Тромбоцитарна маса, збіднена лейкоцитами

Тромбоцитарна маса, збіднена лейкоцитами  (ТМЗЛ) не повинна містити більше, ніж 1 × 106 лейкоцитів. Її отримують шляхом видалення більшості лейкоцитів з ТМ, отриманих шляхом ручного або автоматичного аферезу. З 2020 року всі ТМ, випущені для клінічного використання в Польщі, збіднені лейкоцитами. Застосування ТМЗЛ, порівнюючи з ТМ, знижує ризик аллоімунізації HLA, виникнення резистентності до переливання тромбоцитів, а також деяких побічних реакцій, таких як негемолітичні гіпертермічні реакції та передача деяких вірусних інфекцій (наприклад, ЦМВ).

1. Ручний метод

1 дозу такого концентрату становлять тромбоцити, отримані після центрифугування 1 дози свіжої цільної крові. Одна доза ТМ містить 45-95 × 109(в середньому 70 × 109) тромбоцитів у вигляді суспензії в ~50 мл плазми  або збагачувального розчину. Плазма має становити ≥30% об’єму концентрату. Окремі дози ТМ можна об’єднати в один препарат (тромбоцити, об’єднані в пул).

2. Метод автоматичного аферезу

Концентрат отримують з відповідного об’єму крові від одного донора. Вміст тромбоцитів в 1 дозі становить 3–8 × 1011. Стандартна 1 доза ТМ, отриманої методом аферезу (ТМЗЛ-Аф), відповідає 5 дозам ТМ з ЦКК (тобто одній дозі тромбоцитів, об’єднаних в пул). Отримання ТМ від одного донора обмежує вплив на реципієнта чужорідних антигенів і знижує ризик гематогенної передачі вірусних інфекцій. Крім того, ТМЗЛ-Аф, отримана завдяки використанню сучасних клітинних сепараторів, є збіднена лейкоцитами, без необхідності додаткового приготування препарату. Використання ТМЗЛ-Аф особливо показано при лікуванні пацієнтів з антитілами до HLA або анти-HPA (відповідальними за стійкість до перелитих ТМ - див. нижче), оскільки дозволяє переливати ТМ від ​​донорів, відібраних за системою HLA або HPA. Однак у цій ситуації не рекомендується відбирати таких донорів серед споріднених із пацієнтом осіб або серед інших потенційних донорів кровотворних клітин.

Зберігання і термін придатності

Потрібно зберігати при температурі 20-24°С, при постійному помішуванні.

ТМЗЛ отримана в закритій системі  - до 5 днів в «дихаючих» контейнерах, ємністю ≥ 1000 мл (рахуючи з дати отримання вихідного компонента з аферезу або найстарішої дози ТМ). При отриманні негативного результату бактеріологічного дослідження допускається зберігання до 7 днів.

Показання

Основними показами є тромбоцитопенії (розд.VI.J.1.1) і дисфункції тромбоцитів (розд. VI.J.1.3) з симптомами геморагічного діатезу. Впродовж останніх кількох декад опубліковано низку клінічних настанов експертних організацій стосовно профілактичного і терапевтичного застосування ТМ. До найбільш актуальних належать рекомендації AABB i NICE (2015), AAGBI i BCSH (2016) ASCO (2018) та польські рекомендації Міністерства охорони здоров’я та Національного центру крові (2020).

Нижче подано окремі показанняри найбільш поширених ситуаціях і клінічних станах у дорослих пацієнтів.

Профілактичне застосування:

1) з метою профілактики спонтанних кровотеч при кількості тромбоцитів ≤10 000/мкл (особливо у пацієнтів із оборотним ураженням кісткового мозку або які проходять інтенсивну хіміотерапію); у випадку додаткових факторів ризику (м.ін. інфекція, лихоманка, порушення плазмового гемостазу, антикоагулянтна терапія) при кількості тромбоцитів ≤20 000/мкл;

2) перед плановими інвазивними процедурами у хворих на тромбоцитопенію - табл. VI.K.3-1.

Немає показань для профілактичного переливання ТМ перед операцією катаракти. Не рекомендується проводити профілактичну трансфузію ТМ. перед біопсією кісткового мозку, хоча дехто вибирає таку тактику дій, щоб досягти рівня тромбоцитів ≥ 10 000-20 000 / мкл. Трансфузія ТМ перед видаленням центрального венозного катетера не повинна бути рутинною процедурою.

Можна відмовитися від переливання ТМ пацієнтам із хронічною та стабільною тромбоцитопенією (напр., при апластичній анемії або мієлодиспластичному синдромі), які не проходять етіотропного лікування. Профілактичну трансфузію ТМ не слід застосовувати у безсимптомних пацієнтів із хронічним необоротним ураженням кісткового мозку, включаючи тих, хто одержує низькі дози пероральної хіміотерапії або азацитидин.

AABB не рекомендує рутинно переливати ТМ при кардіохірургічних операціях зі штучним кровообігом, за винятком ситуацій, коли спостерігається кровотеча з супутньою тромбоцитопенією або порушенням функції тромбоцитів.

Застосування з лікувальною метою, тобто при кровотечах:

1) тромбоцитопенія <30000/мкл у пацієнтів із клінічно істотною, не тяжкою кровотечею (2-й ступінь згідно ВООЗ, напр. персистуюча носова кровотеча, рясна кровотеча зі шкірних покривів, блювота кров'ю, мелена)

2) тромбоцитопенія <50000/мкл у випадку тяжкої кровотечі (3-й і 4-й ступінь згідно ВООЗ, тобто у разі кожної кровотечі, що вимагає переливання ЕМ, викликає нестабільність гемодинаміки або при тяжкій кровотечі в порожнини тіла, яка спричиняє симптомну дисфункцію органу або необхідність втручання)

3) у разі кровотечі, що вимагає масивного переливання, кількість тромбоцитів не може знижуватися <50 000-75 000/мкл

4) тромбоцитопенія <100000/мкл у крововиливів в органи, кровотеча в які може виявитись особливо небезпечною (ЦНС, очне яблуко), а також при персистуючих кровотечах, що вимагають переливання ЕМ.

При порушеннях функції тромбоцитів:

1) у пацієнтів з вродженою тромбоцитопатією слід розглянути можливість переливання ТМ, якщо фармакологічне лікування протипоказане, неефективне або існує дуже високий ризик кровотечі

2) пацієнтам, які отримують комбіновану антитромбоцитарну терапію, слід здійснювати трансфузію ТМ з профілактичною метою перед проведенням люмбальної пункції

3) пацієнтам, які отримують антитромбоцитарні препарати, слід переливати ТМ у разі тяжкої кровотечі.

Інші показання до переливання ТМ мають відносний характер, і в кожному випадку рішення щодо переливання ТМ слід приймати не лише на підставі числа тромбоцитів, але також спираючись на цілісну оцінку клінічного стану пацієнта.

Протипоказання

При наступних захворюваннях переливання ТМ протипоказано, за винятком ситуацій, коли виникла небезпечна для життя кровотеча:

1) імунна тромбоцитопенія (ІТП) – перелиті тромбоцити також руйнуються; при кровотечах, що загрожують життю, ТМ переливають разом з ВВІГ (розд. VI.J.1.2, Невідкладні стани)

2) тромботична тромбоцитопенічна пурпура та інші тромботичні мікроангіопатії - розд. VI.J.1.8

3) гепарин-індукована імунна тромбоцитопенія (ГІТ типу II) - розд. I.R.4.1

4) посттрансфузійна тромбоцитопенічна пурпура.

 Дозування і техніка трансфузії

1. Рекомендована терапевтична доза становить 1 дозу ТМЗЛ з аферезу або ТМЗЛ, приготовлену зазвичай з 4-6 доз ТМ, отриманих ручним методом. Збільшення дози істотно не впливає на ефективність переливання ТМЗЛ. Така доза повинна спричинити збільшення кількості тромбоцитів на 30 000–50 000/мкл у пацієнта з площею тіла 1,8 м2 (якщо у нього відсутня резистентність до трансфузії ТМ – див. нижче). У деяких клінічних ситуаціях (напр., кровотеча та масивне переливання крові, підготовка пацієнта з ІТП до спленектомії, крововилив у ЦНС або очне яблуко) може знадобитися переливання >1 терапевтичної дози ТМЗЛ.

2. Тромбоцити, які переливають, повинні бути сумісні з кров'ю реципієнта за системою АВО. У разі невідкладного переливання без підтвердженого результату групи крові або за відсутності одногрупної ТМ за системою ABO переливають відновлену ТМ групи O, суспендовану у плазмі AB або в збагачувальному розчині (розд. VI.K.3.3.3) або ТМ групи АВ.

3. RhD-позитивну ТМ можна перелити особі RhD-негативній лише у виняткових ситуаціях. Таких трансфузій слід уникати, особливо у жінок перед менопаузою. При необхідності застосування такої ТМ одночасно потрібно ввести анти-D імуноглобулін, щоб попередити імунізацію антигеном RhD.

4. ТМ потрібно перелити якнайшвидше після її доставки з банку крові Відповідно до Постанови міністра охорони здоров’я, тривалість переливання ТМ не можна складати більше 30 хвилин.