Окремі клінічні ситуації

Правила переливання компонентів крові після трансплантації гемопоетичних клітин

Реципієнтам трансплантації гематопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) необхідне переливання компонентів крові (насамперед ЕМ та ТМ), до того часу, допоки ці клітини крові в достатній кількості будуть продукуватись клітинними лініями донора. Ускладнення після трансплантації, такі як затримка гемопоетичної активності, гемоліз після трансплантації клітин, не сумісних за АВО-системою, парціальна червоноклітинна аплазія або аутоімунна гемолітична анемія можуть збільшити потребу в переливанні ЕМ та ТМ. Потреба в переливанні СЗП та кріопреципітату рідше зустрічається, оскільки ТГСК зазвичай не впливає на продукцію факторів згортання плазмової ланки гемостазу.

При трансфузії компонентів крові пацієнтам після ауто-ТГСК або ало-ТГСК від донора з тією ж групою крові за системою АВО і RhD їх підбір за сумісністю не відрізняється від підбору у решти пацієнтів. Більшу проблему, натомість, може створювати необхідність підбору компонентів крові для реципієнтів ало-ТГСК від донорів несумісних за системою АВО. Залежно від популяції, це стосується 20-40% пацієнтів, яким був підібраний донор, сумісний за системою HLA. Зважаючи на доступні дані, така ситуація суттєво не впливає на загальну виживаність пацієнтів, але може однак збільшити ризик ускладнень, що, в свою чергу, викликають зокрема необхідність збільшення кількості проведених переливань та пролонгацію їх застосування. Правила підбору компонентів відповідної групи крові пацієнтам після ТГСК, а особливо правила переливання компонентів крові залежно від типу несумісності між реципієнтом та донором ТГСК за системою АВО та RhD, описано у розд. VI.K.1. Решта принципів переливання компонентів крові після ТГСК суттєво не відрізняються від загальних принципів, викладених вище, тоді як клітинні компоненти крові повинні бути збідненими лейкоцитами та опроміненими або інактивованими відповідним методом.

Тактика з пацієнтами, які відмовляються від переливання компонентів крові 

Пацієнти можуть не погодитись на переливання крові або її компонентів - іноді навіть у ситуаціях безпосередньої загрози життю – з огляду на релігійні переконання (напр., Свідки Єгови) або з інших причин, напр., зі страху перед побічними посттрансфузійними реакціями. У деяких ситуаціях єдиним рішенням може бути використання інших, ніж переливання компонентів крові,  методів лікування, напр.:

1) хірургічних методів, які обмежують крововтрату (гемостатичні середники місцевої дії, фібринові клеї, електрокоагуляція і електрохірургія, ультразвукові ножі, відеохірургія, лапароскопічна хірургія)

2) контрольованої гіпотензії під час операції

3) переливання кристалоїдних та колоїдних розчинів

4) методів аутотрансфузії (передопераційне донорство, інтраопераційна гемодилюція, реінфузія крові, отриманої з операційного поля або з дренажу)

5) фармакологічних методів обмеження крововтрати (десмопресин, антифібринолітичні ЛЗ [ε-амінокапронова кислота, транексамова кислота], рекомбінантний ф. VIIa)

6) стимуляторів еритропоезу (напр., людський рекомбінантний еритропоетин) і фармакологічних методів лікування анемії (у т. ч. препаратів заліза, фолієвої кислоти, вітаміну B12)

7) стимуляторів тромбопоезу – рекомбінантного людського інтерлейкіну 11 (зареєстрованого у США для лікування тяжкої тромбоцитопенії після хіміотерапії у пацієнтів з новоутвореннями поза кістковим мозком), агоністів рецептора тромбопоетину (роміплостим, ельтромбопаг), а також:

8) уникати використання ЛЗ, що потенціюють кровотечу (напр. нестероїдні протизапальні ЛЗ)

9) обмеження забору зразків крові для проведення лабораторних досліджень.

Роками очікується на можливість використання т.зв. штучної крові, тобто препаратів, здатних транспортувати кисень, однак жоден з цих препаратів не був допущений для рутинного використання в країнах ЄС. Незалежно від наявності альтернативних методів лікування, завжди слід брати до уваги необхідність врахування індивідуальних переконань кожного пацієнта та акцептації ним конкретних медичних процедур. Особливо гетерогенний діапазон методів лікування, прийнятий Свідками Єгови. Об’єднує їх те, що вони не допускають переливань алогенної крові та її компонентів (включаючи плазму), та аутологічних компонентів крові, які зберігаються після забору крові (напр., в рамках передопераційного донорства) поза тілом пацієнта.

Менеджмент крові пацієнта

У багатьох країнах у трансфузіології вживають заходів щодо зменшення споживання алогенної крові шляхом використання власної крові пацієнта; це – так званий менеджмент крові пацієнта (patient blood management – PBM). У 2010 році ВООЗ рекомендувала використовувати PBM у країнах-членах ЄС. Рамкова програма ВООЗ для універсального доступу до безпечних, ефективних високоякісних компонентів крові на 2020-2023 рр. перераховує ефективне впровадження принципів PBM як одну з 6 основних цілей. Одним із найважливіших документів щодо принципів PBM є рекомендації, розроблені у Франкфурті у 2018 році. PBM включає правильну діагностику та лікування анемії, особливо передопераційної анемії, обмеження крововтрати та підвищення толерантності пацієнта до анемії. На практиці це досягається, серед іншого, пропагуванням рестриктивних стратегій переливання крові, униканням зайвої крововтрати, вдосконаленням техніки операцій, а також використанням альтернативних методів лікування, напр., застосуванням стимуляторів еритропоезу, антифібринолітиків та аутотрансфузії. Впровадження програм PBM обмежує непотрібні алогенні трансфузії компонентів крові та знижує ризик, пов'язаний з переливанням.