Біопсія кісткового мозку

Біопсія кісткового мозку — незамінне дослідження при багатьох захворюваннях кровотворної системи. Кістковий мозок для дослідження можна отримати двома способами:

1) аспіраційна біопсія — для цитологічного дослідження та ін.

2) черезшкірна трепанобіопсія — для гістологічного дослідження.

ОПИС ПРОЦЕДУРИвгору

Обладнання

Голки для біопсії, ін’єкційні голки, місцевий анестетик (найчастіше 1 % розчин лідокаїну), дезінфікуючі засоби, стерильні рукавички, марлеві серветки, клейкі стрічки, шприци 10 мл або 20 мл, пробірки з ЕДТА, чашки Петрі, предметні скельця для виконання мазків.

Для біопсії кісткового мозку використовують спеціальні голки з нержавіючої сталі, з добре підібраним мандреном і запобіжником, який запобігає надмірній пенетрації. Є 3 типи голок: для аспіраційної біопсії грудини, для аспіраційної біопсії з крила клубової кістки та для трепанобіопсії (рис. VI.C.6-1).

Місце біопсії

1. Крило клубової кістки

1) верхня задня клубова ость у місці, де гребінь клубової кістки є найближче до шкіри, зазвичай на відстані 5–15 см від середньої лінії тіла (є місцем вибору з огляду на найнижчий ризик виникнення ускладнень)

2) гребінь клубової кістки поблизу (на 1–2 см дозаду від) передньої верхньої клубової ості.

Аспіраційну біопсію та трепанобіопсію можна виконати протягом однієї процедури. Якщо обидва дослідження проводять в одному і тому ж місці, треба використати 2 різні голки, введені на відстані 0,5–1 см; не потрібно аспірувати матеріал через голку для трепанобіопсії.

2. Грудина — тіло грудини по серединній лінії, на рівні II міжреберного проміжку, трохи нижче кута грудини (вищий ризик ускладнень; тільки для аспіраційної біопсії; місце вибору у випадку перенесеної променевої терапії тазу або сухої пункції з клубової кістки, а також якщо відсутні показання до трепанобіопсії).

Техніка аспіраційної біопсії

Для пункції верхньої задньої клубової ості пацієнт лежить на животі (або на боці у випадку технічних труднощів розташування пацієнта на животі), з оголеною поперековою ділянкою. Пункцію передньої верхньої клубової ості та грудини проводять у пацієнта, який лежить на спині. Місце проколу слід продезінфікувати. Потім шкіру, підшкірну клітковину та окістя в місці проколу знеболюють, інфільтруючи зазвичай 2–4 мл 1 % розчину лідокаїну (при ін’єкції під окістя відчувається опір), після чого слід почекати 2–5 хв.

Клубову ость притримують однією рукою, а іншою роблять прокол на глибину 15–20 мм. При проколі задньої ості, голку спрямовують перпендикулярно до поверхні шкіри (рис. VI.C.6-2), а при проколі гребеня біля передньої ості — під кутом 45–60°.

Грудину проколюють перпендикулярно до її поверхні на глибину 10–15 мм. Кістку проколюють шляхом постійного тиску та обертальних рухів вздовж осі голки, що зменшує болючість. Введення голки в порожнину кісткового мозку супроводжується відчуттям зменшення опору. Після витягнення мандрену і відкладення його на стерильну серветку, виконують аспірацію стерильним шприцом. Пацієнта слід попередити про можливість виникнення колючого болю під час аспірації. Вважають, що такий біль свідчить про правильність виконання пункції та наявність голки в порожнині кісткового мозку.

Якщо планується виконання лише цитологічного дослідження, потрібно забрати 0,5–1 мл кісткового мозку, оскільки забір більшої кількості матеріалу збільшує ступінь розрідження його периферичною кров’ю, що унеможливлює точну оцінку його клітин. Після взяття аспірату голку для біопсії з повторно вставленим мандреном витягують з кістки обертальним рухами. Надто енергійне витягування голки, може призвести до її зламання або від’єднання її від ручки. На місце проколу на 6–12 годин накладають стерильну пов’язку.

Техніка трепанобіопсії

Нижче наведено відмінності у порівнянні з технікою аспіраційної біопсії; решта дій, як під час аспіраційної біопсії.

Голку, виконуючи обертальні рухи вздовж її осі, вводять в крило клубової кістки на глибину 30–40 мм. Потім виконують кілька коливальних рухів вбік, щоб відділити наявний в голці матеріал від клубової кістки, після чого голку витягують з кістки обертальними рухами. Мандреном акуратно виштовхують вміст голки на стерильну серветку. Для гістологічного дослідження слід забрати матеріал довжиною 1,5–2 см. Після процедури пацієнта вкладають так, аби стиснути місце забору кісткового мозку (він повинен залишатися в такому положенні протягом 5–10 хв).

Тактика дії з забраним матеріалом

Оцінка кісткового мозку може включати такі дослідження: 

1) цитоморфологічні 

2) цитохімічні 

3) імунофенотипування 

4) тест на клоногенність 

5) цитогенетичні 

6) молекулярні 

7) мікробіологічні 

8) гістологічні та імуногістохімічні (трепанобіоптат).

Якщо планують виконати лише мазок, потрібно забрати 0,5–1 мл кісткового мозку, тоді як для інших досліджень слід забрати по 1–2 мл у пробірку з антикоагулянтом (імунофенотипування – гепарин або ЕДТА, цитогенетичне дослідження — гепарин, молекулярне дослідження – ЕДТА). У хворих без діагнозу або з підозрою на проліферативні захворювання системи кровотворення необхідно отримати біологічний матеріал для всіх досліджень, що дозволяють встановити остаточний клінічний діагноз. Рішення щодо необхідності проведення спеціалізованих досліджень повинно бути прийняте після первинного цитоморфологічного аналізу кісткового мозку.

Аспірований кістковий мозок слід безпосередньо використати для виготовлення мазків. Матеріал впорскують на чашку Петрі або на косо розміщене предметне скло, що уможливлює стікання зайвої крові. Наявність грудок кісткового мозку підтверджує вдалу пункцію. Потім за допомогою іншого предметного скельця із відшліфованим краєм виготовляють мазки кісткового мозку. При виконанні цих видів діяльності треба квапитися через можливість затвердіння матеріалу. У цьому випадку можна виконати мазок кісткового мозку з додаткового аспірату, взятого у пробірку з ЕДТА, відразу після його доставки в лабораторію. Невикористаний матеріал слід помістити в пробірки з антикоагулянтом і залишити на ≈30 хв перед проведенням інших тестів. Існують 2 основні способи виконання мазків кісткового мозку для цитоморфологічної оцінки:

1) мазки грудок кісткового мозку, розчавлених на предметному склі, або грудок, аспірованих піпеткою, виготовлені за допомогою 2 предметних скелець так, щоб при їх паралельному пересуванні до себе грудочки розтерлися, без руйнування клітин

2) мазки грудок кісткового мозку, виготовлені шляхом розтягання краплі кістково-мозкового вмісту іншим скельцем, яке пересувають під кутом ≈30°, аналогічно техніці виконання мазка периферичної крові.

Вважається, що препарати, отримані з розчавлених грудок кісткового мозку, краще відображають фактичний склад кісткового мозку, і їх слід виготовляти для оцінки, напр. мінімальної залишкової хвороби або більш рідкісних варіантів клітин. Однак такі препарати не можуть бути використані як єдиний метод оцінки відсоткової картини кісткового мозку, оскільки всі прийняті стандарти стосуються підрахунку клітин, що містяться в ділянках мазків між грудками, виконаних методом кутового розподілу аспірованого матеріалу на предметному склі. Недоліком цього методу натомість є високий вміст периферичної крові в мазку та погано відтворювані результати оцінки клітинності. Найкращим рішенням є оцінка препаратів, приготовлених за допомогою обох представлених методів (≥2 препаратів, виготовлених першим методом, і 6 препаратів, виготовлених другим методом).

У разі апластичних зразків може бути показаним виготовлення препаратів з лейкоцитарної оболонки аспірованого кісткового мозку. У деяких випадках (напр. суха пункція) також може бути показано виготовлення препаратів відбитків з фрагмента кісткового мозку, отриманого для гістологічної оцінки.

Наступним кроком є маркування скелець. Мазки кісткового мозку, як і периферичної крові, треба досить швидко висушити, щоб запобігти надмірному зморщуванню клітин. Висушені препарати кісткового мозку фіксують у метанолі та зафарбують методом Майя, Грюнвальда та Гімзи (MGG) або стандартизованим методом Романовського. Частину незафарбованих препаратів зберігають з метою виконання додаткових досліджень. Матеріал, отриманий під час трепанобіопсії, після вилучення з голки (див. вище) переносять зі стерильної серветки в пробірку з 10 % розчином формаліну і відправляють на дослідження. Діагностичні критерії багатьох захворювань враховують не тільки результат цитоморфологічного дослідження кісткового мозку, але й результати імунофенотипування, цитогенетичних чи молекулярних досліджень. Тому слід пам’ятати про забір і фіксацію біологічного матеріалу для всіх необхідних досліджень, щоб не проводити у пацієнта повторну біопсію. У разі сухої пункції для імунофенотипування та цитогенетичного дослідження можна використати трепанобіоптат, поміщений у середовище для культивування клітин.

ПОКАЗАННЯвгору

Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія є методами оцінки клітинності кісткового мозку та його клітинного складу. Більшість показань потребують виконання обох типів біопсії. Особливо це стосується діагностики цитопенії, ураження кісткового мозку неопластичним процесом та хворобами накопичення. У деяких випадках, таких як діагностика первинної імунної тромбоцитопенії, діагностика гострих лейкозів, оцінка ремісії після лікування гострого лейкозу або дослідження каріотипу, достатньо провести аспіраційну біопсію.

1. Показання до аспіраційної біопсії кісткового мозку

1) панцитопенія

2) одно- або дворосткова цитопенія невизначеної етіології

3) наявність незрілих клітин у периферичній крові, особливо бластів

4) збільшення кількості клітин у периферичній крові невизначеної етіології

5) моноклональні гамапатії, вогнищеві остеолітичні ураження невизначеної етіології при радіологічних дослідженнях

6) диференційна діагностика гарячки, спленомегалії або лімфаденопатії невизначеної етіології

7) диференційна діагностика хвороб накопичення та метаболічних захворювань

8) гострі лейкози

9) мієлодиспластичні синдроми

10) мієлопроліферативні новоутворення

11) лімфопроліферативні новоутворення

12) моніторинг ефектів лікування захворювань системи кровотворення

13) оцінка відновлення кровотворення після трансплантації кісткового мозку

14) оцінка конститутивного каріотипу у випадках, коли оцінка на основі аналізу клітин периферичної крові неможлива

15) оцінка запасів заліза у випадку патологічних результатів лабораторних досліджень.

2. Абсолютні показання до трепанобіопсії

1) неможливість забору кісткового мозку шляхом аспіраційної біопсії (т.зв. суха пункція) 

2) підозра на мієлофіброз 

3) підозра на мієлодиспластичний синдром 

4) підозра на мієлопроліферативне новоутворення 

5) підозра на наявність хвороби накопичення

6) підозра на пухлинні метастази в кістковому мозку 

7) підозра на ураження кісткового мозку лімфомами

8) оцінка ступеня аплазії або гіпоплазії кісткового мозку 

9) моніторинг ефектів лікування або прогресування захворювання, виявлення мінімальної залишкової хвороби.

ПРОТИПОКАЗАННЯвгору

Загалом протипоказання до аспіраційної біопсії кісткового мозку відсутні. Біопсію з грудини не слід виконувати при підозрі на мієлому або будь-яке інше захворювання, що зумовлює резорбцію кісток. Тромбоцитопенія не є абсолютним протипоказанням. У випадку тривалої кровотечі з місця проколу накладають тиснучу пов’язку. Протипоказанням до трепанобіопсії є тяжкий геморагічний діатез. При тяжкій гемофілії слід поповнити рівень відсутнього фактора до ≥50 % від норми (це особливо стосується трепанобіопсії). При виявленні або підозрі на запальний стан шкіри або кістки, слід змінити місце біопсії. Слід також уникати раніше опромінених ділянок.

 УСКЛАДНЕННЯвгору

Ускладнення пункції кісткового мозку є відносно рідкісними і більшість з них (пункти 6–11) пов'язані з пункцією грудини:

1) зламання голки або від’єднання голки від ручки 

2) тривала кровотеча 

3) локальний запальний стан 

4) кровотеча, яка загрожує життю 

5) інфікування HCV або HBV 

6) пневмоперикардит 

7) прокол правого шлуночка або правого передсердя і тампонада серця 

8) пошкодження аорти 

9) тромбоемболія легеневої артерії (жирова) 

10) медіастиніт 

11) емфізема середостіння.