Новоутворення м’яких тканин

В цьому розділі не розглянуто гастроінтестинальні стромальні новоутворення (англ. gastrointestinal stromal tumor – GIST).

визначеннявгору

До м’яких тканин належать: скелетна та гладка мускулатура, жирова тканина, волокниста сполучна тканина, а також судини. Традиційно в групі новоутворень м’яких тканин (НМТ) описуються також пухлини периферичної нервової системи. НМТ класифікуються на основі мікроскопічної картини в залежності від того, які нормальні тканини дорослої людини вони нагадують (напр. ліпоми нагадують нормальну жирову тканину). Існує також група НМТ, мікроскопічна будова яких не нагадує жодної нормальної тканини, але вони мають особливі ознаки, що дозволяє виділяти їх, як окремі нозологічні одиниці (синовіальна саркома [англ. synovial sarcoma]).

епідеміологіявгору

Доброякісні новоутворення м’яких тканин спостерігаються в 100 разів частіше ніж злоякісні. Злоякісні новоутворення м’яких тканин (саркоми м’яких тканин [СМТ]) становлять 1% всіх злоякісних новоутворень у дорослих (10-15% в дітей). В Польщі кількість СМТ оцінюють в ≈1000 нових випадків на рік. В Європі річна захворюваність дорівнює ≈4/100 000.

Новоутворення м’яких тканин спостерігається в будь-якому віці, але частота їх виникнення зростає з віком і є дещо вищою в чоловіків. В дорослих осіб найчастіше діагностується недиференційована плеоморфна саркома (англ. undifferentiated pleomorphic sarcoma) та ліпосаркома, потім синовіальна саркома та лейоміосаркома. СМТ разом охоплюють ≈60 різних гістологічних типів.

Етіологія та потогенезвгору

Більшість НМТ та СМТ розвиваються спорадично, хоча СМТ є схильними до виникнення при генетично зумовлених синдромах (напр. нейрофіброматоз [NF1/NF2], синдром Лі-Фраумені, синдром Гардена, синдром Вернера). При деяких СМТ описані характерні для них генетичні зміни.

клінічна картинавгору

Новоутворення м’яких тканин (як доброякісні, так і злоякісні разом) найчастіше спостерігаються на нижніх кінцівках (40%), верхніх кінцівках (20%), голові та шиї (10%), а також на тулубі з заочеревинним простором (30%).

Характерним симптомом СМТ є безболісна пухлина, розміщена субфасціально.

Саркоми м’яких тканин мають сильну тенденцію до метастазування гематогенним шляхом, найчастіше в легені. Метастази в регіональні лімфатичні вузли виникають рідко (≈5%).

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

У кожного пацієнта з підозрою на СМТ необхідно виконати:

1) РГ кістки, яка межує з пухлиною (зокрема для оцінки інфільтрації кістки та встановлення вихідної точки – із м’яких тканин, що межують з кісткою або з кістки)

2) МРТ (передусім у випадку локалізації пухлини в ділянці кінцівки або черевної стінки) та КТ черевної порожнини та тазу (у випадку внутрішньочеревної локалізації, включаючи заочеревинну)

3) РГ грудної клітки (з метою виключення наявності віддалених метастазів); у випадку клінічної підозри на метастази в легенях або діагностики агресивної і/або запущеної СМТ замість РГ необхідно розглянути доцільність виконання КТ грудної клітки.

Після виконання візуалізаційних досліджень необхідно зробити діагностичну біопсію (товстоголкова біопсія або взяття біоптату); лише у випадку поверхневої пухлини діаметром <5 см можна розглянути доцільність повної резекції зміни без попередньої біопсії. У центрах, які не мають досвіду діагностики та лікування СМТ, не потрібно пробувати верифікувати діагноз, а скерувати пацієнта в регіональний багатопрофільний онкологічний центр. 

Оцінка запущеності

Основні прогностичні фактори для СМТ:

1) ступінь гістологічного диференціювання (найважливіший фактор)

2) діаметр первинної пухлини

3) наявність регіональних та віддалених метастазів

3) ширина хірургічного краю, отримана під час первинної операції.

Ступінь гістологічної диференціації (англ. grade; від G1 [високодиференційоване новоутворення] до G3 [низькодиференційоване/недиференційоване новоутворення]) базується на мікроскопічних ознаках: відмінності клітин по відношенню до нормальних клітин, кількості клітин, що діляться (кількість мітозів), клітинності мікроскопічного зображення, плеоморфізмі клітин та наявності/поширеності некрозу.  

Класифікація клінічної запущеності найбільш поширених СМТ, що розвиваються на кінцівках та тулубі – табл. VII.M.1-1 та табл. VII.M.1-2. В актуальній редакції TNM виділено окремі класифікації запущеності для сарком органів черевної порожнини та грудної клітки, пухлин типу GIST (гастроінтестинальні стромальні новоутворення), сарком заочеревинного простору або СМТ голови та шиї. 

лікуваннявгору

Спосіб лікування залежить від запущеності та ступеня гістологічної диференціації. Діє абсолютне правило планування багатопрофільного лікування у спеціалізованих центрах.

Спрощеними словами, можна сказати, що у випадку СМТ І, ІІ, ІІІ стадії запущеності необхідно провести резекцію пухлини в межах здорових тканин, а також розглянути доцільність ад’ювантної перед- та післяопераційної променевої терапії. Правильне та повне (тобто із широкими межами здорових тканин) хірургічне лікування є основною умовою для тривалого вилікування. У запущених випадках (діаметр пухлини >10-ти см та G2 або G3 пухлина) необхідно розглянути доцільність передопераційного неоад’ювантного лікування (променева та хіміотерапія). Ампутація кінцівок з приводу СМТ виконується у <5% пацієнтів, оскільки зберігаючі операції в комбінації з променевою терапією забезпечують добру ефективність. У випадку сарком заочеревинного простору необхідно повністю видалити пухлину (можливо із сусідніми органами).

У випадку СМТ IV ступеня запущеності необхідно оцінити можливість резекції метастазів і/або розглянути доцільність застосування хіміотерапії або включення пацієнта у клінічне дослідження для оцінки нового методу лікування. У випадку метастазів у регіональних лімфатичних вузлах без системного метастазування, необхідно видалити відповідну групу лімфатичних вузлів.

Тактика у випадку місцевого рецидиву аналогічна лікуванню у випадку первинного вогнища, за винятком ширших показань до перед- та післяопераційної променевої терапії. У випадку системного рецидиву застосовується системне лікування (включаючи молекулярно-таргетну терапію для даного типу СМТ) та можливо хірургічне лікування.

моніторингвгору

Ризик рецидиву СМТ є найбільшим протягом перших 2-3-х років після лікування. Рецидив, зазвичай, виникає в місці первинної пухлини, або в легенях, тому основні дії під час обсервації –  це клінічна оцінка місця резекції пухлини (з періодичним виконанням візуалізаційних досліджень – УЗД, КТ або МРТ в залежності від локалізації), а також оцінка легень (РГ або КТ грудної клітки).

Згідно з рекомендаціями ESMO пацієнти, які перенесли резекцію саркоми середнього або високого ступеня злоякісності, повинні приходити на контроль кожні 3-4 міс. протягом перших 2-3-х років, потім 2 ×/рік (до 5-ти років після операції), а пізніше 1 раз на рік. Пацієнтів з саркомою низького ступеня злоякісності можна спостерігати на предмет місцевого рецидиву кожні 4-6 міс. і виконувати РГ або КТ грудної клітки в дещо більших інтервалах часу протягом перших 3-5-ти років, а потім кожного року.

прогнозвгору

Прогноз у випадку СМТ несприятливий, але поступово покращується – на даний момент вважається, що 5 років після встановлення діагнозу СМТ переживають 55-80% пацієнтів, в яких пухлина локалізувалася на кінцівці.

Вибрані новоутворення м’яких тканинвгору

1. Ліпоми

Ліпоми – найпоширеніші НМТ в дорослих осіб. Виділяють кілька гістологічних різновидів (звичайна форма, фіброліпома, ангіоліпома, веретеноклітинна ліпома, мієлоліпома плеоморфна ліпома). Зазвичай мають форму добре відмежованих, безболісних (за винятком ангіоліпоми) пухлин, розташованих в підшкірно-жировій клітковині. Рідко локалізуються внутрішньом’язово. Лікування передбачає резекцію.

2. Лейоміоми

Ці пухлини найчастіше розвиваються в матці (у такому випадку їх не вважають НМТ, а новоутвореннями органів). Можуть також походити з м’язів, що піднімають волосину – в такому випадку розвиваються на шкірі (напр. в ділянці ареол сосків, мошонки та статевих губ). Часто численні і можуть бути болючими. Лікування міом матки передбачає операцію та системне лікування. Лейоміоми шкіри видаляють, якщо вони викликають скарги, а уражену кількома такими пухлинами ділянку шкіри можна видалити повністю.

3. Доброякісна фіброзна гістіоцитома (англ. benign fibrous histocytoma)

Це, зазвичай, невеликі, досить тверді, безболісні і повільно ростучі пухлини, що розвиваються у шкірі (дерматофіброма) та підшкірно-жировій клітковині (ювенільна ксантогранульома, епітеліоїдна гістіоцитома, ретикулогістіоцитома). Лікування передбачає повну резекцію.

4. Фіброматози

В залежності від їх локалізації, цю групу НМТ поділяють на: поверхневі (долонний, підошовний та фіброматоз статевого члена) та глибокі (фіброзна пухлина) фіброматози. Поверхневі фіброматози частіше розвиваються у чоловіків, а глибокі фіброматози – в жінок.

Долонний фіброматоз (контрактура Дюпюїтрена) протікає повільно у вигляді нерівного, пухлиноподібного потовщення долонної фасції (одностороннього або двостороннього). З роками розвивається контрактура, особливо 4-го та 5-го пальців руки.

Підошовний фіброматоз протікає схоже до долонного фіброматозу, але рідко буває двостороннім і у виняткових випадках призводить до контрактури.

Фіброматоз статевого члена (хвороба Пейроні) має форму чутливої пухлини в дорзальній та бічній частині статевого члена; у міру прогресування захворювання це може призвести до аномального викривлення статевого члена та прогресуючого стиснення уретри.

Глибокий фіброматоз (десмоїд) вважається термінальною формою, між доброякісними фіброзними пухлинами та фібросаркомами. Пухлина розростається, інфільтруючи сусідні тканини та часто рецидивує після резекції, складається з високодиференційованих фібробластів і не утворює віддалених метастазів. Десмоїди поділяються на позачеревні (спостерігаються з однаковою частотою в обох статей), передньої черевної стінки (майже виключно в молодих жінок) та внутрішньочеревні (розвиваються у брижі або в тазу; часто співіснують з іншими змінами, типовими для синдрому Гарднера). Лікування десмоїду передбачає повну резекцію (неповна операція часто асоціюється з рецидивом; виявлено певну користь нестероїдних протизапальних лікарських засобів, тамоксифену, низьких дох променевої та хіміотерапії). На даний момент спочатку застосовується активне спостереження замість хірургічного лікування, оскільки у частини пацієнтів відбувається спонтанна ремісія або стабілізація захворювання.

Вибрані Саркоми м’яких тканинвгору

1. Ліпосаркома (англ. liposarcoma)

Ліпосаркоми належать до найпоширеніших СМТ в дорослих осіб (зазвичай, у віці від 40-ка до 60-ти років) в ділянці кінцівок (міжм’язово) або в заочеревинному просторі. Зазвичай, ці пухлини діагностуються пізно і в момент встановлення діагнозу мають вже значні розміри. Виділяють гістологічні форми: високодиференційована (англ. well differentiated), слизова (англ. myxoid cell), плеоморфна (англ. pleomorphic)  та дедиференційована (англ. dedifferentiated). Перша форма перебігає відносно неагресивно, а дві останні – більш агресивно. Лікування передбачає повну резекцію, часто в комбінації з променевою терапією. Ці пухлини мають дуже велику схильність до місцевих рецидивів; під час чергових рецидивів часто підлягають поступовій дедиференціації і збільшують свою агресивність.

2. Фібросаркома (англ. fibrosarcoma)

Фібросаркоми – раніше поширені – на даний момент у зв’язку з розвитком мікроскопічної діагностики діагностуються рідко. Оскільки було визначено нові типи СМТ, що походять зі сполучної тканини (напр. недиференційована плеоморфна саркома, злоякісна пухлина з оболонки периферичного нерва, десмоїд). Справжні фібросаркоми спостерігаються, зазвичай, у заочеревинному просторі, а також в ділянці стегна та периферичних частин кінцівок або розвиваються на основі вибухаючої дерматофібросаркоми (див. нижче).

3. Рабдоміосаркома (англ. rhabdomyo­sarcoma)

Рабдоміосаркоми – рідкісні новоутворення, що походять з рабдоміобластів. Можуть локалізуватися в будь-якій ділянці тіла. Виникають, зазвичай, у дітей до 5-ти річного віку (найпоширеніша СМТ в дітей, домінує ембріональна форма) та в молодих дорослих віком 15-20-ти років (домінує альвеолярна форма). 5-річна виживаність дорівнює ≈70% за умови раннього початку правильного лікування.

4. Лейоміосаркома (англ. leiomyosarcoma)

Лейоміосаркоми становлять до 20% всіх СМТ. Найчастіше спостерігаються у жінок. Локалізуються у шкірі та підшкірно-жировій клітковині, а також в матці, заочеревинному просторі і глибоко в кінцівках. Лікування передбачає резекцію – у випадку локалізації у шкірі та підшкірно-жировій клітковині прогноз, зазвичай, відносно сприятливий, тоді як у випадку розміщення в заочеревинному просторі, проблемою є обсяг резекції та більша агресивність цього новоутворення (з приводу значного розміру в момент встановлення діагнозу та ураження сусідніх органів, зокрема великих судин),

5. Синовіальна саркома (англ. synovial sarcoma)

Спочатку вважалося, що цей тип СМТ походить з синовіальних клітин; на даний момент відомо, що неповні 10% всіх синовіальних сарком розвиваються внутрішньосуглобово. Близько ⅔ випадків спостерігаються в м’яких тканинах, що межують з колінним суглобом; описані також інші локалізації, віддалені від великих суглобів (напр. в ділянці голови та шиї). Лікування передбачає розширену операцію (зі спробою зберегти кінцівку) з променевою та хіміотерапією. 5-річна виживаність дорівнює 50-75%.

6. Недиференційована плеоморфна саркома (англ. undifferentiated pleomorphic sarcoma)

Згідно зі старою назвою (злоякісна фіброзна гістіоцитома) припускали, що вона походить з фібробластів або гістіоцитів – на даний момент відомо, що це не так. Це новоутворення може виникати у будь-якій частині тіла, але найчастіше розвивається в м’яких тканинах стегна. Це найчастіше діагностований тип СМТ у пацієнтів >40-ка років. Лікування передбачає резекцію, а також мож. променеву та хіміотерапію.

7. Злоякісна пухлина оболонок периферичних нервів (англ. malignant peripheral nerve sheath tumor – MPNST)

Найймовірніше походить з клітин периневрія. У ≈50% випадків спостерігається в пацієнтів з нейрофіброматозом (хвороба Фон Реклінгаузена), розвиваючись на основі вже існуючих нейрофібром. Ризик розвитку MPNST протягом життя у пацієнтів з нейрофіброматозом оцінюється в 10%. MPNST найчастіше виникає у віці від 20-ти до 50-ти років. Лікування передбачає резекцію, а також мож. променеву терапію; рідше застосовують хіміотерапію. Відсоток 5-річної виживаності дорівнює ≈50%.

8. Вибухаюча дерматофібросаркома (англ. dermatofibrosarcoma protuberans – DFSP)

Розвивається з фібробластів шкіри, часто на основі рецидивуючої вибухаючої дерматофіброми (англ. dermatofibroma protuberans recidivans). Зазвичай, спочатку є високодиференційованою, але є дуже схильною до місцевих рецидивів і підлягає поступовій дедиференціації. Спочатку рідко проявляє схильність до метастазування, але під час чергових рецидивів часто підлягає дедиференціації, швидше росте та частіше утворює віддалені метастази. Має вигляд гладкого вузлика на шкірі або безпосередньо під шкірою; найчастіше розвивається на тулубі (40%) або в ділянці голови та шиї (40%).  Росте повільно, утворюючи дрібні (макроскопічно невидимі) сателітарні вузлики або пальцеподібні виступи під поверхнею шкіри. Завдяки цій ознаці, ефективне лікування вимагає резекцію з широким краєм (2-3 см) здорових тканин, щоб запобігти місцевому рецидиву. Застосування післяопераційної променевої терапії збільшує ймовірність тривалого вилікування, коли отримання широких країв є неможливим з приводу локалізації пухлини. При лікуванні DFSP з транслокацією t(7:22) ефективним є іматиніб – показання до застосування цього лікарського засобу включають: первинну неоперабельну DFSP та рецидивуючу і/або дисеміновану DFSP у пацієнтів, які не кваліфікуються до хірургічного лікування.

9. Саркома Капоші

Це рідкісне новоутворення може мати 4 форми:

1) хронічна форма (т. зв. європейська форма), під час якої на шкірі та в підшкірно-жировій клітковині (в основному на кінцівках; у ≈10% захворювання розвивається також у внутрішніх органах або слизовій оболонці) повільно збільшуються червоні або пурпурові плями та вузлики. Ця форма може перебігати з періодами ремісії. Лікування передбачає резекцію шкірних змін та мож. променеву та хіміотерапію.

2) форма з лімфаденопатією (т. зв. африканська форма) – зміни на шкірі зустрічаються рідко, натомість спостерігається збільшення всіх лімфатичних вузлів. Захворювання зустрічається в дітей та має агресивний перебіг. Лікування передбачає променеву та хіміотерапію.

3) форма, пов’язана з імуносупресією (т. зв. форма при трансплантації органів) – уражає лімфатичні вузли і внутрішні органи та має агресивний перебіг. Лікування передбачає обмеження імуносупресії та застосування променевої та хіміотерапії.

4) форма, пов’язана з ВІЛ-інфекцією – розд. XI.I.