Рентгенографія

опис дослідженнявгору

При ревматологічній діагностиці завжди  застосовується оглядова РГ симетричних суглобів, навіть якщо симптоми стосуються одного суглобу. Є дуже корисним, особливо для оцінки ширини суглобової щілини (на даний час немає розроблених стандартів, тому оцінка завжди є суб’єктивною), місцевої демінералізації кісток, а також розташування змін.

Показаннявгору

Основним показом є наявність суб’єктивних або об'єктивних симптомів зі сторони суглобів та навколосуглобових тканин, а також підозра захворювання, що супроводжується кістково-суглобовими змінами. РГ виконується із метою:

1) встановлення діагнозу (інколи попереднього)

2) оцінка ступеня прогресування хвороби.

результативгору

Характеристика змін

Набряк навколосуглобових м’яких тканин – спричинений синовіїтом та запальним процесом в оточуючих м’яких тканинах (мал. VII.C.2-1A); особливо помітний при запальних захворюваннях в ділянці суглобів рук та ніг – РА, ПсА і подагрі.

Остеопороз епіфізарних відділів кісток (мал. VII.C.2-1A) – виникає внаслідок місцевої гіперемії кістки, що спричинена запальним процесом, а також посилення кісткової резорбції остеокластами під впливом прозапальних цитокінів. Є характерним для РА та інших запальних змін, особливо туберкульозу, при ПсА може бути менш вираженим, натомість при інших серонегативних спондилоартропатіях, остеоартрозі та подагрі щільність кісток зазвичай залишається нормальною (мал. VII.C.2-1B).

Звуження суглобової щілини – спричинене руйнуванням суглобового хряща; ширина щілини є обернено пропорційною до ступеня пошкодження хряща. При РА та інших звуження суглобової щілини є рівномірним та симетричним; натомість при остеоартрозі суглобові щілини можуть бути симетричними або нерівномірними (особливо добре візуалізуються в опорних суглобах – колінному та кульшовому). При РА в стегно-гомілковому (femoro-tibialis) суглобі звуженою найчастіше є латеральна частина, а при первинному остеоартрозі – медіальна частина (мал. VII.C.2-2).

Субхондральні кисти (геоди) – запальні геоди (напр. при РА) утворюються внаслідок розростання запальної грануляційної тканини (у вигляді шару - паннусу, pannus) в трабекулярній кістці, розташованій під суглобовим хрящем; рентгенограмах відсутні гострі контури. При остеоартрозі формуються внаслідок проникнення синовіальної рідини в субхондральну кістку через тріщини та дефекти суглобового хряща та можуть мати склеротичну капсулу (дегенеративні геоди – мал. VII.C.2-3).

Субхондральний остеосклероз (потовщення субхондральної кістки) – виникає внаслідок переломів кісткових трабекул розташованих під суглобовим хрящем (мал. VII.C.2-4). Є типовим рентгенологічним симптомом остеоартрозу.

Остеофіти (кісткові вирости) – є наслідком адаптації кістки до змінених біохімічних умов спричинених дегенерацією суглобового хряща (периферичні та міжхребцеві суглоби) міжхребцевих дисків (тіла хребців). Відносяться до основних радіологічних симптомів остеоартрозу. В периферичних суглобах остеофіти утворюються на краях суглобових поверхонь (мал. VII.C.2-5A), а в хребті на краях тіл хребців (мал. VII.C.2-5B, мал. VII.C.2-6). Великі псевдоостеофіти (гіпертрофія кісток в місцях кріплення сухожиль та зв’язок, що нагадує „дзьоб папуги”, починається дещо понад краєм, і це відрізняє їх від справжніх остеофітів при остеоартозі хребта), затискання сусідніх хребців зустрічається при генералізованому ідіопатичному скелетному гіперостозі, тобто хворобі Форестьє (мал. VII.C.2-5C, мал. VII.C.2-6).

Ерозії (узури) найчастіше є наслідком пошкодження  суглобового хряща та кістки гранулематозним запаленням (паннусом), тому їх виявлення свідчить про запальний процес – РА, ПсА, туберкульоз. Узури спочатку утворюються в ділянці суглобової капсули на поверхні кістки, що не покрита суглобовим хрящем (мал. VII.C.2-7), паннус який розростається в першу чергу руйнує ділянки „незахищені” хрящем утворюючи таким чином – т. зв. крайові узури (мал. VII.C.2-8). В подальшому узури збільшуються в розмірі та руйнують формуючу епіфіз кістку. При подагрі узури виникають внаслідок руйнування кісткових трабекул відкладеннями урату натрію. Якщо навколишня кісткова тканина уражена остеопорозом, то краї ерозії є „розмитими” (як при РА), якщо остеопороз відсутній – „гострими” (відмежовані як при подагрі). Окрім суглобів узури також можуть утворюватись в тілі п’яткової кістки (при РА, ПсА і реактивному артриті) і зубі осьового хребця (РА). При остеоартрозі узури не зустрічаються за винятком ерозивної форми остеоартрозу кистей (osteoarthrosis manus erosiva), при якій внаслідок вторинного запального процесу утворюються центральні узури, в центральній частині суглобової поверхні.

Остеоліз – найчастіше вражає пальці стоп та рук; зустрічається при ПсА, РА і склеродермії. При системній склеродермії та цукровому діабеті, так само як при ПсА, стосується дистальних фаланг. При РА і ПсА остеолізу також може зазнавати плечовий кінець ключиці, дистальний кінець ліктьової кістки (мал. VII.C.2-9), променевої кістки і остисті відростки шийних хребців („загострені” відростки).

Кісткова проліферація – є типовим симптомом для ПсА та інших серонегативних спондилоартропатій. Зустрічається в кількох варіантах:

1) в дистальних міжфалангових суглобах при ПсА, де супроводжуючи кісткову деструкцію, візуалізується у вигляді характерної картини одночасного остеолізу із остеогенезом (мал. VII.C.2-10A); узури при РА ніколи не супроводжуються кістковою проліферацією

2) нашарування окістя (мал. VII.C.2-10B) вздовж діафізів п’ясткових і плеснових кісток, діафізів фаланг пальців (симптом специфічний для ПсА, також зустрічається при ювенільному ідіопатичному артриті). Нашарування окістя також зустрічаються при неспецифічних бактеріальних запальних змінах та первинних злоякісних пухлинах кісток.

3) осифікуючі запальні реакції (ентезопатія, enthesopathy, enthesitis) є одним із найбільш характерних симптомів серонегативних спондилоартропатій. Виникають в місцях прикріплення до кісток зв'язок та сухожиль. Інфільтрація запальними клітинами з'являється в кістковій частині кріплення, периваскулярній тканині, зв’язках, сухожиллях та рихлій сполучній тканині, що оточує місце кріплення. Запальні та деструктивні зміни створюють умови для вивільнення з під кістково-суглобової поверхні з'єднання сухожильних волокон з оточуючими їх хрящовими та кістковими волокнами – таким чином в місці прикріплення формується осифікуюча тканина, що візуалізується у вигляді хмароподібних чи смугастих тіней. Ці зміни найчастіше розташовуються по краях сідничної кістки, клубової кістки, вертлюгах клубових кісток та горбку п’яткової кістки – на нижній поверхні в місці прикріплення підошовного апоневрозу та на тильній поверхні в місці прикріплення Ахіллового сухожилля (мал. VII.C.2-10C).

Кістковий анкілоз (анкілоз, ankylosis) суглобів – атрофія суглобової щілини із одночасним обмеженням рухів у суглобі – виникає в крижово-клубових суглобах (при анкілозуючому спондиліті [АС]), в міжхребцевих суглобах (при АС та інших серонегативних спондилоартропатіях), а також в суглобах пальців і зап’ястя (м. ін. при РА [мал. VII.C.2-11], ПсА, хворобі Стілла в дорослих).

Деформації суглобів, такі як:

1) ульнарна девіація пальців в метакарпальних суглобах та бокова девіація в плюсне-фалангових суглобах – типові для РА і СЧВ

2) підвивихи – напр. в суглобах рук (найчастіше при РА та ПсА), в серединному атланто-осьовому суглобі (небезпечне ускладнення РА – мал. VII.C.2-12)

3) суглобова контрактура – є наслідком запальних або дегенеративних змін (вторинні зміни капсули та зв’язкового апарату та місць кріплення м'язів)

4) вальгусна та варусна деформація колінному суглобі (стегново-великогомілковому) – пізнє ускладнення виникаюче внаслідок руйнування суглобового хряща. Латеральної його частини (вальгусна деформація) та медіальної частини (варусна деформація).

Кальцифікація м'яких тканин (шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, сполучної тканини) – виникає при дерматоміозиті, системній склеродермії (мал. VII.C.2-13) та СЧВ. При хондрокальцинозі  кальцифікати зустрічаються в гіаліновому (склоподібному) та волокнистому (сполучнотканинному) хрящах, напр. в менісках. При серонегативних спондилоартропатіях, особливо при АС, утворюються  синдесмофіти, дугоподібні кальцифікати які з'єднують тіла сусідніх хребців, розташовуються вище нижнього краю та нижче верхнього краю тіл сусідніх хребців (мал. VII.C.2-14 і мал. VII.C.2-15). Кальцифікується також зовнішня частина фіброзного кільця міжхребцевого диска, короткі волокна які розташовані між передньою поздовжньою зв’язкою та паравертебральною сполучною тканиною і довколишньою сполучною тканиною. Синдесмофіти мають вертикальне розташування та являють собою кальцифіковані м'які тканини, на відміну від остеофітів, які характеризуються горизонтальним розташуванням та будовою по типу кісткової тканини. Кальцифікати також можна візуалізувати в синовіальних бурсах, сухожиллях та зв'язках (напр. після травм, повторних мікротравм та перевантажень які призводять до вторинного запального процесу).

Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків – призводять до зниження їх висоти та вторинних дегенеративно-продуктивних змін (остеофітів) по краях тіл хребців (мал. VII.C.2-5B). Інколи візуалізується «вакуум феномен» (vacuum disc sign), тобто овального простору всередині диска який заповнений газом, що накопичується внаслідок переродження міжхребцевого диска.

Інтерпретація

На основі характерних рентгенологічних змін уражених суглобів та навколосуглобових тканин, числа уражених суглобів, розташування змін (в периферичних суглобах, хребті, м'яких тканинах) симетричності або асиметричності змін - можливим є встановлення діагнозу, інколи первинного (мал. VII.C.2-16 і мал. VII.C.2-17).

1. Число уражених суглобів

1) ураження 1 суглобу (monoarthritis) свідчить про місцевий патологічний процес, найчастіше це первинне чи вторинне (напр. після травми) дегенеративне захворювання, захворювання спричинене відкладанням кристалів (подагра); рідше асептичний некроз, бактеріальний (включно із туберкульозом) артрит

2) ураження 2–4 периферичних суглобів (oligoarthritis) найчастіше зустрічається при серонегативних спондилоартропатіях і подагрі

3) ураження великої кількості суглобів, а саме ≥5 (polyarthritis), є найбільш типовим для РА, ПсА, СЧВ та подагри (полісуглобова форма); рідше зустрічається при поліміозиті та дерматоміозиті, системній склеродермії, хондрокальцинозі, остеоартрозі та саркоїдозі

2. Розташування змін

1) зміни, розташовані переважно в малих суглобах стоп та рук зустрічаються на ранніх стадіях РА, ПсА та подагри

2) зміни хребта та великих суглобів є типовими для АС та реактивного артриту

3) зміни суглобів рук, стоп та великих суглобів зазвичай зустрічаються на пізніх стадіях РА, ПсА, поліостеоартрозі

4) при РА найчастіше не уражуються дистальні міжфалангові суглоби (при ПсА можуть вражатися); при первинному остеоартрозі рук можуть вражатися дистальні та проксимальні міжфалангові суглоби, але не метакарпальні. Метакарпальні суглоби вражаються при РА та ПсА. При подагрі зміни зазвичай локалізуються в плюснево-фалангових та міжфалангових суглобах.

5) при РА майже завжди вражається тільки шийний відділ хребта – запальні зміни зустрічаються в атланто-потиличних суглобах, атланто-осьовому суглобі, поперечній зв’язці атланта, остистих відростках та тілах хребців. При АС окрім крижово-клубових суглобів зміни також найчастіше локалізуються в нижніх грудних та верхніх поперекових хребцях (т. зв грудинно-поперековий перехід), а на пізніших стадіях повністю вражається грудний, поперековий, а потім шийний відділ хребта. При остеоартрозі зміни найчастіше локалізуються в поперековому та шийному відділах, рідше в грудному (за винятком хвороби Форестьє, при якій також вражається грудний відділ).

6) у випадку нетипового розташування дегенеративних змін (напр. в ліктьових суглобах, метакарпальних суглобах, суглобах кисті, плечових суглобах, гомілковоступневих суглобах) потрібно шукати інші причини, напр. травма, хондрокальциноз, ювенільний гемохроматоз, охроноз

3. Симетричність суглобових змін

1) симетричні зміни (найчастіше при РА) – стосуються малих суглобів (рук і стоп) та великих суглобів (кульшових, колінних, гомілковоступневих, плечових, ліктьових)

2) асиметричні зміни – при ПсА і подагрі

3) одно- або полісуглобові зміни – при остеоартрозі

4) ураження крижово-клубових суглобів – двостороннє при АС та артритах при неспецифічних запальних захворюваннях кишківника, а при ПсА і реактивних артритах може бути одностороннім