Саркоми кісток

визначеннявгору

Саркоми кісток у дорослих становлять гетерогенну групу дуже рідкісних новоутворень мезенхімального походження. Основна класифікація включає:

1) веретеноклітинні саркоми – включаючи найпоширенішу остеосаркому (англ. osteosarcoma), більшість хондросарком (англ. chondrosarcoma)  та ін.

2) дрібноклітинні саркоми – в основному саркома Юїнга.

епідеміологіявгору

На саркоми кісток припадає <0,5% нових випадків злоякісних новоутворень; у дорослих вони зустрічаються в ≈100 разів рідше ніж вторинні (метастатичні) новоутворення кісток. В Польщі щорічно діагностується 60-100 випадків остеосаркоми (2-3/1 млн), дещо частіше у чоловіків (1,4:1), в основному в молодих осіб, із піком захворюваності 12-24 роки (≈80% випадків). На другому місці з огляду на частоту виникнення у дорослих є хондросаркома, а в дітей та молоді – саркома Юїнга.

етіологія та потогенезвгору

У більшості випадків етіологія та детальний гістогенез невідомі. Невелика частина веретеноклітинних сарком розвивається на основі сприяючих станів, таких як хвороба Педжета (остеосаркома), множинний енхондроматоз (хондросаркома), синдром Лі-Фраумені, або після попереднього променевого опромінення.

клінічна картинавгору

Основним симптомом більшості сарком кісток є біль, який, як правило, вираженіший вночі і поступово посилюється з часом (за винятком більшості хондросарком). На більш пізніх стадіях захворювання може виникнути пухлина або набряк ділянки суглоба чи кістки, що деформує обрис кінцівки. При ≈40% дрібноклітинних сарком виникає т. зв. запальна маска (місцеві та загальні симптоми запального процесу), що ускладнює встановлення правильного діагнозу. У частини пацієнтів в момент встановлення діагнозу виявляють інфільтрацію м’яких тканин. Саркоми кісток часто супроводжуються порушеннями функції кінцівки (обмеження рухливості найближче розташованого суглобу та його рефлекторне щадіння пацієнтом). При запущених саркомах місцево можуть виникати патологічні переломи кісток.

Остеосаркома найчастіше локалізується в метафізах довгих кісток, у >50% випадків в ділянці колінного суглоба (у дистальній частині стегнової кістки [рис. VII.M.2-1] або проксимальній частині великогомілкової кістки). Саркоми Юїнга найчастіше розвиваються в діафізах довгих кісток та у плоских кістках (рис. VII.M.2-2), у хребті та тазових кістках, а хондросаркоми – часто в кістках тазу, плечового поясу і в проксимальній частині стегнової кістки (рис. VII.M.2-3).

дагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження

1) основним дослідженням є РГ цілої кістки у двох проекціях, разом із сусідніми суглобами. Новоутворення найчастіше руйнує здорову кістку, утворюючи остеолітичні дефекти або проростаючи інфільтративним способом. Крім цих змін можна спостерігати симптоми утворення кальцифікованої тканини (кісткової або хрящової) та періостальні злоякісні реакції (трикутник Кодмена, «спікули»). Дуже типові періостальні реакції, які можуть перебігати паралельно кістці, нагадують лушпиння цибулі.  Нерідко спостерігаються патологічні переломи кісток.

2) МРТ і КТ дозволяють оцінити поширеність змін в м’яких тканинах, ураження компактної та губчастої речовини кістки, кісткового мозку та суглобів, а також відношення непластичного ураження до оточуючих структур

3) остеосцинтиграфія або ПЕТ-КТ (остатнє дослідження виконується, в основному, у пацієнтів із саркомою Юїнга) дозволяють виключити патологію в інших частинах опорно-рухової системи

4) з метою виключення метастазів необхідно виконати принаймні РГ грудної клітки (у 20% пацієнтів виявляють метастази в легенях у момент встановлення діагнозу) або КТ.

2. Гістологічне дослідження

Перш за все проводиться відкрита (операційна) біопсія, а в деяких центрах – трепанобіопсія або товстоголкова біопсія. Під час вибору місця біопсії необхідно враховувати результати візуалізаційних обстежень та дотримуватися правила найкоротшого шляху між шкірою та пухлиною. Місце забору матеріалу необхідно видалити під час заключної операції.

3. Інші

1) необхідно також розглянути доцільність мікробіологічного дослідження матеріалу з метою виключення остеомієліту

2) при диференційній діагностиці дрібноклітинних новоутворень необхідними є імуногістохімічні і/або цитогенетичні дослідження, напр. FISH, з метою виявлення характерних транслокацій, напр. t(11;22)(q24;q12) або t(21;22) при саркомі Юїнга.

Оцінка запущеності

До найважливіших прогностичних факторів належать:

1) ступінь гістологічної злоякісності (G1–G3)

2) проростання непластичної інфільтрації саркоми крізь корковий шар кістки

3) величина первинної пухлини

4) метастази у віддалені органи (в основному легені) і можливо в регіональні лімфатичні вузли

Ці фактори є основою класифікації клінічної запущеності сарком кісток периферичного скелета, грудної клітки та черепа (табл. VII.M.2-1 і табл. VII.M.2-2). У 8-му перегляді TNM 2017 р. виділено окремі класифікації для сарком хребта і тазу. Вагомим прогностичним фактором при остеосаркомі є відповідь новоутворення на неоад’ювантну хіміотерапію.

лікуваннявгору

Всіх пацієнтів з первинними злоякісними новоутвореннями кісток необхідно лікувати у спеціалізованих багатопрофільних центрах, оскільки >70% сарком кісток вимагає комбінованого лікування, включаючи передопераційне (неоад’ювантне) за допомогою полівалентної хіміотерапії (табл. VII.M.2-3), а також складні реконструктивні операції. Основне значення має радикальне хірургічне лікування; дедалі частіше застосовуються зберігаючі кінцівку операції, які, однак, повинні забезпечити радикальне місцеве висічення новоутворення. Методи, які застосовуються під час зберігаючого лікування, це найчастіше модулярні, онкологічні внутрішні ендопротези, подовжуючі ендопротези, ауто- або алотрансплантати кісток, артродези великих суглобів, а у деяких локалізаціях лише радикальні резекції кісток (плече, таз). У випадку патологічного перелому кістки перед лікуванням протипоказані виконання внутрішніх анастомозів, оскільки це призводить до місцевого метастазування клітин саркоми і дискваліфікує пацієнта до зберігаючої кінцівку  операції.

Оскільки більшість рецидивів виникають протягом 2-3-х років після лікування, протягом цього періоду рекомендуються контрольні візити кожні 3 міс. Під час візиту необхідно виконати рентгенологічне дослідження ділянки оперованої кістки та грудної клітки. В наступні роки візити можуть бути рідшими – кожні 6-12 міс.

Лікування рецидивів остеосаркоми та саркоми Юїнга передбачає комбінацію хіміотерапії та хірургічного лікування рецидивів. При неоперабельних або метастатичних гігантоклітинних пухлинах кісток (рис. VII.M.2-4) застосовується деносумаб (анти-RANKL антитіло).

прогнозвгору

Впровадження ефективного, агресивного комбінованого лікування (перед- та післяопераційна хіміотерапія) у молодих дорослих із саркомами кісток збільшило відсоток 5-річних вилікувань до ≈70%. Збільшився також відсоток пацієнтів, у яких можна зберегти кінцівку. Проте у 7-10% вилікуваних пацієнтів виникають вторинні новоутворення, які є ускладненням комбінованого лікування.