Мієлодиспластичні синдроми

лат. syndroma myelodysplasticum

англ. myelodysplastic syndrome (MDS)

Історична довідка

1949 – перший опис форми лейкозу з підгострим перебігом (Гамільтон-Патерсон)

1953 – опис 12 хворих з недостатністю ≥1 паростків гемопоезу , з розвитком ГМЛ після предлейкозного періоду (Блок і спів.)

1982 – класифікація мієлодиспластичних синдромів (група ФАБ)

2000, 2008, 2016 – класифікації ВООЗ

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Мієлодиспластичні синдроми (МДС) - це неопластичні захворювання системи кровотворення, що характеризуються цитопенією периферичної крові, дисплазією одного або більше паростків кровотворення, неефективним гемопоезом, повторюваними генетичними аномаліями та частою трансформацією у гострі мієлоїдні лейкози (ГМЛ).

класифікаціявгору

Використовуються 2 класифікації: ФАБ від 1982 р. (табл. VI.F.11-1) і ВООЗ від 2016 р. (табл. VI.F.11-2).

епідеміологіявгору

Річна захворюваність у Європі складає 4–5/100 000, а у віковій групі >70 років – 40–50/100 000. Медіана віку захворювання становить 65–75 років. Чоловіки хворіють у ≈2 рази частіше від жінок.

етіологія і патогенезвгору

Етіологічний фактор у більшості випадків невідомий. Підвищений ризик захворювання може бути пов’язаний з експозицією до:

1) хімічних сполук – бензолу, толуолу, ксилолу, хлорамфеніколу, гербіцидів, пестицидів, штучних добрив, фарби для волосся

2) важких металів

3) тютюнового диму

4) іонізуючого випромінювання

5) цитостатиків та/або радіотерапії (індукований лікуванням МДС [therapy related MDS – t-MDS]) – див. розд. VI.E.1, Підтипи ГМЛ з характерними клінічними ознаками.

МДС може розвиватися в ході апластичної анемії, вроджених захворювань (синдром Фанконі, синдром Дауна, синдром Швахмана-Даймонда), а також за наявності генетичної схильності (наявність вроджених мутацій, які сприяють розвитку МДС, напр. RUNX1, ETV6, GATA2).

Розвиток МДС пов’язаний з порушеннями проліферації, дозрівання і апоптозу гемопоетичних клітин. Клітинність кісткового мозку зазвичай нормальна або підвищена, але, незважаючи на це у периферичній крові виявляється цитопенія. Це є результатом посиленого апоптозу (пов’язаного з дією ФНП-α) і з’являється передусім при „ранніх МДС”, тобто МДС з однолінійною дисплазією, МДС з мультилінійною дисплазією, МДС-Н. В запущених формах посилюється проліферація і подовжується час виживання клітин (МДС-НБ). У розвитку неефективного гемопоезу підозрюється роль аутореактивних клонів Т-лімфоцитів, та несприятливого впливу посиленого ангіогенезу. Прогресія МДС до більш запущених форм асоціюється зі скороченням довжини теломерів, посиленим метилюванням  і інактивацією гена CDKN2B (p15INK4B), який відіграє головну роль у регуляції клітинного циклу.

Клінічна картинавгору

Симптоми нехарактерні і пов’язані з:

1) анемією (у більшості хворих) – розд. VI.D

2) нейтропенією – яка є причиною важких у лікуванні бактеріальних і грибкових інфекцій у 10 % хворих

3) тромбоцитопенією – петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотечі (зокрема внутрішньочерепні).

Збільшення печінки або селезінки з’являється дуже рідко.

природний перебігвгору

Перебіг МДС залежить від типу. Так звані ранні форми, тобто МДС з низьким рівнем ризику (МДС з однолінійною дисплазією, МДС з мультилінійною дисплазією, МДС-КС, МДС-Н), можуть початково протікати безсимптомно. У більшості хворих з’являються симптоми анемії. Необхідні часті трансфузії еритроцитарної маси (ЕМ) призводять до перевантаження залізом. У частини хворих з’являється тромбоцитопенічний геморагічний діатез та інфекції, які є наслідком нейтропенії. Хворі на ранні форми МДС часто помирають через важкі інфекції або кровотечі.

При запущених формах МДС анемія виникає дуже часто, зазвичай більш виражена, частіше супроводжується тромбоцитопенією із симптомами геморагічного діатезу та нейтропенією. Частіше і швидше (кілька місяців) відбувається трансформація в ГМЛ (табл. VI.F.11-3 і табл. VI.F.11-4). ГМЛ, який розвивається вторинно до МДС має несприятливий прогноз.

У ≈30 % хворих на МДС співіснують аутоімунні захворювання, такі як: РА, СЧВ, псоріаз, ревматична поліміалгія, поліміозит, периферична нейропатія та ін.

Особливою формою МДС є синдром 5q– (5 % випадків МДС). На цю форму частіше (у ≈7 разів) хворіють молоді жінки. Ця хвороба має повільний перебіг і рідко переходить у ГМЛ. Також рідко виникає нейтропенія та інфекції, а також тромбоцитопенія і кровотечі. У частини хворих виявляється тромбоцитоз. При біопсії кісткового мозку окрім дисеритропоезу виявляються характерні гіпосегментовані мегакаріоцити (одно- або двосегментні ядра).

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові

1) анемія (майже у всіх хворих) – нормоцитарна або частіше макроцитарна, різного ступеня тяжкості (аж до дуже тяжкої); ретикулоцитопенія

2) лейкопенія з нейтропенією (у >50 %), відсоток бластів 0–19 %, гіпосегментація нейтрофілів (набута аномалія Пелгера–Х'юєта), часто з гіпогранулярною цитоплазмою; необхідна оцінка ≥200 лейкоцитів

3) тромбоцитопенія (у 25–50 %), значно рідше тромбоцитоз (при синдромі 5q–, у inv(3)/t(3;3) і при МДС/МПН з кільцевими сидеробластами і тромбоцитозом [МДС/МПН-КС-Т, раніше РАКС-Т])

4) панцитопенія (у ≈50 %).

2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку

1) аспіраційна біопсія (необхідна оцінка ≥500 ядерних клітин та ≥30 мегакаріоцитів) – цитологічне дослідження кісткового мозку дозволяє оцінити морфологію гемопоетичних клітин (дисплазія) і визначити відсоток бластів; кістковий мозок з нормальною або підвищеною клітинністю у 90 % хворих, у ≈10 % клітинність знижена (гіпопластичний МДС), ознаки порушень 1-, 2- або 3-лінійного гемопоезу (табл. VI.F.11-5, рис. VI.F.11-1; також асинхронне дозрівання ядра і цитоплазми, нерівномірно розміщені гранули у цитоплазмі, підвищений відсоток бластів).

2) трепанобіопсія – клітинність як вище, ознаки порушеного гемопоезу, неправильне розміщення прекурсорних клітин, у 10–20 % випадків фіброз (MDS with fibrosis – MDS-F)

3) цитохімічне дослідження – при забарвленні берлінською блакиттю для визначення наявності заліза з’являються патологічні сидеробласти (еритробласти, що містять >5 гранул заліза [мітохондрій, перевантажених залізом] у цитоплазмі і так звані кільцевидні сидеробласти [КС], в яких гранули заліза оточують більше ніж ⅓ периметру ядра еритробласту – рис. VI.F.11-2). КС є проявом неефективного еритропоезу і становлять ≥15 % прекурсорів еритроцитів у типах МДС-КС (≥5 % за наявності мутації SF3B1), а також МДС/МПН-КС-Т (розд. VI.D.3).

4) дослідження імунофенотипу клітин кісткового мозку на проточному цитометрі – необов’язкове дослідження; використовується для ідентифікації аномальних фенотипів, які дозволяють диференціювати МДС із неклональними цитопеніями, у т. ч. з апластичною анемією, та для диференціювання МДС з однолінійною дисплазією і МДС з мультилінійною дисплазією. Аномалії фенотипу можуть мати прогностичне значення.

3. Цитогенетичні дослідження

Клональні цитогенетичні порушення виникають у 40–50 % хворих. Найчастіше це незбалансовані аномалії: del(5q), моносомія 7, del(7q), del(20q), трисомія 8 і втрата Y–хромосоми. Три останні, якщо з’являються самостійно, за відсутності дисплазії не дозволяють діагностувати МДС, оскільки можуть з’явитися також при непухлинних станах. Лише del(5q) визначає певний підтип МДС. Прогностичне значення цитогенетичних змін – табл. VI.F.11-3 і табл. VI.F.11-4; між іншим, моносомія 7, del(7q) і del(17p) є прогностично несприятливими (ризик трансформації в ГМЛ >50 %). У деяких випадках, напр. del(5q) корисним є дослідження флуоресцентної гібридизації in situ (FISH).

4. Молекулярні дослідження

Рутинно не рекомендуються; у 80–90 % виявляють набуті, неспецифічні для МДС соматичні мутації у багатьох різних генах, категоризованих згідно з кодованими функціями: сплайсинг (SF3B1, SRSF2, U2AF1), метилювання ДНК (TET2, DNMT3A, IDH1/2), модифікація гістонів (ASXL1, EZH2), фактори транскрипції (RUNX1, NRAS), супресорні гени (TP53). Молекулярні дослідження можуть бути особливо корисними у випадках МДС з нормальним каріотипом, в яких вони підтверджують наявність клонального гемопоезу. Наявність деяких мутацій має прогностичне значення. На несприятливий прогноз вказують, зокрема ASXL1 і TP53. Співіснування багатьох мутацій в одного хворого асоціюється з гіршими результатами лікування та несприятливим прогнозом. Мутація SF3B1 наявна у >80 % хворих на МДС-КС і вважається сприятливим прогностичним фактором.

5. Інші лабораторні дослідження

1) підвищена концентрація заліза і феритину в сироватці (посилення всмоктування заліза у кишківнику, викликане недостатністю гемопоезу та/або залізо, яке походить з перелитих еритроцитів

2) концентрація ендогенного еритропоетину – прогнозує відповідь на ЛЗ, що стимулюють еритропоез

3) дослідження на наявність клону пароксизмальної нічної гемоглобінурії (ПГН) – розд. VI.D.6.2.4.

Діагностичні критерії

Діагностика розпочинається з оцінки цитопенії. Цитопенія повинна спостерігатися протягом ≥6 міс., за винятком наявності специфічних змін каріотипу або дволінійної дисплазії – тоді необхідна тривалість спостереження цитопенії складає  ≥2 міс. Необхідним є виключення інших причин цитопенії.

Діагностичні критерії (табл. VI.F.11-2) включають:

1) периферичну 1-, 2- або 3-лінійну цитопенію

2) порушений гемопоез (ознаки дисплазії) у ≥10 % клітин ≥1 лінії

3) деякі характерні цитогенетичні аномалії, зокрема del(5q), моносомія 7, del(7q), del(11q), del(12p), del(17p), inv(3), t(6;9)

4) відсоток мієлобластів у кістковому мозку 5–19 %.

Для встановлення діагнозу МДС необхідна наявність цитопенії (1-й критерій), а також ≥1-го з решти критеріїв, після виключення інших захворювань, які можуть бути причиною цитопенії або дисплазії. У 90–95 % хворих діагноз можна встановити на підставі цитологічного і гістологічного досліджень кісткового мозку, проте цитогенетичне дослідження має основне значення для оцінки прогнозу та вибору лікування.

Диференційна діагностика

1) анемії, насамперед мегалобластна, апластична і сидеробластна (у т. ч. викликана дефіцитом міді у хворих з синдромом мальадсорбції, недоїданням, після баріатричних операцій або в осіб, які приймають цинк у складі суплементів дієти, пароксизмальна нічна гемоглобінурія), вроджена дизеритропоетична анемія

2) лейкопенія з нейтропенією (табл. VI.I-3)

3) первинна імунна тромбоцитопенія

4) гострі мієлоїдні лейкози – незважаючи на необхідний для діагностування ГМЛ граничний відсоток бластів ≥20 %, у частини хворих з передуючим МДС і бластозом 20–29 % клінічний перебіг більш наближений до МДС, ніж до ГМЛ (РАНБ-т за класифікацією ФАБ); випадки з t(8;21), inv(16) або t(15;17) незалежно від відсотка бластів класифікуються як ГМЛ

5) первинний мієлофіброз (у випадку MDS-F), а також мієлодиспластично-мієлопроліферативні новоутворення, деякі лімфопроліферативні новоутворення (волосатоклітинний лейкоз, лейкоз з великих зернистих лімфоцитів)

6) інші причини мієлодисплазії – ВІЛ-інфекція, ЛЗ і токсини (у т. ч. хіміотерапія, алкоголь)

7) індолентні порушення гемопоезу, які не відповідають діагностичним критеріям МДС або іншого новоутворення згідно ВООЗ (табл. VI.F.11-6):

а) у випадку цитопенії без встановлених ознак МДС (<10 % диспластичних клітин у кістковому мозку, стосується 3 головних ліній гемопоезу) або дисплазії без цитопенії діагностується, відповідно, ідіопатична цитопенія невстановленого значення (idiopathic cytopenia of undetermined significance – ICUS) або ідіопатична дисплазія, невстановленого значення (idiopathic dysplasia of uncertain significance – IDUS); у частини хворих за допомогою молекулярного або цитогенетичного досліджень виявляється клональний гемопоез (див. нижче);  ICUS і IDUS можуть прогресувати до МДС, ГМЛ або мієлопроліферативного новоутворення; рекомендується спостереження (загальний аналіз крові кожні 6 міс.) і, можливо, повторення досліджень кісткового мозку.

б) клональний гемопоез невизначеного потенціалу (clonal hematopoiesis with indeterminate potential – CHIP, інакше age-related clonal hematopoiesis – ARCH), а також клональна цитопенія невстановленого значення (clonal cytopenia of undetermined significance – CCUS) – виникають набуті мутації та/або цитогенетичні аномалії, зокрема ті, що спостерігаються при МДС; можуть прогресувати до МДС та вимагають спостереження (загальний аналіз крові кожні 6 міс.). CHIP підвищує серцево-судинний ризик, головним чином ризик інфаркту міокарда.

Не слід встановлювати діагноз МДС у випадку анемії невідомої етіології, яка не відповідає на застосоване лікування. У важких випадках може бути необхідний моніторинг хворого протягом багатьох місяців і, можливо, повторення біопсії кісткового мозку.

Діагностичний алгоритм

1. Дослідження, необхідні для встановлення діагнозу: суб’єктивне і об’єктивне обстеження, загальний аналіз периферичної крові з оцінкою мазка у світловому мікроскопі, кількість ретикулоцитів, аспіраційна біопсія кісткового мозку (цитохімічне дослідження з берлінською блакиттю, цитогенетичне дослідження), трепанобіопсія кісткового мозку, біохімічне дослідження (еритропоетин [перед трансфузіями ЕМ], фолієва кислота, вітамін В12 та/або метилмалонова кислота, феритин, ТІВС, ТТГ, ЛДГ), тест на наявність ВІЛ-інфекції.

2. Додаткові дослідження: молекулярні дослідження (з крові або кісткового мозку), дослідження вроджених мутацій, які сприяють розвитку МДС (у молодших хворих), концентрація міді у сироватці, проточна цитометрія, HLA-типування (перед планованою ТГСК).

Оцінка прогнозу

Для оцінки прогнозу використовується одна зі шкал: Міжнародна прогностична бальна система (International Prognostic Scoring System – IPSS; табл. VI.F.11-3), прогностична система Всесвітньої організації охорони здоров'я ([WHO-based Prognostic Scoring System – WPSS]; яка спирається на класифікацію ВООЗ і необхідність трансфузій  ЕМ), IPSS-R (переглянута [revised] IPSS – табл. VI.F.11-4; застосовується найчастіше).

Лікуваннявгору

Терапевтичні цілі: одужання, подовження виживаності або покращення якості життя, контроль симптомів, пов’язаних з цитопенією периферичної крові, та зниження відсотка хворих із прогресією до ГМЛ. Хворі на МДС найчастіше у старшому віці, з супутніми хворобами інших органів, що утруднює інтенсивну хіміотерапію.

Особи з безсимптомною цитопенією незначного ступеня, віднесені до групи низького або проміжного-1 ризику без несприятливих цитогенетичних аномалій та бластозом <5 % можуть залишатись без лікування.

Критерії оцінки відповіді на лікування – табл. VI.F.11-7.

Протипухлинне лікування

1. Трансплантація кровотворних клітин(розд. VI.L)

Трансплантація алогенних гемопоетичних стовбурових клітин (ало-ТГСК) – це єдиний метод лікування, який уможливлює одужання. У хворих в віці до 65–70-ти років у задовільному функціональному стані і без супутніх захворювань необхідно прагнути до виконання трансплантації. У хворих з протипоказаннями до мієлоаблятивного кондиціонування можна розглянути застосування кондиціонування зниженої інтенсивності (RIC). Для ало-ТГСК відбираються хворі з групи проміжного-2, або високого ризику згідно IPSS, а також хворі з групи проміжного-1 ризику з підвищеним відсотком бластів або з несприятливими цитогенетичними аномаліями. Згідно з IPSS-R, для ало-ТГСК відбираються хворі з груп проміжного, високого і дуже високого ризику. Для цього методу лікування повинні бути відібрані молодші хворі з гіпопластичним МДС. Проведення ало-ТГСК також слід розглянути у хворих, резистентних до інших методів лікування, у т. ч. до інтенсивної індукційної хіміотерапії або до азацитидину. У хворих з відсотком бластів у кістковому мозку ≥10 % в якості перехідного етапу до ало-ТГСК слід розглянути індукційну ремісію хіміотерапію або азацитидин (див. нижче). Виживання вільне від хвороби досягає 40–50 % хворих протягом 3–5-ти років спостереження. Смертність, пов’язана з трансплантацією вища, ніж при ГМЛ (≈39 % протягом року від ТГСК), а ймовірність рецидиву складає 16–30 %. Результати алотрансплантації від споріднених та неспоріднених донорів сьогодні подібні, при відповідному підборі за системою антигенів НLА. При рецидивах після ало-ТГСК застосовується зниження імуносупресії, інфузія донорських лімфоцитів (DLI) і азацитидин.

2. Інтенсивна індукційна хіміотерапія

Рекомендується, особливо як перехідний етап до ало-ТГСК у хворих  до 65–70-го років життя з ≥10 % мієлобластів у мазку кісткового мозку, в задовільному функціональному стані (розд. X.E.3), без суттєвих супутніх захворювань. Застосовуються схеми індукційної хіміотерапії, як при ГМЛ: цитарабін (цитозин-арабінозид–Ara-C) 100–200 мг/м2 у постійній в/в інфузії протягом 7 днів з даунорубіцином 45–60 мг/м2 протягом 3 днів. У хворих >60-го року життя застосовуються менші дози даунорубіцину (45 мг/м2 протягом 2 днів) і Ara-C протягом 5 днів або інші схеми хіміотерапії, які застосовуються при лікуванні ГМЛ в осіб похилого віку. Повна ремісія досягається у 45–50 % хворих. Тривалість ремісії без подальшого лікування відносно мала (медіана 10–12 міс.), тільки у 10–15 % хворих ремісія довготривала. Для кровотворної системи хворих на МДС комбінована хіміотерапія є дуже токсичним лікуванням. Смертність протягом індукції складає ≈15 %. У хворих в період ремісії після індукції слід прагнути до проведення ало-ТГСК або розглянути можливість застосування консолідуючої хіміотерапії.

3. Гіпометилюючі ЛЗ (hypomethylating agents – HMA)

Ці ЛЗ зменшують активність ДНК-метилтрансферази, індукують повторну експресію ключових генів-супресорів пухлин і, ймовірно, мають цитостатичну дію. Застосування азацитидину рекомендується у хворих, які не пройшли відбір до ало-ТГСК, з групи проміжного-2 і високого ризику згідно IPSS (показання зареєстровані та компенсуються), а також з груп проміжного, високого або дуже високого ризику згідно IPSS-R. Дозування: 75 мг/м2 п/ш або в/в протягом 7 днів підряд; цикли лікування повторюються кожні 28 днів. Лікування необхідно продовжувати до моменту появи прогресії або розвитку токсичності. Відповідь на лікування зазвичай з’являється після ≥3 циклів (найчастіше після 6-го циклу). Децитабін застосовується у дозі 20 мг/м2 в/в протягом 5 днів кожні 28 днів. Азацитидин подовжує життя (також у хворих з аномаліями 7 хромосоми), подовжує час до трансформації у ГМЛ, у 45 % хворих призводить до унезалежнення від трансфузій ЕМ та/або ТМ. Повну ремісію досягає 9–17 % хворих. Згідно з деякими рекомендаціями рекомендуються також гіпометилюючі ЛЗ в якості одного з варіантів у симптоматичних хворих з групи низького та проміжного-1 ризику згідно IPSS або низького чи також дуже низького ризику згідно IPSS-R (у Польщі ці ЛЗ не зареєстровані для цих показань). Первинна резистентність до HMA визначається як відсутність відповіді на лікування або прогресія хвороби протягом їх застосування. Медіана виживаності цих хворих складає 8,6 міс. Вторинну резистентність визначено як рецидив хвороби після отримання початкової відповіді (медіана виживаності 6,4 міс.). У хворих з первинною або вторинною резистентністю до HMA можна розглянути залучення до клінічних досліджень, зміну лікування з одного HMA на інший, або проведення ало-ТГСК.

Молекулярними прогностичними факторами доброї відповіді на лікування HMA є: співіснування мутацій TET2 і DNMT3, відсутність мутації ASXL1 і наявність мутації SF3B1. Прогностичним фактором поганої відповіді на лікування HMA є: наявність мутації ASXL1 (незважаючи на наявність мутації TET2), комплексний каріотип, особливо з абераціями 5 або 7 хромосом і мутація TP53.

4. Леналідомід

Імуномодулюючий ЛЗ, дає добрі ефекти при лікуванні синдрому 5q– у хворих з низьким або проміжним-1 ризиком згідно IPSS і трансфузійнозалежною анемією, які не проходять відбір до лікування ЕСП або резистентні до ЕСП. Отримується 83 % відповіді, зокрема унезалежнення від трансфузій у ≈75 %, цитогенетична ремісія у ≈50 % хворих. Дозування: 10 мг/д п/о протягом 21 днів, 7 днів перерви. Існує ймовірність подовження виживаності  у хворих, які досягли незалежності від трансфузій ЕМ. Можна також розглянути застосування леналідоміду у хворих без del(5q), хоч це показання не зареєстровано і не компенсується у Польщі.

5. Комбінована імуносупресивна терапія: антитимоцитарний глобулін (АТГ) та циклоспорин (розд. VI.D.7, Лікування)  — слід розглянути застосування у хворих віком <60-ти років, з відсотком бластів <5 %, гіпопластичним МДС, нормальним каріотипом, наявністю HLA-DR15 і коротким періодом залежності від трансфузій ЕМ (<6-ти міс.) або з наявністю клону ПНГ, у хворих, які не пройшли відбір до терапії ЕСП, або резистентні до ЕСП.

6. ЛЗ на стадії клінічних випробувань (особливо в резистентних і рецидивуючих випадках, часто у комбінації з азацитидином): інгібітори гістон-деацетилаз, клофарабін, рігосертіб, сапацитабін, венетоклакс, луспатерцепт, гуадецитабін.

Допоміжне лікування

1. Лікування анемії

1) трансфузії ЕМ – коли Hb <7 г/дл (або <9 г/дл у випадку симптоматичної анемії); рекомендується трансфузія малолейкоцитарних компонентів для зменшення ризику ускладнень, пов’язаних з наявністю лейкоцитів (розд. VI.K)

2) еритропоез-стимулюючі препарати (ЕСП) (erythropoiesis stimulating agents – ESA: рекомбінований еритропоетин α або β, дарбепоетин; дозування – розд. VI.D.4, небажані ефекти – розд. V.D) – підвищують концентрацію Hb у 40–60 % хворих на МДС. Для лікування ЕСП слід відбирати хворих з групи низького або проміжного-1 (згідно IPSS) ризику, з анемією помірного або важкого ступеня (Hb <10 г/дл), з концентрацією ендогенного еритропоетину <500 ОД/л та/або тих, які вимагають трансфузії <2 Од. ЕМ на місяць. Після 8 тиж. відсутності відповіді на ЕСП слід додати Г-КСФ (300 мкг/тиж. у 2 поділених дозах). Хворі на МДС-КС гірше відповідають на ЕСП. В цій групі хворих пропонується розпочинати лікування ЕСП одразу з Г-КСФ.

2. Лікування нейтропенії і інфекції: застосування Г-КСФ можна розглянути у хворих з МДС низького ризику з рецидивуючими інфекціями; антимікробна профілактика тільки у деяких хворих (у т. ч. з рецидивуючими інфекціями, під час інтенсивного лікування); лікування нейтропенічної лихоманки – розд. X.E.6.2.

3. Лікування тромбоцитопенії: симптоматичний тромбоцитопенічний геморагічний діатез є показанням до трансфузії тромбоцитарної маси (ТМ); профілактичні трансфузії ТМ (малолейкоцитарної) слід застосовувати згідно з актуальними показаннями (розд. VI.K.3.5.1) тільки у ситуаціях інтермітуючої тромбоцитопенії, напр. після хіміотерапії. При глибокій або резистентній до трансфузій ТМ тромбоцитопенії ризик кровотечі можуть зменшити антифібринолітичні ЛЗ (напр. транексамова кислота). Тривають дослідження над застосуванням агоністів рецептора тромбопоетину.

4. ЛЗ, які хелатують залізо (дефероксамін або деферазирокс, розд. III.J.11.2): можна розглянути доцільність у хворих з перевантаженням залізом (концентрація феритину >1000 мкг/л, після трансфузії ≥20–25 Од. ЕМ), з добрим прогнозом – з групи низького та проміжного ризику згідно з IPSS, без важких супутніх захворювань, а також тих, які кваліфікуються до ТГСК.