Застосування крові, її компонентів і препаратів крові – загальні принципи

1. Гемотерапія може врятувати життя хворого, але з нею пов’язаний ризик виникнення гострих і хронічних ускладнень (див. нижче). Її слід застосовувати тільки тоді, коли очікувана корисна дія переважає над потенційними негативними наслідками.

2. Гемотерапію слід розглядати як частину цілої системи лікування і застосовувати тільки в ситуації, коли жоден інший, більш безпечний метод не є достатньо ефективним.

3. При прийнятті рішень про застосування гемотрансфузії, слід оцінювати клінічний стан хворого, а не тільки окремі показники загального аналізу крові.

4. Якщо можливо, слід переливати тільки ті компоненти крові, дефіцит яких є причиною симптомів захворювання.

5. Слід переливати тільки безпечні компоненти і продукти крові.

6. У разі переливання компонентів крові, які вміщують еритроцити (цільна кров, еритроцитарна маса, гранулоцитарний концентрат) обов'язковим є виконання проби на індивідуальну сумісність згідно з діючими наказами.

7. Лікар повинен детально описати в історії хвороби причини призначення гемотрансфузії.

8. Лікар або медсестра, яка пройшла спеціальну підготовку, повинні спостерігати за пацієнтом під час гемотрансфузії, і, у разі появи будь-яких побічних реакцій, одразу почати  відповідне лікування.

ЗабІр і приготування крові ТА її компонентіввгору

Кров та її складники слід брати від донорів, які були досліджені на наявність маркерів інфекційних захворювань згідно з діючими наказами. Зразки крові кожної особи, відібраної в якості донора крові, плазми, для донорського тромбоферезу, лейкоферезу або іншої процедури,  обов’язково потрібно досліджувати на наявність:

1) антигену HBs

2) антитіл  анти-ВІЛ-1, анти-ВІЛ-2

3) антитіл анти- HCV

4) РНК HCV

5) ДНК HBV

6) РНК HIV

7) тестів на сифіліс.

Забір крові, а  потім приготування її складників, у даний час проводиться виключно в закритих одноразових стерильних непірогенних наборах контейнерів із пластмаси. В початковому контейнері, до якого спочатку проводиться забір крові, знаходиться непірогенний консервуючий розчин. Цей розчин вміщує антикогулянт - 3-заміщений цитрат натрію, а також поживні речовини, що уможливлюють консервацію крові та її складників (рідина CPD – дигідрофосфат натрію і глюкоза, рідина CPDA-1 – CPD і аденін). З крові, забір якої був здійснений таким чином, можна отримати наступні компоненти крові:

1) еритроцитарну масу (ЕМ)

2) тромбоцитарну масу (ТМ)

3) свіжозаморожену плазму (СЗП)

В подальшому до ЕМ додаються  збагачувальні розчини, такі як ADSOL або SAGM, які, крім NaCl, вміщують глюкозу, аденін і манітол. Застосування таких розчинів уможливлює триваліше зберігання ЕМ (до 42 днів).

Деякі компоненти крові (зокрема тромбоцити, гранулоцити і плазма, рідше еритроцити) також отримують в автоматичному режимі за допомогою так званого клітинного сепаратора, тобто методом аферезу. (розд. VI.K.4). Цей метод дає можливість розкласти на окремі складові цільну кров, отриману від донора, в процесі циркуляції через екстракорпоральний контур сепаратора.Далі, в залежності від потреби, деякі з компонентів крові відбирають, а деякі - повертають у кровоносне русло донора.Таким  чином отримують  високоякісний препарат від одного донора,  з відповідно великого об’єму його крові (що має особливе значення в разі отримання гранулоцитарного концентрату або тромбоцитарної маси).

З метою підвищення безпеки застосування компонентів крові в Польщі протягом кілька років в закладах служби крові рутинно застосовуються методи інактивації біологічних хвороботворних факторів в плазмі і ТМ. Досі в рутинну практику не впроваджено методи інактивації хвороботворних факторів в цільній крові і ЕМ. Застосування методу інактивації зменшує ризик перенесення як відомих, так і ще невідомих хвороботворних факторів, в тому числі бактерій, вірусів і найпростіших, і особливо захищає реципієнтів від переливання компонентів крові, отриманих із крові донорів, які перебувають у фазі діагностичного вікна. На підставі досліджень in vitro та багатоцентрових клінічних досліджень доведено, що деякі з цих методів також дають можливість інактивувати лімфоцити в клітинних компонентах крові. Відповідно ці методи становлять альтернативу опроміненню клітинних компонентів крові, яке застосовують для профілактики пострансфузійної хвороби «трансплантат проти господаря» (розд. VI.K.3.5). Деякі методи інактивації, на відміну від опромінення, пригнічують синтез цитокінів. Тому їх застосування може знизити ризик негемолітичних фібрильних реакцій.

Розроблено багато методів інактивації біологічних хвороботворних факторів в компонентах крові, але станом на сьгодні тільки 4 з них можна застосовувати рутинно. Це наступні методи інактивації хвороботворних факторів:

1) тільки в плазмі крові – метод розчинник/детергент (метод SD) і метод з застосуванням метиленового синього та видимого світла (система Theraflex MB Plasma)

2) у плазмі і в ТМ – метод з застосуванням рибофлавіну і  УФА-випромінювання (система Mirasol PRT; найчастіше використовується в Польщі) і метод з застосуванням амотосалену і УФА-випромінювання (система Intercept).

Згідно з результатами проведених досі досліджень, тромбоцити, які  пройшли через інактивацію  біологічних хвороботворних факторів, зберігають свої гемостатичні функції. Згідно з деякими авторами, тривалість життя цих клітин після трансфузії  може скорочуватися, що іноді призводить до збільшення кількості трансфузій. Тому слід проводити інактивацію тих доз ТМ, які вміщують велику кількість тромбоцитів.  Особливо в разі застосування методу з амотосалену гідрохлоридом, елімінація якого після закінчення процесу інактивації пов’язана з втратами тромбоцитів, слід застосовувати ТМ з кількістю тромбоцитів в препараті >3,5 × 1011. Більше того, у пацієнтів із тромбоцитопенією в ході неопластичного захворювання або непухлинного захворювання кровотворної системи переливання ТМ після інактивації біологічних патогенів може призвести до меншого післятрансфузійного збільшення кількості тромбоцитів порівняно зі стандартним ТМ. Однак немає доказів того, що вони збільшують ризик кровотечі або інших побічних ефектів.

Окрему групу представляють препарати крові, які виробляють в закладах з фракціонування плазми. При правильно проведеному процесі виробництва, що додатково збільшує безпечність використовуваних  продуктів крові, задіяні два методи інактивації біологічних хвороботворних факторів з різним спектром дії. Найчастіше застосовують метод розчинник/детергент, який ефективно інактивує оболонкові віруси. Втім цей метод вимагає застосування іншого методу, ефективного щодо клінічно значимих безоболонкових вірусів (парвовірус B19, вірус гепатиту А). Процесу фракціонування підлягають великі об’єми плазми  (від кількох до кільканадцяти тисяч літрів), забір якої від донорів здійснено класичним методом (після сепарації цільної крові) або методом аферезу.  Таким чином отримують передусім наступні препарати крові:

1) альбумін

2) концентрати факторів згортання, включно з факторами VIII i IX

3) імуноглобуліни.

Велика кількість лікарських засобів, які початково отримували тільки з плазми, зараз виробляються за допомогою методів генної інженерії. Деякі білки плазми для клінічного застосування виробляються виключно методами генної інженерії.

Опис ПРОЦЕДУРИвгору

У Польщі методика та організація лікування кров’ю та її компонентами описані в розпорядженні Міністерства Здоров’я (Оголошення Міністерства Здоров’я від 17 лютого 2021 року про опублікування єдиного тексту розпорядження Міністерства Здоров’я щодо лікування кров’ю та її компонентами в медичних установах, які здійснюють стаціонарну медичну діяльність та цілодобове медичне обслуговування, (Dz. U. z 2017 r. poz. 2051).

Після отримання результатів проби на індивідуальну сумісність, але ще до початку гемотрансфузії слід виконати наступні дії, головною метою яких є уникнення серйозних (тяжких) побічних реакцій:

1) в присутності пацієнта  ретельно звірити сумісність реципієнта з даними на етикетці компоненту крові, призначеного для трансфузії. Більшість тяжких побічних реакцій в результаті переливання крові, несумісної за групою, є наслідком помилки щодо особи пацієнта, неправильного маркування зразків крові, заміни контейнера та інших суттєвих випадків недбалості.

2) перевірити термін придатності компоненту крові, макроскопічно його оцінити, звертаючи увагу на гемоліз, тромби, зміни кольору, герметичність контейнера тощо.

У реципієнтів, які систематично отримують гемотерапію, а також у тих, хто отримував гемотрансфузію протягом останніх 3-х місяців, слід беззастережно дотримуватися терміну придатності проби на індивідуальну сумісність, яка становить до 48 годин від забору зразка крові хворого.

Лікар, який відповідає за гемотрансфузію, або визначена ним медсестра чи акушерка, а також лікар, який далі  наглядає за пацієнтом, зобов’язані спостерігати за пацієнтом протягом гемотрансфузії і впродовж 24 годин відїї завершення. Лікар може вирішити спостерігати за пацієнтом коротше, але період спостереження не може складати менше 12 годин. Пацієнта слід інформувати про необхідність повідомляти про будь-який симптом, що викликає занепокоєння. Перед гемотрансфузією, через 15 хв від початку переливання кожної дози крові та після його закінчення слід провести вимірювання та реєстрацію температури тіла, артеріального тиску і пульсу пацієнта. Протягом перших 15 хвилин гемотрансфузії, зазвичай  зі швидкістю 4–5 мл/хв(1 мл - це ≈15 крапель у стандартній системі для переливання), слід забезпечити постійне спостереження за пацієнтом, оскільки прояви серйозних побічних реакцій можуть з’явитися вже після переливання невеликої кількості компонента крові. Пізніше, за необхідності, можна зменшити швидкість переливання.

Швидкість переливання залежить від клінічного стану реципієнта, але гемотрансфузію слід починати та закінчувати протягом часу, що відповідає нормам для даного компонента крові. Не можна переливати 1 дозу ЕМ або цільної крові довше, ніж протягом 4 год, а 1 дозу ТМ або плазми – довше, ніж 30 хв.

Переливання компонентів крові здійснюється за допомогою одноразових стерильних систем, причому одна система використовується для переливання (під час однієї процедури)  однієї дози крові або її компонента.  Винятком є кріопреципітат  (допускається під час однієї процедури переливання декількох доз кріопреципітату з використанням однієї системи для переливання).

Не допускається зокрема:

1) переливання ТМ та інфузійних розчинів через систему, яка раніше використовувалася для переливання цільної крові або ЕМ; у випадках, які вимагають швидкого переливання кількох або кільканадцяти доз ЕМ, ТМ, цільної консервованої крові та плазми (масивна трансфузія), допускається переливання з використанням однієї системи для переливання, але лише за умови, що трансфузія буде виконана з використанням спеціалізованого обладнання. 

2) додавання до компонентів крові, які переливають, будь-яких лікарських засобів

3)  підключення після від’єднання пацієнту знову тієї самої системи або того самого контейнера з компонентом крові

4) переливання невикористаного до кінця препарату компонента крові іншому пацієнтові.

Кожне переливання крові або її компонента слід описати в історії хвороби, трансфузійній книзі і карті вимірювання температури хворого.

Побічні реакції (ускладнення)вгору

Посттрансфузійні побічні реакції (пострансфузійні ускладнення; табл. VI.K.2-1) можуть з’явитися  під час переливання крові або невдовзі після його закінчення. Якщо  під час гемотрансфузії виникає підозра на побічну реакцію, слід:

1) негайно припинити трансфузію і негайно повідомити лікаря;  

2) виміряти температуру тіла пацієнта, пульс та артеріальний тиск;

3) подальша процедура залежна від тяжкості та типу симптомів.

Якщо буде підтверджено, що симптоми вказують на серйозну побічну реакцію, слід передусім негайно зробити наступне:

1) від’єднати контейнер з кров’ю або її компонентом враз із набором для переливання, утримати катетеризацію вени та повільно вводити реципієнту – через новий стерильний набір – 0,9 % розчин NaCl або іншу інфузійну рідину, призначену лікарем, до моменту призначення відповідного лікування

2) забезпечити від’єднаний контейнер з кров’ю або її компонентом для можливих подальших досліджень

3) перевірити:

a) дані на всіх контейнерах з кров’ю або або її компонентами, трансфузія яких здійснювалась

б) результат проби на індивідуальну сумісність, якщо вона проводилась, і результат групи крові пацієнта

в) ідентифікаційні дані пацієнта

г) дані на формулярі видачі ТМ, плазми чи кріопреципітату банком крові із зазначенням того, для якого реципієнта видано компонент крові

4) провести забір зразків крові від пацієнта з іншого венозного доступу, ніж місце, до якого проводилась трансфузія, з метою проведення досліджень:

а) імуногематологічних в об’ємі, погодженому лабораторією консультативних досліджень центру донорства крові та гемотерапії, а у разі підозри на TRALI — в обсязі, визначеному відповідним організаційним підрозділом  державної служби крові;

б) бактеріологічних (на бакпосів);  

5) при підозрі на гемолітичну реакцію здійснити забір зразка сечі для дослідження;

6) забезпечити контейнер з кров'ю і набір для переливання та надіслати до відповідного підрозділу державної служби крові;

7) заповнити бланк повідомлення про побічну реакцію або інцидент та передати у відповідну установу служби крові;

Детальні принципи тактики дій у разі побічних реакцій після трансфузії описані у вищезгаданому Розпорядженні Міністра охорони здоров'я.

Деякі побічні реакції хронічного характеру (інфекції) можуть з'явитися через кілька місяців або навіть років. Тепер бактеріальні ускладнення, що загрожують життю реципієнтів,  спостерігаються рідко, проте не вдалося повністю виключити можливість зараження вірусними захворюваннями, особливо вірусним гепатитом В і С, шляхом гемотрансфузії.

Загрозу можуть становити також інші захворювання, що переносяться шляхом гемотрансфузії, зокрема -  інфікування найпростішими (малярія) або пріонами. На теперішній час описано кілька випадків ймовірного інфікування варіантом хвороби Кройцфельда-Якоба шляхом гемотрансфузії.

Симптоми побічних реакцій (пострансфузійних ускладнень)

Всі побічні реакції, що проявляються під час переливання крові або її компонентів, повинні розглядатися як підозра на пострансфузійні реакції, якщо нема доказів того, що ці реакції мають іншу причину.

Симптоми, якими здебільшого супроводжуються гострі пострансфузійні реакції:

1) гарячка (підвищення температури тіла на ≥1°C, яке спостерігається в зв’язку з трансфузією); може також виникати озноб. Гарячка є найчастішим  симптомом гемолітичних реакцій, однак може виникати внаслідок багатьох інших причин. Гарячка не є протипоказанням до переливання компонентів крові, але, якщо можливо, у хворих з гарячкою слід відтермінувати  гемотрансфузію до зниження температури тіла.

2) озноб без підвищення температури тіла

3) біль у місці ін'єкції, в грудній клітці, животі або в поперековій ділянці

4) зміни артеріального тиску - здебільшого раптове зниження або підвищення. Гіпотензія у поєднанні з гарячкою та ознобом може свідчити про септичний шок або гостру гемолітичну реакцію. Симптоми шоку без гарячки можуть вказувати на анафілактичну реакцію.  

5) дихальні розлади із задишкою, прискоренням дихання, сухими свистячими хрипами над легенями і гіпоксемією;

6) ураження шкіри, такі як кропив'янка, свербіж, еритема, локалізовані набряки

7) нудота, блювання

8) темний колір сечі – іноді є першим помітним симптомом гострої гемолітичної реакції у пацієнтів під час загальної анестезії

9) кровотечі та інші симптоми геморагічного діатезу.