Прееклампсія

лат. preeclampsia, status preeclampticus

англ. pre-eclampsia

визначеннявгору

Прееклампсія — це розвиток артеріальної гіпертензії після 20-го тижня вагітності у жінки, артеріальний тиск якої до цього часу був у нормі, або посилення артеріальної гіпертензії, яка існувала до 20-го тижня вагітності з супутньою протеїнурією і/або ознаками ушкодження інших органів/систем.  У рідкісних випадках може розвинутися до 6 тиж. після пологів.

Прееклампсія - це захворювання, яке стосується як матері, так і плоду.

епідеміологіявгору

Прееклампсія діагностується у 2-8 % вагітних. Її частота є значно вищою у слаборозвинутих країнах.

етіологія та патогенезвгору

Прееклампсія є результатом співіснування підвищеного системного судинного опору судин, підвищеної схильності тромбоцитів до агрегації, активації коагуляційної системи, а також порушення функції ендотелію. Причиною прееклампсії є порушення функції або імплантації плаценти, що підтверджується швидким припиненням цього стану після пологів. Зберігання артеріальної гіпертензії або протеїнурії впродовж тривалого часу після пологів посередньо ex post вказує на те, що їх причиною не була прееклампсія.

Існують взаємодоповнюючі  теорії  етіопатогенезу прееклампсії:

1) ішемічна теорія – ішемія матково-плацентарного комплексу, спричинена  дисфункцією гем-оксигенази, призводить до вивільнення плацентою розчинної fms-подібної тирозинкінази 1 (sFlt-1), яка є антагоністом  ендотеліального судинного фактора росту (VEGF),  розчинного ендогліну (sENG) – антагоніста  плацентарного фактора росту (PlGF)  та активних кисневих радикалів. До того ж, у плазмі жінок із прееклампсією спостерігається зниження концентрації протеїну плазми, асоційованого з вагітністю (PAPP-A). Порушення функції ензимів, відповідальних за синтез H2S, є ще одним потенційним механізмом розвитку прееклампсії.

2) імунна теорія – передбачає порушення імунної адаптації жінки до настання вагітності, тобто неконтрольовану та надмірну запальну відповідь зі сторони організму жінки на тканини плоду (плаценти). При прееклампсії в крові   виявляються антитіла, що стимулюють рецептор AT1 для ангіотензину II.

Фактори ризику прееклампсії згідно з найновішими рекомендаціями PTNT, PTK та PTGiP  поділяються на фактори помірного та високого ризику (табл. V.O.5-1).

Лікування прееклампсії та її ускладнень є виключно симптоматичним, тому істотне значення має рання оцінка ризику прееклампсії, яка дозволяє застосувати  ранню профілактику. Для оцінки ризику  корисними є відповідні калькулятори, що розроблені з цією метою (напр. https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).

Нирки при прееклампсії

Нирки зазнають функціональних і морфологічних змін. Морфологічні зміни (гломерулярний ендотеліоз) полягають у гіпертрофії клубочків внаслідок гіперплазії клітин  ендотелію та мезангіуму. Під ендотелієм та епітелієм виявляють депозити, а в ендолітеліальних та мазангіальних клітинах накопичується фібрин.  Також розвивається потовщення базальної мембрани. Знижується клубочкова фільтрація та збільшується концентрація сечової кислоти у сироватці. Можуть спостерігатися симптоми пошкодження нирок.

Клінічна картина та діагностикавгору

Перебіг захворювання у початково здорових першонароджуючих  зазвичай легкий, а симптоми з’являються пізно, іноді в перипартальному періоді.  Частота і тяжкість захворювання збільшуються при наявності додаткових факторів ризику (див. вище).

Прееклампсію діагностують, якщо після 20-го тижня вагітності виникає артеріальна гіпертензія, яку визначають як систолічний артеріальний тиск ≥140 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск  ≥90 мм рт. ст. у ≥2-х вимірюваннях впродовж 7 днів у жінки з досі нормальним артеріальним тиском. У жінки з наявною раніше артеріальною гіпертензією прееклампсію діагностують, якщо систолічний артеріальний тиск зросте на ≥30 мм рт. ст. або діастолічний на ≥15 мм рт. ст.  і виникнуть:

1) протеїнурія - добова втрата білка >300 мг або співвідношення білок/креатинін ≥0,3 г/г або протеїнурія 1+ під час дослідження тест-смужкою, а за відсутності протеїнурії — при відповідності ≥1-му з нижченаведених критеріїв:

2) гематологічні ускладнення - тромбоцитопенія <150 000/мкл, ДВЗ-синдром, гемоліз;

3) пошкодження нирок - рівень креатиніну в сироватці >1,0 мг/дл [88,4 мкмоль/л] або в 2 рази вищий від початкового, без іншої хвороби нирок;

4) пошкодження печінки - підвищення активності амінотрансфераз у сироватці у ≥2 рази вище верхньої межі норми, з болем у правому верхньому квадранті черевної порожнини та/або в епігастрії, або без таких симптомів

5) неврологічні симптоми або порушення зору – найчастіше головний біль, погіршення гостроти зору, спалахи й мушки в полі зору, психічні порушення, еклампсія як перший симптом прееклампсії, інсульт, клонічні спазми

6) симптоми загрози для стану плоду – внутрішньоутробна дистрофія, порушення кровотоку в артеріях пуповини під час доплерографії, або внутрішньоутробна загибель плоду.

Протеїнурія не є обов'язковим критерієм для діагностування прееклампсії.

Набряки з’являються навіть при 60 % фізіологічих вагітностей, тому їх також не вважають діагностичним критерієм прееклампсії (колишній термін «НПГ-гестоз» включав співіснування набряків, протеїнурії і артеріальної гіпертензії).

Прееклампсія визначається як легка у разі співіснування артеріальної гіпертензії в межах 140/90–160/110 мм рт. ст. з протеїнурією ≤1 г/добу, без симптомів загрози для стану плоду

Прееклампсія визначається як тяжка у разі відповідності ≥1-му з наступних критеріїв:

1) систолічний артеріальний тиск ≥160 мм рт. ст. або діастолічний ≥110 мм рт. ст. у 2-х вимірюваннях з інтервалом у ≥4 год у вагітної, яка лежить у ліжку;

2) наростаюча протеїнурія

3) тромбоцитопенія (<100 000/мкл);

4) порушення функції печінки (збільшення активності АСТ, АЛТ, ЛДГ)

5) постійний біль у правому верхньому квадранті черевної порожнини або в епігастрії, який зберігається, незважаючи на застосування анальгетиків, і який не має іншої причини.

6) ниркова недостатність

7) набряк легень

8) симптоми з боку ЦНС або порушення зору

9) гіпотрофія плоду, маловоддя

Народження плаценти, зазвичай, рівнозначне з вилікуванням прееклампсії, хоча іноді симптоми можуть зберігатися, або навіть посилюватися впродовж наступних 48 год. У вказаних ситуаціях можуть з’явитися симптоми синдрому HELLP, а також набряк легень, ниркова недостатність або еклампсія (11–44 %  усіх випадків прееклампсії).

лікуваннявгору

Лікування артеріальної гіпертензії – розд. I.M.2. (Особливі ситуації. Вагітність та період грудного вигодовування). Спосіб лікування залежить від ступеня загрози для жінки і плоду, терміну вагітності і ступеня розвитку плоду. Єдиний метод остаточного лікування прееклампсії — закінчення вагітності. Крім того, застосовують гіпотензивні ЛЗ (розд. I.M.2.), ГК (від 28-го тиж. вагітності з метою прискорення продукції сурфактанта в легенях плоду) i сульфат магнію ( див. нижче).

Розродження необхідно проводити при терміні вагітності:

1) ≥37 тиж.

2) ≥34 тиж. та наявності ≥1 з наступних умов:

а) тяжка прееклампсія (див. вище)

б) початок пологів

в) розрив плодового міхура

г) ознаки загрози для стану плоду

д) значне маловоддя

е) внутрішньоутробна затримка розвитку плода

3) <34 тиж., тяжкому перебігу хвороби,  і наявності додаткового ускладнення 

а) еклампсія

б) набряк легень,

в) відшарування плаценти

г) дисеміноване внутрішньосудинне згортання,

д) ознаки погіршення стану плоду або затримка його росту

При легкому перебігу хвороби та терміні вагітності <34 тиж. можливе амбулаторне або стаціонарне лікування, проте необхідний ретельний моніторинг стану вагітної жінки й плоду. Розродження необхідно проводити у кожному випадку погіршення стану жінки або плоду, або після досягнення 37-го тиж. вагітності.

При тяжкому перебігу хвороби і терміні вагітності 23–32 тиж. слід призначити або інтенсифікувати гіпотензивну терапію, застосувати ГК (бетаметазон в/м 12 мг 2 × кожні 24 год або дексаметазон в/м 6 мг 4 × кожні 12 год) і сульфат магнію (інфузія в/в 6 г впродовж 20 хв, потім макс. 1 г/год), інтенсивно моніторувати стан жінки і плоду (завжди в умовах стаціонару) та провести розродження після досягнення 34-го тиж. вагітності.

При тяжкому перебігу хвороби та терміні вагітності 33 або 34 тиж., слід вводити ГК протягом 48 годин, після чого провести розродження.

В/в інфузії сульфату магнію є профілактикою судом (еклампсії – розд. V.O.5.2).

ускладненнявгору

1. Ускладнення у жінки

1) передчасне відшарування плаценти (1-4 %)

2) синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) або HELLP-синдром (10–20 %)

3) набряк легень або аспіраційна пневмонія (2-5 %)

4) ГПН (1–5 %)

5) еклампсія (<1 %)

6) печінкова недостатність(<1 %)

7) інші (рідкісні) – інсульт, смерть

2. Ускладнення у плода

1) недоношеність (15-70 %)

2) внутрішньоутробна затримка росту (10–25 %)

3) ішемія та неврологічні ускладнення (<1 %)

4) перинатальна смерть (<1 %)

3. Віддалені ускладнення прееклампсії для жінки

Прееклампсія пов’язана зі збільшенням ризику розвитку у майбутньому таких захворювань, як (в дужках вказано, наскільки збільшується ризик): артеріальна гіпертензія (3×), ішемічна хвороба серця (2×), інсульт (2×), атеросклероз периферичних артерій (2×), смерть з серцево-судинних причин (2×), цукровий діабет (2×), а також термінальна ниркова недостатність (5×).

профілактикавгору

У жінок зі збільшеним ризиком прееклампсії рекомендується:

1) призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 100–150 мг/добу ввечері від моменту запліднення або діагностування вагітності (слід розпочати прийом до 16-го тиж. вагітності) до 36 тиж. вагітності (згідно з клінічними настановами ESC 2018 рекомендують призначити АСК в дозі 100–150 мг/добу від 12-го (не пізніше ніж від 16-го) тиж. вагітності і продовжувати до 36-37 тиж.)

2) поповнення кальцію (1 г/добу), якщо доза кальцію в раціоні є низькою.

Показання для профілактики:

1) ≥1 фактор високого або ≥2 фактори помірного ризику (табл. V.O.5-1)

2) досягнення межі, обчисленої за допомогою калькулятора ризику (напр., 1:150 згідно з калькулятором https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).