Мікроскопічна оцінка кісткового мозку

Мазки, відібрані для оцінки, повинні містити принаймні кілька гемопоетичних грудочок. Перш ніж інтерпретувати результат дослідження кісткового мозку потрібно встановити, чи є забраний матеріал репрезентативним для кісткового мозку. При цій оцінці корисним є перегляд препаратів кісткового мозку одночасно з мазком периферичної крові. Якщо препарат не містить гемопоетичних грудочок або відсоток лімфоцитів і моноцитів перевищує 30 % (стосується дорослих без підозри на інфільтрацію кісткового мозку при лімфопроліферативних захворюваннях), слід підозрювати домішку периферичної крові. У цій ситуації необхідно повторно забрати матеріал як для цитологічного, так і для гістологічного дослідження. Неправильна інтерпретація цитологічного дослідження кісткового мозку також може бути результатом неправильного приготування мазків або зафарбування. Оцінку мазків слід починати з невеликого збільшення (× 100) з метою візуалізації грудочок, оцінки загального вигляду мазка та розподілу клітин. Потім використайте збільшення ×400 або ×500 для оцінки технічної якості препарату та виключення скупчень (напр. метастатичних клітин, аглютинатів еритроцитів або агрегатів тромбоцитів), визначення кількості мегакаріоцитів, приблизного представлення окремих клітинних ліній, а також наявності рідкісних клітин, таких як мастоцити, остеобласти, остеокласти, негематопоетичні клітини. Детальна оцінка кісткового мозку повинна включати оцінку більше ніж одного препарату із збільшенням ×1000. Процентну картину клітин кісткового мозку слід інтерпретувати після оцінки ≥500 клітин (≥300, якщо мієлограма не потрібна для встановлення діагнозу). Для підрахунку виберіть місця в мазку з рівномірним розподілом клітин, де вони вільно розташовані, без взаємного накладання і без скупчень з порожніми полями навколо.

На першому етапі оцінюють стандартно зафарбовані мазки кісткового мозку та приймають рішення про можливу потребу додаткових досліджень. Остаточна інтерпретація результату дослідження кісткового мозку ґрунтується на результатах цитоморфологічних досліджень периферичної крові та кісткового мозку, а також спеціалізованих тестах.

Компоненти оцінки кісткового мозку: 

1) клітинність 

2) співвідношення відсотків клітин мієлопоетичної лінії до клітин еритропоетичної лінії (M:E) 

3) мегакаріопоез 

4) наявність клітин, що свідчать про інфільтрацію кісткового мозку під час патологічного процесу 

5) фіброз 

6) активність системи макрофагів, яка виражається фагоцитозом еритроцитів — наявних у цитоплазмі макрофагів 

7) диференціація та дозрівання в окремих клітинних лініях 

8) вміст заліза в ретикулоендотеліальній системі та в еритробластах (сидеробласти) — зафарбування пруським синім (метод Перлса) 

9) цитохімічні дослідження.

Клітинність кісткового мозку

Найкраще оцінюється при гістологічному дослідженні; у нормі в дорослих складає 30–60 %. Нормальний кістковий мозок у цитологічному описі — це грудковий клітинний мозок, помірно- або багатоклітинний. Оцінку клітинності при цитологічному дослідженні утруднює руйнація архітектоніки кісткового мозку та домішка периферичної крові. При цьому дослідженні, найкращим і швидким способом оцінки клітинності кісткового мозку є визначення кількості клітин, що містяться в гемопоетичних грудках. Оцінку можна зробити більш достовірною за допомогою камерного методу або гематологічного аналізатора — так оцінена клітинність складає 40 000–100 000/мкл. Причинами зниженої клітинності є гіпоплазія, аплазія або мієлофіброз, а підвищеної — більшість новоутворень кровотворної системи. 

З метою виявлення наявності мегакаріоцитів препарат оглядають при малому збільшенні (потрібно пам’ятати, що мегакаріоцити зазвичай розташовуються на краях мазка). Зазвичай на одну гематопоетичну грудку повинно припадати 1–3 мегакаріоцити. 

Адекватна оцінка мієлофіброзу, активності ретикулоендотеліальної системи при хворобах накопичення та деяких інфекційних захворюваннях, інфільтрації патологічними клітинами (при пухлинах лімфопроліферативної системи) або негемопоетичними клітинами можлива лише за допомогою гістологічного дослідження кісткового мозку.

Оцінка клітинної морфології окремих ліній гемопоезу

У еритропоетичній лінії оцінюють морфологію клітин, їх взаємне кількісне співвідношення та шлях відновлення (нормобластичний, мегалобластичний). Опис мієлопоетичної лінії включає морфологічні зміни, підвищення відсотка юних клітин, включно з бластами, уповільнене дозрівання гранулоцитів тощо. Порушення дозрівання окремих ліній мієлопоезу виявляють при дефіцитних анеміях та мієлодиспластичних синдромах.

Кількість бластів кісткового мозку в нормі складає 0–3,5 %, та є підвищеною при гострих лейкозах, мієлодиспластичних синдромах та мієлопроліферативних новоутвореннях.

Нормальна мієлограма — табл. VI.C.6-1.

Оцінка відкладень запасного заліза

Її можна виконати на всіх видах мазків з біопсії кісткового мозку. Вона має напівкількісний характер і є корисною при диференційній діагностиці зокрема анемій, мієлодиспластичних синдромів та станів перевантаження залізом. Основою при діагностиці є оцінка кількості сидеробластів (на ≥100 еритробластів) та наявність патологічних сидеробластів (зокрема кільцеподібних — рис. VI.F.11-2, розд. VI.F.11, цитохімічне дослідження), патогномонічних для частини мієлодиспластичних синдромів (табл. VI.F.11-2).

Цитохімічні дослідження

Див. розд. VI.C.3. Ці дослідження використовують при диференційній діагностиці проліферативних захворювань системи кровотворення, а особливо гострих лейкозів, оскільки вони дозволяють визначити лінійну приналежність бластів. Міжнародний комітет зі стандартизації в гематології (ICSH) рекомендує проводити такі цитохімічні дослідження мазків периферичної крові та кісткового мозку, висушених на повітрі, оцінених за допомогою світлової мікроскопії:

1) активність пероксидази гранулоцитів

2) вміст жирових тіл, зафарбованих суданом В у гранулоцитах 

3) активність лужної фосфатази гранулоцитів

4) вміст PAS-позитивних речовин 

5) активність лейкоцитарних естераз.