Згортання крові  і фібриноліз

Гемостаз забезпечує зупинку кровотечі в місці пошкодження судинної стінки, щільність судинного русла та в'язкість крові. Первинний гемостаз — це так зване утворення первинного тромбоцитарного (гемостатичного) тромбу, який утворюється в місці пошкодження судинної стінки за рахунок адгезії і агрегації тромбоцитів, а також спазму судин. Вторинний гемостаз це активація згортання, що призводить до укріплення тромбоцитарного тромбу фібриновою сіткою. Ендогенні інгібітори згортання запобігають наростанню тромбоцитарного тромбу та тромбозу. Фібринолітична система забезпечує розчинення фібрину, а інші компоненти гемостатичного тромбу фагоцитуються. Для гемостазу важливу роль відіграє взаємодія тромбоцитів і факторів згортання плазми крові з клітинами ендотелію судин та субендотеліальними структурами.

Тромбоцити

1. Будова

Тромбоцити (кров'яні пластинки) утворюються шляхом фрагментації цитоплазми мегакаріоцитів червоного кісткового мозку. Являють собою без'ядерні клітини крові (рис. VI.A.2-1) діаметром 3–4 мкм та об'ємом 5–10 мкм3. В здорових людей число тромбоцитів складає 150 000–450 000/мкл. Близько 30% тромбоцитів знаходяться в селезінці. Живуть протягом 8–12 днів і виводяться з крові ретикулоендотеліальною системою. Тромбоцит має тришарову клітинну мембрану, з численними канальцями, через які виділяються речовини при дегрануляції тромбоцитів. Зовнішній шар мембрани представлений багатою на глікопротеїни (ГП [GP]) оболонкою (глікокаліксом). Останні виконують функцію рецепторів до факторів які активують чи інгібують функцію тромбоцитів. Асоційованими з G-протеїном є рецептори для тромбіну (PAR1, PAR4), тромбоксану A2 (TP), простацикліну (IP) і АДФ (P2Y12, P2Y1). Друга група рецепторів, що передає сигнал за посередництвом тирозинкіназ зв'язується з колагеном (GP VI, GP Ia/IIa [інтегрин α2β1]), фібриногеном (GP IIb/IIIa [інтегрин αIIbβ3]) фактором фон Віллебранда (GP Ib-IX-V, GP IIb/IIIa). Інша група білків на поверхні тромбоцитів це м. ін. рецептори для адреналіну, P-селектин та імуноглобуліни. Основний зріз клітинної стінки сформований подвійним шаром фосфоліпідів, які містять мембранні білки. Субмембранний простір з мікрофіламентів, мікротубул та мікроканальців формує цитоскелет тромбоцита, це обумовлює утримання його дископодібної форми та її зміну при активації. Компонентами цитоскелету м. ін. є скоротливі білки — актин і міозин, а також полімеризований β1-тубулін і філамін А. Цитоплазма тромбоцитів містить фактор згортання (ф.) XIII і тромбоцитарний фактор росту ендотеліальних клітин (PDECGF), іони кальцію, а також ферменти обміну арахідонової кислоти, накопичені в системі щільних канальців (ендоплазматичному ретикулумі). Всередині тромбоцитів, окрім нечисленних мітохондрій, також знаходяться:

1) α-гранули — які містять

а) адгезивні білки — фібриноген, фібронектин, фактор фон Віллебранда (ффВ), тромбоспондин, вітронектин і Р-селектин

б) фактори росту — тромбоцитарний фактор росту (PDGF), трансформуючий фактор росту β (TGF-β), ендотеліальний фактор росту судин (VEGF), тромбоцитарний фактор 4 (PF4)

в) фактори згортання та фібринолізу — фібриноген, ффВ, ф. V, високомолекулярний кініноген (HMWK), інгібітор C1, ф. XI, S- протеїн, інгібітор активатора плазміногену 1 типу (PAI-1), α2-антиплазмін, інгібітор шляху тканинного фактора α — (tissue factor pathway inhibitor — TFPI-α).

2) δ-гранули (щільні тільця) — які містять АДФ, АТФ, серотонін, іони кальцію і поліфосфати

3) лізосоми, які містять кислотні гідролази

4) пероксисоми, які містять пероксидази.

Протягом активації тромбоцитів вміст цих гранул підлягає дегрануляції.

У мембрані та в гранулах тромбоцитів є численні металопротеїнази, які вивільняють свої адгезивні рецептори з мембрани тромбоцитів (див. вище), а потім шляхом зменшення їх густини на поверхні тромбоцитів викликають обмеження подальшої, надмірної активації.

2. Функція

Тромбоцити виконують 2 основні функції гемостазу:

1) формують тромбоцитарний (гемостатичний) згусток в місці пошкодження судинного ендотелію

2) беруть участь в реакціях згортання крові.

Наступні фази утворення та збільшення тромбоцитарного тромбу це агрегація тромбоцитів до компонентів ендотеліальної сполучної тканини, активація тромбоцитів, їх агрегація, стабілізація волокнами фібрину і ретракція.

Участь тромбоцитів у первинному гемостазі включає:

1) адгезію тромбоцитів — в умовах кровоплину характерного для великих судин (мала напруга зсуву), тромбоцити зв'язуються своїми поверхневими рецепторами безпосередньо з білками сполучної тканини: колагеном, фібронектином, ламініном та вітронектином. Адгезія тромбоцитів до колагену опосередкована синергічною взаємодією рецепторів — GP Ia/IIa і GP VI. В малих судинах, при великій напрузі зсуву, для такого зв'язування потрібен плазмовий ффВ, який після приєднання до судинної стінки підлягає конформаційним змінам, що дозволяють йому зв'язуватись із рецептором GP Ib-IX-V на поверхні тромбоцитів. Також, велике значення має взаємодія GP Ibα з ендотеліальним Р-селектином (CD62), яка відповідає за прокочування тромбоцитів по поверхні ендотелію.

2) активація тромбоцитів (рис. VI.A.2-2) — виникає внаслідок адгезії до позаклітинного матриксу, а також дії антагоністів, таких як тромбін (найпотужніший фізіологічний агоніст тромбоцитів), тромбоксан А2 (TXA2), АДФ, фактор активації тромбоцитів — PAF (фосфоліпід який виділяється активованими лейкоцитами та клітинами ендотелію), серотонін і катепсин-G. Адреналін — не виконує безпосередньо ролі агоніста, але посилює активацію та секрецію тромбоцитів, ініційовану іншими агоністами. Ці речовини з'єднуються із специфічними рецепторами на тромбоцитарній мембрані та ініціюють фізіологічну відповідь тромбоцита. Взаємодія агоністів із тромбоцитарними рецепторами ініціює активацію фосфоліпази-С та гідроліз присутнього в тромбоцитарній оболонці фосфатидил-інозитол-4,5-дифосфату до інозитолтрифосфату та діацилгліцеролу. Інозитолтрифосфат з'єднується з рецепторами щільних тілець в системі щільних трубочок і вивільняє внутрішньоклітинні іони кальцію, а також активацію комплексу інтегринів GP IIb/IIIa (αIIbβ3) яка відбувається за посередництвом тромбоцитарної АТФ-ази RAP1b. Активація GP IIb/IIIa і зв'язування з фібриногеном, а також ффВ стабілізують адгезію тромбоцитів та беруть участь в передачі сигналу в середину клітини. Діацилгліцерол посилює активацію протеїнкінази С. Внаслідок цих реакцій активуються тромбоцити крові — змінюється їх форма, відбувається вивільнення внутрішньоклітинних речовин та агрегація. Активація тромбоцитів морфологічно проявляється зміною форми з дископодібної на неправильну з численними виростами (псевдоподіями). Одночасне фосфорилювання внутрішньотромбоцитарних білків, переміщення іонів кальцію з щільних трубочок в цитоплазму, зниження концентрації цАМФ, а також вивільнення речовин із гранул призводить до подальшої їх активації, в якій ключову роль відіграє активація метаболічних шляхів ініційована гідролізом мембранних фосфоліпідів. В першому з них під впливом АДФ, низької концентрації тромбіну і серотоніну відбувається низка реакцій які призводять до фосфорилювання міозину та активації фосфоліпази A2 (PLA2), яка натомість активує другий метаболічний шлях — каскад арахідонової кислоти. PLA2 вивільняє цю кислоту із мембранних фосфоліпідів. Вже потім вона перетворюється в циклічні ендопероксиди простагландинів PGG2 і PGH2; це перетворення відбувається за участі циклооксигенази (PGH-синтетаза) — фермент який інгібується ацетилсаліциловою кислотою та іншими нестероїдними протизапальними препаратами. Тромбоцити містять конституційну ізоформу циклооксигенази-1 (ЦОГ-1). Із циклічних простагландинових пероксидів в тромбоцитах утворюється тромбоксан A2 (TXA2), а в ендотелії судин — переважно простациклін (PGI2); обидві сполуки є нестабільними та підлягають швидкій трансформації в неактивні метаболіти. TXA2, а також PGG2 і PGH2 викликають агрегацію тромбоцитів та спазм кровоносних судин, натомість PGI2 є інгібітором агрегації тромбоцитів та розширює судини.

3) агрегація тромбоцитів — важливу роль має комплекс GP IIb/IIIa, який відіграє роль рецептора фібриногену. Тромбоцит отримує здатність зв'язувати фібриноген після зміни конформації білка GP IIb/IIIa викликаної активуючими факторами. Активація тромбоцитів також супроводжується експресією більшого числа молекул GP IIb/IIIa на поверхні клітини. Ці молекули переміщуються із інтратромбоцитарного простору. Завдяки димерній структурі одна частинка фібриногену може з'єднуватись з двома сусідніми тромбоцитами. Формування фібринових містків поміж тромбоцитами є обов'язковою умовою агрегації тромбоцитів, незалежно від типу агоніста. Речовини, що вивільняються — переважно АДФ і TXA2, а також тромбін — сприяють ампліфікації активації тромбоцитів та залучення наступних тромбоцитів в наростаючий тромб, де тромбоцити з'єднуються своїми псевдоподіями, які в свою чергу укріплюються P-селектином. В міру наростання тромбоцитарно-фібринових агрегантів відбувається включення в тромб еритроцитів та лейкоцитів. Внаслідок взаємодії актину та міозину відбувається ретракція тромбу. Ущільнена центральна частина тромбу переважно формується під впливом тромбіну, а зовнішній шар, менш щільно зв'язаних тромбоцитів, формується переважно внаслідок дії TXA2 та АДФ.

Участь тромбоцитів в активації згортання крові:

1) вивільнення тромбоцитарних фосфоліпідів для реакції згортання крові. Від'ємно заряджені фосфоліпіди мають прокоагуляційні властивості, насамперед фосфатидилсерин. В стані спокою фосфоліпіди переважно знаходяться у внутрішньому шарі тромбоцитарної мембрани. Та піддаються експресії на поверхню клітинної мембрани під впливом активуючих факторів за участю скрамблази, що після утворення комплексу (який називається внутрішньоклітинною теназою — див. нижче) з ф. VIIIa, IXa і X, дозволяє активувати ф. X. Так само на поверхні тромбоцитів утворюється комплекс протромбінази внаслідок взаємодії ф. Xa і Va, та тромбоцитарних фосфоліпідів. Обидві ці реакції можуть відбуватись тільки в присутності іонів кальцію.

2) в активації згортання також беруть участь речовини, що вивільняються із тромбоцитарних гранул — ф. V, а також проявляючі прокоагулянтні властивості поліфосфати, які активують ф. XII, прискорюють активацію ф. XI і ф. V тромбіном, а також укріплюють структуру фібринового тромбу, що дозволяє утворюватись тромбіну ендогенним шляхом, збільшувати та стабілізувати згорток.

3) мікрочастинки мегакаріоцитарного та тромбоцитарного походження також можуть мати прокоагулянтну дію — сферичні фрагменти клітинної стінки розміром 100 нм–1 мкм, які утворюються під впливом тромбіну, колагену, компонентів C5b–C9 комплементу, великої напруги зсуву, а також під час апоптозу тромбоцитів. Ці мікрочастинки м. ін. містять тромбоцитарні інтегрини, селектин Р, а також фосфатидилсерин. Мікрочастинки мегакаріоцитарного та тромбоцитарного походження становлять 70–90% усіх циркулюючих тромбоцитів плазми в здорових осіб (усі інші відділяються від ендотеліальних клітин і лейкоцитів). Їх концентрація наростає при багатьох патологічних станах: м. ін. при гострих коронарних синдромах, атеросклерозі, артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті, венозній тромбоемболії, гепарин-індукованій тромбоцитопенії, антифосфоліпідному синдромі, тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі, сепсисі, онкологічних захворюваннях.

Окрім участі в гемостазі тромбоцити також відіграють роль при запальних процесах, атеросклерозі та антибактеріальному захисті, стимулюють ангіогенез, загоювання ран, регенераційні процеси в печінці, можуть сприяти формуванню метастазів. В період ембріогенезу тромбоцити беруть участь в диференціації та ізоляції артеріальних і венозних судин від лімфатичних, а після народження — в процесі закриття артеріальної протоки. Нещодавно продемонстровано, що у хворих малярією, тромбоцити можуть зв'язуватись з інфікованими Plasmodium еритроцитами та знищувати цих внутрішньоклітинних паразитів.

Механізми згортання крові

Основою згортання крові є трансформація розчинного в плазмі білка — фібриногену в білок твердої фази — фібрин, що необхідний для стабілізації тромбоцитарного згортку який формується в місці пошкодження судинної стінки. У цьому процесі задіяно кілька різних факторів, включно з факторами плазми крові, тканинним фактором (tissue factor — TF), що міститься в клітинних мембранах, фосфоліпідами клітинних мембран і іонами кальцію. Основна роль належить тромбіну. Механізми згортання тісно пов'язані з тромбоцитарним гемостазом (див. вище).

1. Фактори згортання

Десять факторів згортання позначені римськими числами (табл. VI.A.2-1). Цей перелік не включає: прекалікреїн, HMWK (обидва білки, окрім участі в згортанні, є компонентами кініноутворюючої системи плазми та ренін-ангіотензинової системи), а також тканинний фактор (TF). TF це глікопротеїн, який є інтегральним компонентом багатьох клітинних мембран, зокрема фібробластів, моноцитів, макрофагів, тромбоцитів і ендотеліальних клітин.

Фактори згортання, що є білками плазми розділяють на 3 групи:

1) фактори протромбінового комплексу — II, VII, IX i X

2) фактори чутливі до тромбіну — I, V, VIII i XIII

3) контактні фактори — XI, XII, прекалікреїн і HMWK.

Фактори протромбінового комплексу синтезуються в клітинах печінки за участю вітаміну K, який необхідний для останнього етапу їх біосинтезу в якості кофактору посттрансляційного карбоксилювання глутамінової кислоти в молекулах білків попередників. Заміна декількох залишків глутамінової кислоти на залишки γ-карбоксиглутамінової кислоти в N-кінцевому фрагменті білкової молекули обумовлює здатність факторів протромбінового комплексу зв'язувати іони кальцію, які необхідні для утворення комплексу цих факторів з фосфоліпідами, активатором та кофактором.

Фосфоліпіди клітинних мембран і тромбоцитів крові відіграють важливу роль в згортанні, але не називаються факторами згортання.

2. Процес згортання крові

Протромбін, ф. VII, IX, X, XI, XII і прекалікреїн знаходяться в плазмі крові у вигляді неактивних зимогенів серинових протеаз, які активуються обмеженим мультиферментним протеолізом. Кожен зимоген є субстратом для попередньо активованого ферменту, а кожен ензим є продуктом цієї реакції. Це призводить до примноження кількості активних молекул субстрату — реакції згортання крові мають каскадний характер. Фактори VIII і V є глікопротеїнами, які виконують роль кофакторів для активації ф. X і протромбіну відповідно, а ф. XIIIa є трансглутаміназою.

Раніше розрізняли 2 шляхи активації згортання: зовнішній та загальний. Диференціювання на ці 2 шляхи допомагає здійснювати інтерпретацію досліджень коагуляції, що виконуються in vitro. Для загального шляху згортання пусковим чинником є активація XII фактора при контакті із від’ємно зарядженими поверхнями, напр. зі склом, а in vivo — найбільш ймовірно із вивільненими з тромбоцитів поліфосфатами. З метою швидкої та ефективної активації цього фактора одночасно повинні абсорбуватись прекалікреїн і HMWK. На від'ємно заряджених поверхнях також відбувається активація ф. XI фактором XIIa. Клінічні спостереження демонструють, що не зважаючи на подовжений АЧТЧ значний дефіцит ф. XII, прекалікреїну і HMWK не призводять до порушення гемостазу. Ці білки можуть відігравати роль в активації фібринолізу, при тромбозах, запальних процесах та загоєнню ран.

На даний час відомо, що ключова роль в ініціації згортання in vivo відіграє шлях за посередництвом тканинного фактору (раніше називали зовнішнім), який протягом короткого часу утворює малі кількості тромбіну (ініціація згортання — рис. VI.A.2-3A). Протягом цієї фази відбувається адгезія тромбоцитів у місці пошкодження ендотелію судин до перших конформаційних змін клітинної мембрани тромбоцитів. В наслідок цих процесів з тромбоцитарних α гранул вивільняється частково активований ф. V, а на клітинах які здатні представляти TF, цей фактор в комплексі з ф. VIIa за участі іонів кальцію активує ф. IX і ф. X. Фактор Xa разом із фактором тромбоцитарного походження ф. Va призводить до трансформації незначної кількості протромбіну (ф. II) в тромбін (ф. IIa), такт як ф. Xa і комплекс TF-VIIa швидко інактивуються TFPI. Кількість тромбіну яка утворюється на цьому етапі активації згортання крові є занадто малою, для утворення стабільного фібрину, але достатньою для активації тромбоцитів та ф. V, VIII і XI. Однак фізіологічним активатором ф. XI не є ф. XIIa, а тільки тромбін який утворюється на зовнішньому шляху згортання. На поверхні активованих тромбоцитів фактор IXa утворює комплекс (т. зв., внутрішню теназу) з фосфоліпідами та ф. VIIIa і ф. X; цей комплекс активує ф. X. Фактор Xa разом з ф. Va та протромбіном утворюють комплекс (т. зв., протромбіназу) на поверхні тромбоцитарних фосфоліпідів, при чому утворюється велика кількість тромбіну (тромбіновий вибух). Кожна молекула Xa бере участь в утворенні ≈1000 молекул тромбіну. Тромбін відщеплює від фібриногену 2 пари фібринопептидів A і B (рис. VI.C.5-1). Фрагмент що залишився, так званий фібриновий мономер, в фізіологічних умовах полімеризується та утворює фібринову сітку. Завершальним етапом є стабілізація фібринового полімеру, що каталізується ф. XIII, який під впливом тромбіну (в присутності іонів кальцію) набуває властивостей трансглутамінази. Фактор XIIIa бере участь в формуванні ковалентних зв'язків поміж сусідніми мономерами фібрину. Фібринова сітка оточує та зміцнює тромбоцитарний згусток, утворюється тромб. Висока концентрація тромбіну додатково активує тромбоцити крові за посередництвом PAR4 рецептора, що призводить до повної дегрануляції тромбоцитів та полегшує ретракцію тромбу (посилення згортання — рис. VI.A.2-3B).

Ці реакції відбуваються на поверхні клітин (напр. фібробластів або тромбоцитів) які містять фосфатидилсерин і інші аніоні фосфоліпіди, що забезпечує оптимальний контакт ферментних комплексів з проферментами та кофакторами. TF також циркулює в альвеолярній крові, тобто в анатомічних структурах оточених двошаровою ліпідною оболонкою, та утворюється із різних клітин які активуються чи підлягають апоптозу. Фрагментуються на мікрочастинки (від 100 нм до 1 мкм) і на похідні ендосом - екзосоми (50–100 нм). Фактор VII може активуватись тромбіном, ф. XIa, плазміном, ф. XII і ф. Xa, що приводить до утворення значно більшого числа ф. VIIa в циркулюючій крові, в порівнянні з іншими активними факторами згортання. Активацію згортання можна зобразити у вигляді процесу при якому на фосфоліпідних поверхнях в присутності іонів кальцію утворюються 4 ферментних комплекси (які складаються із кофактора, ферменту та субстрату реакції):

1) зовнішньої тенази (TF–VIIa–X)

2) комплексу фактора активації IX (TF–VIIa–IX)

3) внутрішньої тенази (VIIIa–IXa–X)

4) протромбінази (Va–Xa–II).

В процесі гемостазу in vivo, окрім активації тромбоцитів крові та утворення тромбіну, значну роль відіграють клітини ендотелію, еритроцити, лейкоцити та місцеві умови кровотоку. Активація або пошкодження клітин ендотелію викликає експресію фосфатидилсерину та формування таким чином прокоагуляційної поверхні для утворення тромбіну. Прокоагуляційною поверхнею також може бути клітинна мембрана еритроцитів і лейкоцитів. Моноцити та нейтрофіли є додатковим джерелом TF. Структура тромбу в місці пошкодження судинної стінки є неоднорідною – центральна частина містить щільний тромбоцитарний агрегат, зовнішня частина утворена нещільно розташованими тромбоцитами із збереженою дископодібною формою. Переміщення всередину тромбу факторів, що гальмують його наростання (TFPI який вивільняється тромбоцитами, активований протеїн С який секретується ендотелієм та тканинний активатор плазміногену), а також білків, включно із факторами згортання сприяючими його збільшенню залежить від структури тромбу. При стабілізації та збільшенні в розмірах тромбоцитарного тромбу в місці пошкодження судинної стінки вагому роль може відігравати активація ф. XII, що відбувається під впливом поліфосфатів які вивільняються із тромбоцитів з подальшим утворенням тромбіну внутрішнім шляхом. Ретракція згустку забезпечує надійний гемостаз, а також полегшує утримання прохідності судини. В процесі ретракції ключову роль відіграють тромбоцити, фібриноген, еритроцити та фібрин який утворюється за посередництвом ф. XIIIa.

3. Ендогенні інгібітори згортання

Важливу роль в обмеженні утворення тромбіну та підтриманні текучості циркулюючої крові відіграє активація фібринолізу та ендогенні інгібітори згортання (табл. VI.A.2-2). Найбільше значення відводиться:

1) антитромбіну (AT)

2) системі протеїну C

3) TFPI.

Антитромбін (AT) відноситься до родини серпінів — білків інгібіторів серинових протеаз. AT утворює стехіометричний комплекс та інактивує тромбін, активовані ф. X, XI i XII та TF-VIIa. Гепарин пришвидшує майже у ≈1000 разів швидкість інактивації тромбіну антитромбіном, за рахунок зміни просторової конформації AT, що робить більш доступним місце зв'язування тромбіну. Гепарин разом з дерматансульфатом також пришвидшує нейтралізацію тромбіну його специфічним інгібітором — кофактором гепарину II. Інгібіторами тромбіну та деяких інших протеаз згортання крові також виступають α2-макроглобілін, α1-антитрипсин та інгібітор C1.

Антикоагулянтна система протеїну С (рис. VI.A.2-4) представлена: протеїном С, тромбомодуліном (білок ендотеліальний рецептор тромбіну), ендотеліальний рецептор протеїну C (endothelial cell protein C receptor — EPCR) та протеїн S. Протеїнам C і S потрібна присутність віт. K для повної активації. Тромбін, зв'язуючись із тромбомодуліном на поверхні ендотелію, втрачає здатність згортання фібриногену, активації інших факторів згортання і тромбоцитів, натомість швидко активує протеїн С до серинової протеази. Ця активація є значно швидшою, якщо протеїн C зв'язаний в комплекс із EPCR, що переважно зустрічається в ендотелії великих судин. Активований протеїн C (APC) в присутності свого кофактора (протеїну S), фосфоліпідів та іонів кальцію інактивує ф. Va і VIIIa шляхом обмеженого протеолізу, гальмуючи тим самим утворення тромбіну. Таким чином ф. V, окрім прокоагуляційної ролі при активації згортання, одночасно має антикоагулянтну дію, стимулюючи інактивацію ф. VIIIa шляхом активації протеїну C. APC в комплексі з EPCR, активуючи рецептори PAR1, має безпосередній цитопротекторний вплив на різні клітини (напр. клітини ендотелію, лімфоцити, нейрони, кератиноцити) за рахунок гальмування апоптозу, протизапальної дії та підтримання ендотеліального бар'єру. Це також може сприяти активації фібринолізу, зменшуючи концентрацію інгібітора активатора плазміногену 1 типу (PAI-1). Крім цього APC в поєднанні з протеїном S і ф. V гальмує EPCR залежну активацію PAR2 рецепторів, що виникає у відповідь на інфікування різними патогенами. Фактор V Лейден не має цих кофакторних властивостей, тому це може пояснювати меншу летальність при сепсисі в носіїв цієї мутації.

TFPI є протеїном плазми, який ≈80% зв'язаний переважно з ліпопротеїнами низької щільності (LDL). Зустрічається у двох ізоформах: TFPI-α та TFPI-β. Вільна фракція плазми та фракція тромбоцитарного походження це TFPI-α. Гепарин вивільняє зв'язаний з глікозаміногліканами TFPI-α який депонований на поверхні ендотелію, при цьому його концентрація в плазмі підвищується в кілька разів. Більшість TFPI-β плазми, з нижчою у порівнянні TFPI-α антикоагулянтною активністю, має ендотеліальне походження. TFPI інактивує переважно ф. Xa та комплекс TF–VIIa. TFPI-α може зв'язуватись з ф. V-short (продукт часткового протеолізу ф. V), що в свою чергу гальмує утворення комплексу протромбінази.

Протеїн Z залежний інгібітор протеаз інактивує зв'язаний з фосфоліпідами ф. Xa. Протеїн Z синтезується в гепатоцитах за участю вітаміну K.

Наслідки активації згортання також можуть обмежуватись шляхом розведення активованих факторів згортання та активованих тромбоцитів в циркулюючій крові, а також шляхом очищення крові від цих речовин ретикулоендотеліальною системою.

Фібриноліз

Фібриноліз, тобто розчинення тромбу, відбувається під впливом протеолітичних ферментів плазми та клітин (компоненти фібринолітичної системи — табл. VI.A.2-3). Протеолітичний фібрин плазми — плазмін — утворюється із неактивного проферменту (плазміногену) під впливом тканинного активатора плазміногену (t-PA) і активатор плазміногену типу урокінази (u-PA) — рис. VI.A.2-5. Тромбін також має властивість викликати конверсію плазміногену до плазміну. Контактна активація, що відбувається за участю прекалікреїну і ф. XII, має низьке патофізіологічне значення. Обидва активатори синтезуються у формі одноланцюгових попередників: t-PA переважно в ендотелії, u-PA — в різноманітних клітинах та органах, включно з нирками. Вони трансформуються в активні дволанцюгові форми внаслідок обмеженого протеолізу за посередництвом калікреїну чи плазміну. Швидкість активації плазміногену збільшується 200–400-кратно, тоді коли цей білок і t-PA приєднані до фібрину або поверхні ендотелію судин. u-PA зв'язується з специфічним рецептором на поверхні клітин (u-PAR) та активує зв'язаний з клітинами плазміноген.

Виділяють 2 основні інгібітори активаторів плазміногену: PAI-1 і PAI-2. PAI-1 це білок який синтезується клітинами печінки, ендотелію і мегакаріоцитами, та зв'язується і інактивує t-PA або u-PA, натомість не утворює комплексу з одноланцюговою u-PA (проурокінозою). PAI-2 знаходиться в судинному руслі, моноцитах, макрофагах і ймовірно в клітинах інших типів, швидше інактивує u-PA ніж t-PA. Основним плазмовим інгібітором плазміну є α2-антиплазмін який синтезується в печінці, та утворює з плазміном стехіометричний комплекс. Після закінчення запасів плазміну α2-антиплазміну, плазмін який з'являється в крові нейтралізується α2-макроглобуліном.

Прокарбоксипептидаза B2 є інгібітором фібринолізу, що активується тромбіном (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor — TAFI) який зв'язаний з тромбомодуліном на поверхні ендотелію. Він гальмує фібриноліз шляхом відщеплення від фібрину C-кінцевих залишків лізину, які в свою чергу полегшують зв'язування плазміногену і t-PA з фібрином.

Активація плазміногену під впливом t-PA має значення передусім для розчинення фібрину, тим самим забезпечення прохідності кровоносних судин. Плазмін який утворюється за участі u-PA викликає активацію прометалопротеїназ позаклітинного матриксу, які розкладають його компоненти. Таким чином відіграють важливу роль в трансформації і перебудові тканин та міграції клітин — в ангіогенезі, загоюванні ран, рості пухлин та формуванні метастазів.

При розкладанні фібрину та фібриногену за участю плазміну утворюються продукти розпаду (fibrinogen/fibrin degradation products — FDP). Високомолекулярні продукти розпаду позначаються X, Y, D і E фрагментами. При розщепленні сітчастого фібрину за участю плазміну замість фрагменту D утворюється D-димер, в якому 2 молекули з'єднані поперечним зв'язком (розд. VI.C.5.12).

Роль судинної стінки в гемостазі

При гемостазі в основному задіяна внутрішня оболонка судинної стінки, яка сформована одним шаром клітин ендотелію та субендотеліальним шаром сполучної тканини. Нормально функціонуючий ендотелій володіє активним антитромботичним потенціалом, який обумовлений:

1) виділенням простацикліну та оксиду азоту (NO), які гальмують адгезію та агрегацію тромбоцитів, а також викликають розширення кровоносних судин

2) експресією поверхневої ектонуклеотидази (CD39) — ферменту, що розщеплює АДФ до аденозину який гальмує агрегацію тромбоцитів

3) наявністю на поверхні клітин ендотелію глікозаміногліканів (80% складає гепарансульфат) які мають антикоагулянтні властивості

4) синтетазою клітин ендотелію, TFPI, тромбомодуліном і EPCR, які гальмують утворення тромбіну

5) секрецією t-PA, що дозволяє розщеплювати фібрин.

На поверхні клітин ендотелію можуть зв'язуватись білки задіяні в процесах згортання та фібринолізу. До них належать ф. IX і X, тромбін, TFPI, плазміноген, t-PA, u-PA і плазмін. В клітинах ендотелію відбувається катаболізм та активація катехоламінів і серотоніну.

Клітини ендотелію також синтезують молекули із прокоагулянтними властивостями: ффВ, PAI-1, селектин P та найправдоподібніше TF. Порушення рівноваги поміж про- та антикоагулянтною активністю ендотелію може призводити до виникнення геморагічного діатезу чи тромбозу.

При патологічних станах може відбуватись порушення антикоагулянтних властивостей ендотелію. Ендотоксини та прозапальні цитокіни (IL-1 i TNF-α) активують в клітинах ендотелію синтез та експресію на поверхню TF, вивільняють PAF, ффВ і PAI-1, гальмують експресію тромбомодуліну , а також синтез та секрецію t-PA. Наведені прозапальні медіатори викликають експозицію селектинів та інтегринів (білків які беруть участь в адгезії клітин) на поверхні клітин ендотелію, лейкоцитів та тромбоцитів. Ці явища відіграють значну роль при обмеженні прохідності мікроциркуляторного русла тромбоцитарними та тромбоцитарно-лейкоцитарними агрегантами та при утворення множинних мікротромбів при запальних процесах.