повинно бути основним шляхом забезпечення поживними речовинами та енергією. У деяких випадках необхідне тимчасове повне або додаткове харчування через шлунковий чи ентеральний зонд або парентеральне харчування. Стандартні промислові дієти підходять для більшості людей із гострим пошкодженням нирок, однак у хворих із гіперкатаболізмом краще використовувати дієти зі складом, адаптованим до захворювання, опрацьовані для хворих з нирковою недостатністю, що перебувають на діалізній терапії — ці дієти містять більшу кількість білків та енергії і мають низький вміст електролітів. При ентеральному харчуванні буває складно забезпечити рекомендовану кількість білка і іноді необхідно поповнювати амінокислоти парентеральним шляхом, особливо у хворих, які отримують діалізну терапію.