Лімформа Ходжкіна

лат. lymphogranulomatosis maligna, morbus Hodgkini

англ. Hodgkin’s lymphoma (HL)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Лімфома Ходжкіна (ЛХ; раніше – злоякісна гранульома) – це новоутворення лімфатичної системи, що походить з лінії В-клітин і характеризується наявністю атипових клітин Ходжкіна та клітин Березовського-Ріда-Штернберга (Х/БРШ), оточених реактивними клітинами тканинної строми мікросередовища. Захворювання розвивається переважно у ділянці лімфатичних вузлів з тенденцією до поширення спершу per continuitatem (безпосередньо) на інші лімфатичні вузли, а на пізніших стадіях - гематогенним шляхом.

епідеміологіявгору

ЛХ складає 0,5 % усіх злоякісних новоутворень. Річна захворюваність становить 1,9/100 000 осіб, її показник дещо вищий серед чоловіків, ніж серед жінок. У Польщі щороку фіксується ≈800–1000 нових захворювань. У розвинених країнах існують 2 піки захворюваності: у віці 20–40 років та ≥50 років. Коефіцієнт смертності становить 0,4/100 000.

етіологія і патогенезвгору

Етіологія захворювання невідома. Як потенційні етіологічні фактори беруться до уваги, зокрема:

1) вірусні інфекції: ВЕБ, HTLV-I, HTLV-II, HHV-6, ВІЛ, ЦМВ

2) іонізуюче випромінювання

3) імуносупресія.

Існує генетична схильність – ризик захворювання у сибсів ідентичної статі у 10-разів вищий, а в однояйцевих близнюків ≈100-кратно вищий, порівнюючи з двояйцевими близнюками і загальною популяцією.

Припускають, що виникнення пухлинного клону при ЛХ є безпосереднім наслідком втрати супресивного впливу гену TP53 на ріст клітин. Пухлинні клітини Х/БРШ походять з В-клітин із центрів розмноження лімфатичних вузлів. Вони характеризуються молекулярними порушеннями, які призводять до уникнення ними апоптозу і до їхньої клональної проліферації. У патогенезі ЛХ вагоме значення мають деякі продуковані пухлинними клітинами цитокіни, (зокрема, ІЛ-1, ІЛ-2, ФНП-α, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-7, ІЛ-8, ІЛ-9), які не тільки впливають на характер реактивних клітин, але й зумовлюють виникнення деяких клінічних симптомів.

клінічна картинавгору

1. Загальні симптоми

1) неспецифічні прояви – т. зв. симптоми В (у ≈30 %)

а) втрата маси тіла на 10 % упродовж останніх 6-ти місяців

б) лихоманка >38°C, яка зберігається упродовж >2-х тижнів без супровідної інфекції

в) надмірна нічна пітливість без супровідної інфекції

2) значна слабкість, надмірна втомлюваність, яка не дає можливості виконувати роботу чи щоденні функції

3) свербіж

4) непереносимість алкоголю (біль у лімфатичних вузлах після вживання алкоголю).

2. Лімфаденопатія (у 95 % хворих)

Лімфатичні вузли не болісні, а їхнє збільшення не регресує. Найчастіше уражені лімфатичні вузли, розташовані над діафрагмою: шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше – розташовані під діафрагмою (10 %): пахвинні та ретроперитонеальні. При ураженні шийних та надключичних лімфатичних вузлів з лівого боку або з обидвох боків – у 50 % випадків уражені також і лімфатичні вузли, розташовані під діафрагмою, натомість при ураженні шийних лімфатичних вузлів з правого боку - цей відсоток становить лише 7 %.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфатичних вузлів

1) у середостінні – задишка, кашель, а у крайніх випадках – синдром верхньої порожнистої вени

2) у заочеревинному просторі – дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закрепи, та навіть симптоми непрохідності при захворюванні на пізніх стадіях.

4. Екстранодальні зміни

1) спленомегалія

2) гепатомегалія – при ураженнях селезінки у 30 % випадків проявляються супровідні гранульоматозні зміни у печінці, а ураження печінки часто супроводжується змінами у парааортальних лімфатичних вузлах

3) гранульоматозні зміни поза лімфатичною системою у:

а) кістках (у 10–30 %)

б) нирках (13 %)

в) матці (10 %)

г) яєчниках (5 %)

д) сечовому міхурі (5 %)

е) шкірі (4 %)

є) центральній нервовій системі ( 2%)

ж) яєчках (0,5 %).

На відміну від інших НХЛ, рідко трапляються ураження кільця Вальдеєра, шлунково-кишкового тракту, печінки та кісткового мозку.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

На ранніх стадіях захворювання (І і ІІ ступінь поширеності) відбувається перехід гранульоматозного процесу від первинного вогнища per continuitatem (у 90 % випадків) на прилеглі ділянки. Пізніше відбувається гематогенне метастазування і виникнення змін у віддалених лімфатичних структурах і внутрішніх органах. У часи до впровадження променевої терапії та хіміотерапії в лікування ЛХ 5-річна виживаність складала ≈5 %.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові

Зміни виникають у 10–15% хворих.

1) нейтрофільоз (дуже рідко - аутоімунна нейтропенія)

2) еозинофілія

3) лімфоцитопенія

4) тромбоцитопенія – внаслідок ураження кісткового мозку, гіперспленізму або аутоімунізації

5) нормоцитарна анемія зі зниженою концентрацією заліза, найчастіше у механізмі хронічних захворювань, або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія.

2. Трепанобіопсія кісткового мозку

Показана для хворих, яким не проведено ПЕТ-КТ. Лімфомні клітини присутні у кістковому мозку ≈6 % хворих, найчастіше на дуже пізніх стадіях захворювання (примітка: дослідження кісткового мозку, забраного з грудини, недостовірне). 

3. Гістологічні та імуногістохімічні дослідження лімфатичного вузла

Рекомендується забір для дослідження цілого вузла, якщо це можливо, або іншої ураженої тканини. У мікроскопічному дослідження гранульоми наявні анеуплоїдні атипові клітини Ходжкіна та клітини Березовського-Ріда-Штернберга (рис. VI.G.4-1), які мають частково клональний характер. Вони складають 0,1–1,0 % усієї популяції гранульоматозної тканини і оточені реактивними клітинами мікросередовища: В- і Т-лімфоцитами, еозинофілами, нейтрофілами, плазмоцитами, мастоцитами, макрофагами, дендритними клітинами і фібробластами. Підвищений відсоток макрофагів (CD68+) і мастоцитів може підвищувати резистентність клітин Березовського-Ріда-Штернберга до хіміотерапії, що зумовлює гірші результати лікування. Клітини Х/БРШ походять з В-клітинної лінії. У них виявлено реаранжування генів імуноглобулінів та генів рецептора TCR. При класичних формах ЛХ (КЛХ) в імунофенотиповому дослідженні підтверджуються маркери активованих В-лімфоцитів – CD30 і CD25, а також CD15 і CD71. Пухлинні клітини при КЛХ виявляють надекспресію білків Bcl-2, p53, p21, PCNA. У підтипі NLPHL (див. далі) виявлено експресію поверхневих антигенів В-клітин (CD19 і CD20; табл. VI.G.4-1), соматичні мутації у ділянці тяжких ланцюгів імуноглобулінів та експресію білка Bcl-6.

4. Інші лабораторні дослідження

1) зростання активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові (у 30–40 %) та активності лужної фосфатази, пришвидшення ШОЕ свідчать про значне поширення ЛХ; у 60–80 % випадків зустрічаються у хворих на III і IV стадіях із загальною симптоматикою та змінами у печінці і кістках

2) гіпергаммаглобулінемія (у ≈50 %)

3) зниження концентрації альбуміну і підвищення концентрації β2-мікроглобуліну у сироватці крові.

5. Візуалізаційні дослідження

Див. Діагностичний алгоритм

Діагностичні критерії

Основа діагностики – гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфатичного вузла або біоптата іншої ураженої тканини.

Діагностичний алгоритм

Після встановлення діагнозу необхідно оцінити:

1) ступінь клінічного стадіювання захворювання (clinical staging – CS) згідно з класифікацією Енн-Арбор (Ann Arbor), модифікованою в Лугано (2014) (табл. VI.G.3-5, табл. VI.G.3-8)

2) клінічні і патологічні прогностичні фактори

3) функціональний стан критичних органів, зважаючи на побічну дію лікарських засобів та іонізуючого випромінювання, що застосовуються у лікуванні ЛХ (серця, легень, нирок, печінки).

Комплекс обов’язкових допоміжних досліджень:

1) стоматологічне обстеження – у випадку підтвердження вогнищевих запальних змін або вираженого карієсу необхідне термінове лікування; його потрібно провести за 10–14 днів до початку хіміотерапії та/або променевої терапії

2) лабораторні дослідження крові і сечі

а) загальний аналіз крові, ШОЕ

б) базове біохімічне дослідження сироватки крові – глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, ферменти (лужна фосфатаза, ГГТ, ЛДГ, АСТ, АЛТ), електрофорез сироваткових білків, альбумін, С-реактивний білок

в) тестування, спрямоване на виявлення зараження  HBV, HCV та ВІЛ

3) візуалізаційні дослідження

а) позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією (ПЕТ-КТ) – донедавна рекомендувалася тільки для оцінки поширення перед початком лікування і для оцінки відповіді після його закінчення; зараз рекомендується виконувати ПЕТ-КТ також у процесі лікування (interim PET-KT – iPET) та поетапно приймати терапевтичні рішення залежно від результату цього дослідження; принципи виконання ПЕТ-КТ при лімфомах – розд. VI.G.3 (див. Діагностичний алгоритм) і табл. VI.G.3-9

б) комп’ютерна томографія (КТ, з контрастом) шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу (з вимірюванням патологічних вузлових утворень) (рис. VI.G.4-2) – рекомендується для оцінки ступеня поширення; виконання КТ з контрастом одночасно з ПЕТ-КТ перед лікуванням дозволяє визначити вид наступних візуалізаційних досліджень (з контрастуванням або без)

в) РГ грудної клітки (рис. VI.G.4-3), з вимірюванням співвідношення максимальних поперечних розмірів пухлини і грудної клітки – тільки у випадку, якщо немає можливості виконати КТ

4) трепанобіопсія кісткового мозку з крила клубової кістки – у хворих, яким не було проведено ПЕТ-КТ або в яких виявлено цитопенії, незважаючи на відсутність підтвердження ознак ураження кісткового мозку у ПЕТ-КТ

5) дослідження функції серця – ЕКГ та ехокардіографія

6) дослідження функції легень (спірометрія, TLCO)

7) тест на вагітність для жінок репродуктивного віку

8) інформація про можливість збереження репродуктивної функції (розд. X.E.6.7)

9) отоларингологічне обстеження, зокрема із застосуванням риноларингоскопу (якщо не виконано ПЕТ-КТ).

Диференційна діагностика

Передовсім необхідно розглянути інші причини збільшення лімфатичних вузлів – розд. VI.B.2.1.

Оцінка ступеня поширення захворювання

Клінічне стадіювання (clinical staging – CS) визначається згідно з класифікацією Енн-Арбор (Ann Arbor) в модифікації Лугано (табл. VI.G.3-5). Для прикладу, запис: CS IIB-X5E означає: хворий із загальними симптомами ЛХ (В), з ураженням 5 анатомічних ділянок з одного боку діафрагми (шийні та аксилярні лімфатичні вузли з обидвох боків + велика пухлина середостіння (Х), з поширенням лімфоми на стінку грудної клітки (Е). У даний час замість застосування символу Х детально описується розмір усіх вузлових змін.

Гістопатологічна класифікація

Дійсна на нинішній день класифікація ЛХ  запропонована ВООЗ у 2008 р.:

1) класична ЛХ (КЛХ)

а) нодулярний склероз (nodular sclerosis CHL – NSCHL, рис. VI.G.4-4)

б) змішано-клітинний варіант (mixed cellularity CHL – MCCHL, рис. VI.G.4-1)

в) з лімфоцитарною деплецією (lymphocyte depleted CHL – LDCHL)

г) варіант, збагачений лімфоцитами (lymphocyte rich CHL – LRCHL)

2) некласична ЛХ – нодулярна форма з переважанням лімфоцитів (nodular lymphocyte-predominant HL – NLPHL, рис. VI.G.4-5).

Класична ЛХ частіше зустрічається в осіб чоловічої статі, у віці <35-ти років; 70 % хворих перебувають на ранніх стадіях поширення з ураженням верхніх шийних вузлів; зазвичай загальні симптоми відсутні; хвороба поширюється на прилеглі групи лімфатичних вузлів і може зазнавати гістологічного прогресування у варіанти MC та LD.

ЛХ у формі нодулярного склерозу зустрічається найчастіше (70–80 %), особливо серед жінок, підлітків та осіб молодого віку; поширюєтьсялімфатичними судинами у ділянці шиї та середостіння; відбуваються зміни у легенях, печінці та селезінці, а також інфільтрація шкіри і кісток безпосередньо у ділянці уражених лімфатичних вузлів.

Змішано-клітинна форма ЛХ у Польщі становить ≈20 % випадків, дещо частіше спостерігається серед чоловіків; у ≈60 % хворих уражені лімфатичні вузли черевної порожнини, селезінка, печінка та кістковий мозок; ця форма типова для хворих на СНІД.

ЛХ з лімфоцитарною деплецією – більшість хворих становлять чоловіки похилого віку із загальними симптомами на IV стадії поширення захворювання; може супроводжувати ВІЛ-інфекцію; на момент встановлення діагнозу лімфома зазвичай дисемінована (поширюється гематогенним шляхом); зміни переважно у ретроперитонеальних лімфатичних вузлах, а також у печінці та селезінці, часто уражений кістковий мозок; перебіг здебільшого бурхливий, із загальними симптомами і прогресуючою кахексією; можуть виникати труднощі при диференціюванні з анапластичною великоклітинною лімфомою (АВКЛ).

Некласична ЛХ – нодулярна форма з переважанням лімфоцитів охоплює декілька відсотків випадків ЛХ, спостерігається переважно (70 %) у молодих чоловіків, локалізується у периферичних лімфатичних вузлах, перебіг захворювання зазвичай дуже повільний, упродовж багатьох років без клінічного прогресування захворювання; рецидиви (які виникають внаслідок небезпосереднього  поширення з первинного вогнища [тобто не per continuitatem]) добре піддаються лікуванню; інколи співіснує з В-клітинною неходжкінською лімфомою.

Оцінка прогнозу

Несприятливі прогностичні фактори на стадіях І та ІІ (прогноз сприятливий, якщо відсутні перераховані нижче фактори) – табл. VI.G.4-2.

Несприятливі прогностичні фактори на стадіях ІІІ та ІV (є складовими Міжнародної прогностичної шкали IPS):

1) концентрація альбуміну у плазмі крові <4,0 г/дл

2) концентрація гемоглобіну <10,5 г/дл

3) чоловіча стать

4) вік ≥45 років

5) IV ступінь клінічного стадіювання

6) кількість лейкоцитів ≥15 000/мкл

7) кількість лімфоцитів <600/мкл або <8 %.

За наявності 0–1 з-поміж названих вище факторів прогноз добрий – відсоток 5-річної виживаності без рецидиву захворювання після лікування першої лінії становить 60–80 %, у випадку присутності 2–3 названих вище факторів прогноз задовільний, натомість за наявності 4–7 названих вище факторів прогноз несприятливий ( виживаність без рецидиву захворювання - 45–50 %).

Зважаючи на постійне поліпшення результатів лікування, запропоновано спрощений 3-факторний прогностичний індекс, що детермінує виживаність (вік, концентрація гемоглобіну і IV ступінь клінічного стадіювання).

На підставі ступеня поширення захворювання та наявності факторів ризику розрізняють 3 стадії КЛХ:

1) обмежена або рання сприятлива – CS I або II без факторів ризику

2) проміжна або рання несприятлива – CS I або II із наявністю ≥1 фактору ризику

3) запущена – CS III або IV.

лікуваннявгору

Лікування класичної форми ЛХ

1. Радикальна хіміотерапія (програми – табл. VI.G.4-3)

Це метод першої лінії у більш запущених випадках (CS III, CS IV). Основна схема – ABVD (доксорубіцин [адріаміцин], блеоміцин, вінбластин, дакарбазин). Відбір хворого до радикальної хіміотерапії не виключає можливості застосування обмеженої променевої терапії як ад'ювантної терапії у випадках неповного регресу.

Істотного покращення результатів було досягнуто після застосування схеми ескальованого BEACOPP (BEACOPPesc) для лікування хворих на ЛХ, в яких виявлено більше несприятливих прогностичних факторів та/або з вищим ступенем поширеності хвороби (85 % безсимптомної виживаності і 92 % загальної виживаності [ЗВ]). Схема BEACOPPesc забезпечує вищий відсоток виживаності без прогресування захворювання, однак, зважаючи на підвищену токсичність, не виявлено її превалювання над золотим стандартом (ABVD) стосовно ЗВ. Вибір лікування (ABVD чи BEACOPPesc) повинен залежати від кількості факторів несприятливого прогнозу, рішення пацієнта та забезпечення відповідної підтримувальної терапії у випадку BEACOPPesc (враховуючи застосування Г-КСФ).

2. Комбінована терапія – хіміотерапія і променева терапія

Застосовується у найчисельнішій групі хворих, на ранніх стадіях клінічного поширення. Методи променевої терапії при ЛХ враховують техніку полів, розділених на ділянки первинного ураження на початкових стадіях поширення хвороби і на резидуальні зміни при запущеній ЛХ (involved field radiation therapy – IFRT) або менші обсяги, що охоплюють лише пухлину з маргінальними здоровими тканинами (involved site radiation therapy – ISRT) або лише уражені лімфатичні вузли (involved node radiation therapy – INRT). Рекомендації стосовно комбінованої терапії першої лінії ЛХ поза межами клінічних досліджень – табл. VI.G.4-4, табл. VI.G.4-5.

3. Лікування прогресування або рецидиву ЛХ

Вирізняють:

1) первинну резистентність захворювання – прогресування у процесі лікування або у період до 3-х місяців після його завершення та/або стійке поглинання 18F-FDG >3х балів за 5-бальною шкалою у ПЕТ-КТ. У сумнівних випадках рекомендується біопсія ПЕТ-позитивного утворення

2) ранній рецидив – рецидив у період 3–12 місяців після лікування першої лінії

3) пізній рецидив – рецидив у термін понад 12 місяців після лікування першої лінії.

Більшість (80–90 %) рецидивів ЛХ виникають упродовж перших 2–3 років після первинного лікування. Необхідна гістопатологічна верифікація рецидиву і повторне виконання досліджень для визначення його обсягу. Потрібно намагатися запланувати максимально радикальне лікування, особливо у випадку першого рецидиву, оскільки в багатьох ситуаціях можливе досягнення повного одужання. У більшості випадків резистентності та рецидиву застосовується високодозова хіміотерапія (ВДХТ), доповнювана аутогенною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (аутоТГСК, 45–68 % виліковності). Перед аутоТГСК проводиться ≥2 цикли хіміотерапії другої лінії (рятівної), метою якої є досягнення принаймні часткової відповіді (оптимально ПЕТ-негативної ремісії) та мобілізації гемопоетичних клітин периферичної крові для забезпечення процедури ВДХТ. Вибір схеми другої лінії (напр., ESHAP, ICE, DHAP, IGEV, GVD, mini-BEAM – табл. VI.G.3-11) залежить від характеристики хворого і досвіду медичного центру. У лікуванні хворих з домінуючою обмеженою формою резистентної або рецидивної ЛХ можна додатково застосовувати променеву терапію, особливо у випадках резидуальної хвороби після рятівної хіміотерапії.

Для хворих, які не були відібрані для виконання аутоТГСК, необхідно розглянути доцільність комбінованої терапії (рятівна хіміотерапія з променевою терапією), особливо у випадку рецидиву на ранній стадії та у хворих, які раніше не проходили променевої терапії або в яких виник рецидив поза полем опромінення. Також для лікування хворих з пізнім рецидивом на клінічних стадіях CS IA та IIA можна застосувати хіміотерапію другої лінії та променеву терапію без аутоТГСК. Для лікування хворих, які не пройшли відбір до інтенсивної хіміотерапії, необхідно розглянути доцільність застосування паліативної хіміотерапії (гемцитабін, бендамустин, вінбластин) та/або променевої терапії, а також після ≥2-х ліній хіміотерапії – брентуксимаб ведотин (моноклональне антитіло проти CD30, кон’юговане з цитостатиком –  монометилом ауристатином Е [MMAE], який діє на мікротрубочки). В цій останній групі досягнуто ПР 33 %, річну виживаність 88 %, 3-річну виживаність 54 %. Серед хворих із ПР ймовірність 3-річної виживаності без прогресування захворювання становила 58 %, а загальна виживаність – 73 %.

Брентуксимаб ведотин також зареєстровано для застосування у консолідаційній терапії після аутоТГСК у хворих на ЛХ з підвищеним ризиком рецидиву або прогресування захворювання.

У випадках рецидивів після аутоТГСК, у хворих молодшого віку в доброму функціональному стані, з наявним донором (спорідненим або неспорідненим) і з хіміочутливим захворюванням може застосовуватися алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алоТГСК), якій передуватиме кондиціонування зниженої інтенсивності. В інших випадках прогресування після аутоТГСК альтернативними є: експериментальне лікування у рамах клінічних досліджень, брентуксимаб ведотин та паліативна терапія (див. вище і пункт 4).

4. Лікарські засоби на етапі клінічних досліджень

1) інші цитостатики – бендамустин, вінорелбін, ідарубіцин, гемцитабін та іфосфамід

2) моноклональні антитіла:

а) анти-CD20 – ритуксимаб

б) анти-CD80 – галіксимаб

3) антитіла анти- PD-1, що індукують протипухлинну імунну відповідь:

а) ніволумаб (відсоток відповіді – 87 %) був зареєстрований у США для застосування у терапії хворих з рецидивом або прогресуванням після аутоТГСК та лікування брентуксимабом ведотином або після ≥3-х ліній системного лікування з урахуванням аутоТГСК, ризик виникнення серйозних побічних ефектів, що проявляються переважно тяжким запальним станом внутрішніх органів

б) пембролізумаб (відсоток відповіді – 65 %) був зареєстрований у США для застосування після ≥3-х ліній лікування

4) монокональні антитіла, кон’юговані з радіонуклідом (радіоімунотерапія)

5) інгібітори апоптозу і модулятори шляхів транскрипції:

а) інгібітори сигнального шляху NF-κB, антисенсових олігонуклеотидів ReIA, бортезоміб (інгібітор протеасоми) , As2O3

б) інгібітори гістондеацетилази: панобіностат, воріностат

в) інгібітори сигнального шляху mTOR – еверолімус, сіролімус

6) імуномодулюючі лікарські засоби – талідомід і ленадомід (модуляція мікросередовища і пригнічення ангіогенезу).

Лікування некласичної форми ЛХ (NLPHL)

1. Стадіювання захворювання ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків ураження >2-х груп лімфатичних вузлів або обширного захворювання із субдіафрагмальною локалізацією): хірургічне видалення патологічно змінених лімфатичних вузлів і променева терапія (30 Гр).

2. Вищі ступені поширення захворювання або початкова стадія при наявності несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD або CHOP [табл. VI.G.3-11] або CVP [табл. VI.G.3-10]) з можливим доповненням ритуксимабом (R-ABVD, R-CHOP, R-CVP) і променевою терапією. Для лікування хворих, які мають протипоказання до застосування комбінованої хіміотерапії (напр. у зв'язкуз супутніми захворюваннями), можна розглянути доцільність монотерапії ритуксимабом.

3. Рецидив: після виключення при біопсії прогресуючої трансформації центрів розмноження (PTGC) і трасформації у ДВВКЛ (DLBCL) необхідно розглянути один з альтернативних варіантів, залежно від ступеня поширення:

1) обмежений рецидив (локальний) – променева терапія

2) обширний безсимптомний рецидив – спостереження

3) обширний симптомний рецидив – комбінована хіміотерапія.

Критерії відповіді на лікування

Для оцінки ефективності лікування використовуються критерії, запропоновані класифікацією Лугано (2014) з урахуванням клінічної ситуації, симптомів та інших показників відповіді – табл. VI.G.3-12.

прогнозвгору

При застосуванні сучасних стратегій лікування 80–90 % хворих на ЛХ одужує. Однак у 10 % хворих на ранніх і в 25–30 % на пізніх стадіях захворювання трапляються рецидиви або резистентність до терапії. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.

ускладненнявгору

1) спричинені пухлинною масою

а) синдром верхньої порожнистої вени

б) стиснення спинного мозку

в) компресія дихальних шляхів

г) стиснення сечових шляхів

е) симптоми з боку центральної та периферичної нервової системи (дуже рідкісні) – зокрема, підгостра церебелярна дегенерація, некротична мієлопатія, периферична сенсорна нейропатія

2) небажані наслідки застосованого лікування (розд. X.E.4)

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Майже у кожному випадку ЛХ, яку діагностовано у період вагітності, існує можливість лікування хворої і доведення її до вчасних пологів. У діагностичному алгоритмі необхідно обмежити застосування методів, пов’язаних з іонізуючим випромінюванням; їх можна замінити, наприклад, МРТ та/або УЗД. Необхідно відтермінувати початок лікування до 2-го триместру. Якщо захворювання виявляє велику динаміку у 1-му триместрі, тоді застосовується монохіміотерапія вінбластином (він не є ні тератогенним, ні канцерогенним) або ABVD. У 2-му триместрі вагітності можна застосувати хіміотерапію за схемою ABVD – зазвичай 3–4 курси перед пологами з 4-тижневими інтервалами. У 3-му триместрі переважно очікують розрішення (34–37-й тижні). Ад'ювантну променеву терапію, якщо вона показана, застосовують після пологів.

моніторингвгору

Раннє виявлення первинного прогресування або рецидиву ЛХ надає великі шанси для застосування ефективного лікування. Зважаючи на це, після завершення лікування необхідне ретельне спостереження.

Частота контрольних обстежень:

1) на 1–2-му році після лікування  – кожні 3–6 місяців

2) на 3-й рік – кожні 6–12 місяців

3) після 3-го року – кожні 12 місяців

Обсяг діагностичних досліджень:

1) загальний аналіз периферичної крові з мікроскопією мазка

2) біохімічні дослідження крові, зокрема активність ЛДГ

3) не рекомендується рутинно виконувати візуалізаційні дослідження у рамах спостереження після лікування (ПЕТ-КТ може дати хибно-позитивні результати); такі дослідження потрібно виконувати за наявності клінічних показань; можна розглянути доцільність проведення КТ (з контрастуванням) шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу після 6, 12 і 24 місяців від закінчення лікування.

4) визначення ТТГ ≥1/рік у пацієнтів після опромінення ділянки шиї

5) оцінка якості життя і постійний моніторинг хворих з метою виключення потенційних вторинних новоутворень, спричинених отриманим лікуванням (лейкози, лімфоми, МДС, солідні новоутворення [рак легень, грудної залози, шлунка та ін. ]) – при кожному контрольному обстеженні: зокрема мамографія 1 ×/рік після опромінення грудної клітки у жінок віком ≥40 років або 8–10 років після завершення лікування, додатково МРТ грудних залоз, якщо променева терапія застосовувалась для лікування хворої віком 10–30 років

6) щорічно вакцинація проти грипу; вакцинація проти капсульних бактерій 5–7 років після спленектомії або опромінення селезінки (див. розд. VI.I, Аспленія)

7) модифікація факторів серцево-судинного ризику; розглянути доцільність проведення кожні 10 років після завершення лікування – електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням або стрес-ехокардіографії, УЗД сонних артерій (після опромінювання шиї).